LIỆT HAI CHI DƯỚI.
Liệt hai chi dưới là mất hoặc giảm vận động hai chi, do tổn thương bó tháp hai bên đối xứng nhau gây nên, do có tổn thương ở tuỷ hoặc cả hai bên bán cầu não. Lâm sàng biểu hiện dưới hai thể, liệt cứng và liệt mềm.
-
PHÁT HIỆN CHỨNG LIỆT HAI CHI DƯỚI.
1. Liệt thể mềm.
1.1. Vận động tự chủ. Người bệnh có thể bị liệt ít hay nhiều.
1.1.1. Nếu liệt ít (hơi liệt) thì:
- Các vận động tự chủ không còn nhưng không khoẻ.
- Người bệnh đi đứng được, nhưng yếu phải chống gậy hoặc nhờ người giúp đỡ.
- Cơ lực kém: bảo người bệnh đạp ta lấy tay chống lại, thấy sức đạp ra rất yếu.
- Trương lực cơ giảm: phát hiện bằng sờ nắn thấy nhẽo, co duỗi chi dễ dàng.
1.1.2. Nếu liệt nhiều (liệt toàn bộ) thì:
- Các vận động tự chủ không làm được nữa, người bệnh phải nằm liệt tại giường, không đi lại được.
- Cơ lực: mất hẳn.
- Trương lực cơ, rất giảm.
1.2. Phản xạ
- Phản xạ gân ( đầu gối, gót chân), mất hẳn hay rất kém.
- Phản xạ da bụng: mất hoặc còn.
- Dấu hiệu Babinski: có hoặc không.
1.3. Cảm giác: bị rối loạn.
- Có những triệu chứng chũ quan như: người bệnh thấy đau, có cảm giác kiến bò tê tê bì bì hoặc mất hẳn cảm giác ở hai chân.
- Có những triệu chứng triệu khách quan như: cảm giác sờ, đau, nóng lạnh bị kém đi rất nhiều.
1.4. Cơ tròn. Có khi bị rối loạn rõ rệt có khi không.
- Rối loạn về đại tiện, tiểu tiện: bí đái, bí ỉa hoặc ỉa đái không tự chủ.
- Ở đàn ông có thêm rối loạn về sinh dục.
1.5. Dinh dưỡng: có thể có những rối loạn như teo cơ, phù chân, loét mông loét gót chân.
1.6. Phản ứng diện: bị kém và có hiện tượng thoái hoá điện.
Chứng liệt mềm có khi không thay đổi, có liệt mềm vĩnh viễn, nhưng cũng có trường hợp sau một thời gian một thời gian chuyển sang thể co cứng.
2. Thể liệt cứng.
2.1. Khám vận động.
- Vạn động tự chủ: hai chân không bị liệt hoàn toàn. Người bệnh còn vận động được, nhưng bị hạn chế vì các cơ co cứng lại.
Hiện tượng co cứng đã làm cho hai chân người bệnh co lại hoặc duỗi thẳng cứng ra khi nghỉ: khi người bệnh vận động hiện tượng co cứng lại làm cho vận động khó khăn hơn. Hiện tượng này biểu hiện rõ ràng hơn lúc người bệnh đi, vì chân không co mềm lại được, nên lúc đi chân thẳng cứng, đưa ra trước: người bệnh đi bằng ngón chân hoặc bước nho nhỏ như nhảy.
- Cơ lực: giảm nhiều.
- Trương lực cơ: trái lại rất tăng, sờ cơ cứng rắn, nhìn rõ các vết hằn của các bó cơ, co duỗi chi khó khăn.
2.2. Phản xạ.
- phản xạ gân xương rất tăng. Đa động tác (gõ một cái, giật 3-4 cái) lan toả.
- Phản xạ da bụng cũng tăng.
- Dấu Babinski rất rõ.
- Có dấu giật liên tục bàn chân và xương bánh chè.
- Có những phản xạ tự vệ tuỷ như dấu 3 co, đồng tác (syncinésie).
2.3. Cảm giác.
- Chủ quan: đau, người bệnh có cảm giác như bị chuột rút, điện giật. Có khi đau từng khoanh thắt lưng. Có khi mất hẳn cảm giác đau dưới vùng tổn thương.
- Khách quan: sờ, đau, nóng, lạnh bị rối loạn nhiều hay ít.
2.4. Cơ tròn: rối loạn về đại tiểu tiện và sinh dục.
2.5. Dinh dưỡng và phản ứng điện.
- Nói chung thể liệt hai chi dưới thường điển hình, dễ chẩn đoán vì nhiều người bệnh cũng tự nhận thấy do không đi lại được.
- Điều quan trọng là phải chẩn đoán địa điểm tổn thương để do đó tìm ra nguyên nhân gây liệt.
II. CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG.
Hệ thống thần kinh vận động có hai loại tế bào: trung ương và ngoại biên.
- Tế bào trung ương đi từ vỏ não đến tuỷ sống.
- Tế bào ngoại biên đi từ tuỷ sống đến các cơ.
Khi tế bào trung ương bị tổn thương thì liệt sẽ là:
- Thể mềm.
- Hoặc thể liệt cứng.
Khi tế bào ngoại biên bị tổn thương thì chỉ ở thể liệt mềm.
Cho nên:
- Đứng trước thể liệt cứng chúng ta chẩn đoán là tổn thương ở tế bào trung ương.
- Đứng trước thể liệt mềm: chúng ta phải xác định xem tổn thương ở trung ương hay ngoại biên.
Muốn vậy, chúng ta phải dựa vào sự khác nhau về triệu chứng lâm sàng trong bảng dưới đây:
|
Triệu chứng |
Tổn thương trung ương |
Tổn thương ngoại biên |
|
Vận động Biến diễn Cơ tròn Dinh dưỡng Phản ứng điện |
Liệt hẳn. Babinski (+) Có thể chuyển sang liệt cứng Bị rối loạn Không bao giờ có teo cơ Không có phản ứng thoái hoá điện |
Hơi liệt. Babinski (-) Luôn luôn mềm Không khi nào bị rối loạn Bao giờ cũng có teo cơ Có phản ứng thoái hoá điện |
Tóm lại, trong tổn thương trung ương, chúng ta có hai triệu chứng dương tính và hai triệu chứng âm tính trái ngược hẳn với tổn thương ngoại biên.
1. Có hai triệu chứng dương tính:
- Có dấu Babinski, rất quan trọng, phải kiên nhẫn tìm.
- Có rối loạn cơ tròn.
2. Hai triệu chứng âm tính
- Không teo cơ.
- Không có phản ứng thoái hoá điện.
Sau khi đã xác định được là tổn thương trung ương hay ngoại biên, ta tiến đến chẩn đoán nguyên do bệnh.
III. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN DO.
1. Thể ngoại biên.
Đi từ ngoại biên vào tuỷ, ta lần lượt gặp các nguyên do sau:
1.1. Viêm dây thần kinh.
- Liệt nhẹ, thường liệt các cơ ngoài và cơ trước cẳng chân, nên chân không đưa lên được.
- Có rối loạn cảm giác (vì dây thần kinh cảm giác cũng bị viêm).
Nguyên nhân viêm dây thần kinh thường là nhiễm khuẩn (bạch hầu), nhiễm độc bởi As, Chì, rượu, emetin, thiếu Vitamin B1.
1.2. Viêm nhiều rễ thần kinh: hội chứng Guilain Barré. Viêm nhiều rễ thần kinh do vi rut thường biến chuyển tốt đến khỏi hẵn. Giống viêm dây thần kinh, nhưng ở đây Anbumin trong não tuỷ tăng. Tế bào bình thường.
Hội chứng đuôi ngựa do tổn thương các rễ từ L2 đến S5 vì gãy xương, vì u lành, u ác tính vùng đó. Hội chứng này biểu hiện ra lâm sàng bởi:
- Liệt mềm hai chi dưới.
- Teo cơ nhanh.
- Rối loạn cảm giác: tê vùng da gần hậu môn và bộ phận sinh dục.
- Rối loạn cơ tròn.
1.3. Ở sừng trước.
- Bệnh liệt ở trẻ em: bệnh thành dịch do virut gây viêm cấp sừng trước tuỷ.
- Bệnh Landry hay bệnh liệt lan lên cấp, tổn thương ở dây thần kinh ở rễ và sừng trước, đi suốt từ tuỷ đến hành não do đó có rối loạn về hô hấp và về tuần hoàn. Người bệnh bị tê liệt từ chân tới ngực, không thở được và sẽ chết vì ngạt thở. Nguyên nhân của bệnh này là do virut nhất là virut dại.
2. Thể trung ương.
2.1. Ở TUỶ.
2.1.1. Chấn thương đứt ngang tuỷ: Thường do gãy xương sống.
· Nếu đứt hẳn toàn bộ:
- Liệt mềm xảy ra ngay khi bị chấn thương và cứ liệt mềm như thế vĩnh viễn.
- Rối loạn cảm giác rất nhiều. Cảm giác mất hẵn, người bệnh có cảm giác nữa người dưới bị lìa khỏi thân.
- Rối loạn cơ tròn cũng nhiều.
- Rối loạn dinh dưỡng nhiều, loét ngày càng to.
· Nếu không đứt toàn bộ: thường chỉ liệt một chân và nếu tổn thương ở C4, sẽ kèm theo thêm liệt một tay. Ngoài ra cũng có rối loạn cảm giác.
2.1.2. Ép tuỷ: là một vấn đề quan trọng. Ngay khi người bệnh bị liệt, bao giờ cũng đặt câu hỏi “ có ép tuỷ không?”. Nếu ép tuỷ thì với khả năng phẫu thuật hiện đại, chẩn đoán được sớm, phẫu thuật ngay thời kỳ đầu, thì bệnh sẽ khỏi hẳn.]
Sau khi chẩn đoán ép tuỷ, phải chẩn đoán địa điểm ép để giúp cho phẫu thuật dễ dàng.
Có rất nhiều nguyên nhân ép tuỷ.
Những nguyên nhân thường gặp là:
· Gãy xương sống: có một mảnh xương hoặc một đốt xương lìa khỏi cột sống và ép tuỷ chứ không cắt đứt ngang tuỷ.
· Bệnh Poll: nguyên nhân thường nhất, phải nghĩ đến trước nhất khi người bệnh trẻ tuổi.
Chẩn đoán thường dễ, nếu là trẻ em.
- Trẻ sẽ kêu đau lúc vận động xương sống, lúc đi đứng nhiều.
- Xương sống bị cứng, làm cho đứa bé không cúi được.
- Xương sống bị cong và có hẳn một đốt xương lồi ra và đau.
Chẩn đoán thường khó hơn, nếu là một người lớn, vì:
- Xương sống không bị cong lại.
- Tổn thương có khi rất nhỏ, không toàn bộ.
Dù người lớn hay trẻ con, bao giờ cũng phải chụp Xquang xương sống để tìm những triệu chứng điện quang rõ rệt như:
- Khoảng liên đốt hẹp lại.
- Đốt xương sống lún xuống.
· Bệnh ung thư xương sống: Phần nhiều là ung thư hậu phát cho nên phải tìm được ung thư tiên phát ở dạ dày hoặc ở dạ con, ở vú (nếu là đàn bà), ở tiền liệt tuyến (nếu là đàn ông ). Có khi ung thư tiên phát chưa rõ rệt hẳn đã có ung thư hậu phát ở xương sống.
Chỉ có thể chấn đoán ung thư xương sống bằng Xquang: đốt xương sống giống như bằng ngà, ngoài ra ung thư xương sống khác với bệnh Pott ở chỗ, khoảng liên sườn đốt không bị hẹp lại.
· Viêm màng tuỷ dày do lao hay giang mai
· U màng tuỷ.
· U tuỷ.
Dựa trên những triệu chứng gì, chúng ta có thể chẩn đoán được ép tuỷ? Các trường hợp điển hình thường biểu hiện bởi:
o Liệt ít, nhưng co cứng nhiều. Phản xạ gân tăng mạnh, đa động tác, lan toả. Có dấu hiệu giật liên hồi ở gối và bàn chân, có phản xạ tư vệ tuỷ. Khối u phát triển to dần, có khi tiến tới tình trạng như như cắt ngang tuỷ nên liệt chuyển sang thể liệt mềm: lúc đó bệnh nặng, phẫu thuật cũng không mang lại kết quả.
o Rối loạn cảm giác: đau ngay khoanh tuỷ phía trên chỗ ép. Đau giữ dội có khi như điện giật, làm người bệnh phãi rên la. Phía dưới chỗ ép, gần như mất hẳn cảm giác đau.
Dựa trên mức của vùng mất cảm giác, có thể sơ bộ đánh giá được địa điểm tổn thương
Chẩn đoán lâm sàng chứng ép tuỷ, có khi rất khó, muốn rõ ràng chắc chắn, phải dựa vào 3 yếu tố:
§ Sự thay đổi nước tuỷ lấy dưới chỗ ép:
+ Anbumin tăng rất nhiều, tế bào bình thường (phân ly dạng tế bào).
+ Nước não tuỷ màu vàng, để ra ngoài ít lâu sẽ đông đặc lại. Nước tuỷ màu vàng và đông đặc như thế gọi là hội chứng Froin.
§ Nghiệm pháp Queckenstedt stockey: chọc kim lấy nước não tuỷ và đo áp lực của nước đó rồi bóp tỉnh mạch cổ hai bên.
+ Bình thường, áp lực lúc đầu là 16cm nước: khi bóp tĩnh mạch cổ, áp lực sẽ lên cao và nhanh (32cm nước), nhưng rồi cũng xuống nhanh.
+ Nếu ép tuỷ kín hẳn, khi bóp tĩnh mạch, áp lực nước tuỷ không tăng.
+ Nếu ép tuỷ không kín hẳn, thì áp lực có lên, nhưng chậm và thấp, khi xuống cũng chậm.
§ Chụp xương sống sau khi tiêm vào tuỷ sống Lipiodol hoặc không khí. Bình thường lipiodol hoặc không khí trong suốt ống tuỷ.
+ Nếu ép tuỷ kín hẳn: Lipiodol hoặc không khí sẽ bị ngừng lại ở chỗ ép.
+ Nếu ép không kín hẳn Lipiodol hoặc không khí vẫn qua được nhưng bị thắt lại qua chỗ ép.
Việc tiêm lipiodol phải thận trọng, và ngày nay chỉ tiến hành trước khi phẩu thuật, để lúc phẫu thuật có thể tháo hết Iot ra. Tránh biến chứng viêm tuỷ do iot.
o Viêm tuỷ. Do tổn thương các động mạch tuỷ: động mạch bị viêm hoặc bị tắc, nên sinh ra hoại tử nhũn tuỷ.
Có hai căn nguyên chính: Virut và giang mai.
§ Viêm tuỷ do virut (cấp): triệu chứng tuỳ theo tính chất tổn thương.
+ Thể viêm ngang: triệu chứng giống như khi tuỷ bị cắt đứt ngang.
Liệt mềm.
Rối loạn cảm giác
Rối loạn cơ tròn.
+ Thể viêm nhiều địa điểm: không những ở tuỷ mà cả ở não.
Liệt không đều cả hai chi
Có thêm triệu chứng viêm não.
§ Viêm tuỷ do giang mai
+ Thể co giật: căn bản là co giật, nên co giật nhiều hơn liệt. Có hai trường hợp triệu chứng khởi phát.
Khởi phát dần dần: liệt từng hồi, trong những lúc ấy khi đi người bệnh thấy cứng chân, và có những rối loạn về cơ tròn.
Khởi phát đột ngột: bắt đầu bằng một vài rối loạn không đáng kể lúc đi và khi đi tiểu tiện, rồi đột ngột hai chân bị liệt không cử động được, trong thời gian ngắn rồi chuyển dần sang thể co giật như trên.
+ Thể mềm: ít có hơn. Khi khởi phát đột ngột và vẫn mềm trong khi biến chuyển.
o Các bệnh tuỷ hiếm gặp.
§ Bệnh xơ cứng rải rác (sclérose en plaques):
+ Thường gặp ở người trẻ.
+ Thường có hai hội chứng phối hợp: hội chứng tiểu não và hội chứng bó tháp.
§ Bệnh xơ cứng cột bên teo cơ (slérose latèrale amyotrophique): còn có tên là bệnh Charcot. Có những triệu chứng đặc biệt sau đây:
+ Liệt cứng
+ Teo cơ, chủ yếu là chi trên, kiểu Aran -Duchenne do liệt các rễ dưới của đám rối cánh tay:liệt mềm, teo các cơ mô cái, mô út, cơ gấp các ngón, cơ gian đốt (interosseux), cơ trụ trước làm bàn tay có tư thế như tay khỉ.
+ Sợi cơ chuyển động
+ Không có rối loạn cảm giác và cơ tròn.
§ Bệnh rỗng ống tuỷ sống: nguyên nhân thường là hủi. Có ba triệu chứng chính:
+ Liệt cứng
+ Teo cơ kiểu Aran – Duchenne.
+ Còn cảm giác sờ, mất cảm giác đau và nóng lạnh.
2.2. Ở NÃO.
Ít có hơn, vì phải tổn thương cả hai bên bán cầu đại não và đúng vào vùng vận động.
Thường ở người già. Do tổn thương nhũn não hay xơ não từng điểm nhỏ gây ra.
Trẻ con cũng có thể bị viêm não ngay từ khi còn ở trong bào thai.
2.2.1. Người già.
- khởi phát dần dần, sau những triệu chứng rất nhẹ và tái phát nhiều lần của nhũn não.
- Liệt rất ít, co giật ít, phản xạ tăng.
- Bước đi chậm chạp, từng bước nhỏ.
- Rối loạ về trí tuệ: hay nhầm lẫn, hay quên.
- Không có rối loạn về cảm giác và cơ tròn.
2.2.2. Trẻ con: do xơ não từng điểm nhỏ như giang mai, do virut, trong lúc còn là bao thai, làm bó tháp không phát triển được.
- Liệt co cứng hai chi dưới: khi nằm thì không việc gì, nhưng khi đẻ đứa bé đứng lên thì hai chân duỗi rất thẳng và rất cứng, hai chân bắt chéo nhau. Làm đứ a bé không đứng được vì bị ngã.
- Rối loạn về chức phận não: đứa bé không phát triển được về trí khôn trở thành đần độn. Đồng thời thường có những cơn động kinh , múa vờn, múa giật.
2.3. Kết luận. Liệt hai chi dưới là một trong các hội chứng hay gặp trong các bệnh thần kinh.
Việc chẩn đoán xác định chung liệt hai chi dưới tương đối dễ, việc phân biệt liệt trung ương hay ngoại biên đã khó hơn chút ít. Nhưng việc chẩn đoán nguyên do khó hơn nhiều, đòi hỏi phải khám tỉ mỉ về lâm sàng, kết hợp với các phương pháp cận lâm sàng khác.
