THĂM KHÁM LÂM SÀNG
I. TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG
1. Đau khớp: là dấu hiệu hay dùng nhất. Vị trí, tính chất và mức độ thay đổi theo từng loại bệnh; húơng lan, có thể dọc theo các xương dài. Về phân loại, ta chia ra.
- Đau có tính chất cơ giới: tăng khi hoạt động, bớt khi nghỉ ngơi: thoái khớp, đau sau chấn thương.
- Đau có tính chất viêm: đau liên tục ngay cả lúc nghỉ ngơi, tăng nhìêu về đêm và sáng sớm. Hầu hết các loại viêm khớp đau kiểu này.
2. Những rối loạn trong vận động. Người bệnh cảm thấy khó vận động khớp, có thể do đau hoặc không đau. Hoặc có cảm giác vướng, làm cho động tác phải dừng lại một lát sau rồi sau đó mới tiếp tục được (tổn thương đĩa đệm ở diện khớp). Hoặc cảm thấy không làm được một số động tác thông thường hàng ngày. Đôi khi người bệnh thấy tiếng lắc rắc trong khớp (thoái khớp).
II. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ:
Trong khi đi vào thăm khám thực thể, ta cần xem xét vị trí của khớp bị tổn thương: một khớp, hai khớp hay nhiều khớp, khớp lớn hay nhỏ, có đối xứng hay không? Vị trí của khớp bị tổn thương có một giá trị chẩn đoán không nhỏ, thí dụ trong thấp khớp cấp hoặc viêm đa khớp, bao giờ cũng nhiều khớp bị, trong thoái khớp, viêm khớp do vi khuẩn thường chỉ thấy ở một vài khớp.
1. Sưng khớp: trừ một số khớp ở sâu khó thấy hiện tượng sưng như khớp háng, vai. Còn nói chung các khớp khác sưng đều có thể quan sát được. Ta chia hai loại sưng khớp do viêm và sưng khớp không viêm.
- Sưng khớp cho viêm: thường có dấu hiệu nóng, đỏ, đau tổ chức quanh khớp thường có phù mềm, các túi thanh dịch và bao hoạt dịch và bap hoạt dịch có thể cũng bị viêm và đau. Trong một số trường hợp trong ổ khớp có nước (hay gặp ở khớp gối).
- Sưng khớp không viêm: thường do thay đổi ở đầu xương của khớp (mọc thêm) hoặc loạn sản xương, sụn, ở cơ quanh khớp, có khi do mô xơ và mỡ phát triển. Khám thấy khớp to không đều, không cân đối, mật độ chắc hoặc cứng không nóng, không đỏ, ít đau.
2. Dị dạng khớp. Dị dạng khớp do nhiều cơ chế khác nhau gây nên.
- Những nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải, làm thay đổi đầu xương và diện khớp, dẫn đến các thay đổi về trục khớp.
- Những thay đổi về vỏ xơ, dây chằng, gân và các cơ quanh khớp (liệt cơ, xơ, sẹo) có thể kéo lệch khớp, gây nên sai khớp hoặc bán sai khớp.
- Khớp quá lỏng lẻo (giãn các dây chằng) cũng có thể có những thay đổi dạng khớp.
3. Giới hạn động tác. Là phần khám quan trọng, vì để đánh giá chức năng chính của khớp. Cần thăm khám lần lượt từng khớp, mọi động tác( gấp, đuôi dạng, khép, quay…) so sánh hai bên.
Khi khám động tác của một khớp, bao giờ ta cũng để phần trên hay phần gốc của khớp cố định, còn phần kia di động, thí dụ khám khớp háng: cố định phần xương hông và di động phần xương đùi, khớp khuỷu cố định phần xương cánh tay.
Tốt nhất khi khám động tác, nên dùng những dụng cụ đặc biệt để đo ( dùng compa, giác độ kế).
Mỗi khớp bình thường sẽ có một giới hạn hoạt động nhất định (thí dụ, khớp háng gấp được 130 độ, dạng 80 độ, khớpp gối gấp 130 độ, dạng 50 độ…) (xem thêm bảng các động tác).
Hiện tượng giới hạn động tác khi người bệnh chủ động cử động, hoặc thụ động do thầy thuốc tác động vào, thường như nhau, nhưng củng có trường hợp động tác chủ động bị giới hạn nhưng thụ động lại bình thường (thí dụ người bệnh tự gấp háng chỉ được 100 độ, trong khi thầy thuốc khám đẩy đùi gấp vào thì vẫn được 130 độ) nguyên nhân của hiện tượng này là không có tổn thương ở khớp mà tổn thương ở cơ, gân.
4. Khớp lỏng lẻo: bệnh về khớp ít khi gây lỏng khớp. Thường gặp khi tổn thương các dây chằng quanh khớp hoặc bao khớp. Hiện tượng lỏng khớp hay được phát hiện ở khớp gối và cổ chân (xem thêm khám khớp gối).
5. Đau khi khám: nói chung trong các bệnh khớp, đau khi tăng vận động nên người bệnh có xu hướng bất động. Ta có thể gây đau khi thăm khám, làm những động tác thụ động, hoặc tìm những điểm đau nhất định (diện khớp, túi thanh dịch, bao hoạt dịch, dây chằng, đầu xương…).
6. Tiếng lắc rắc khi khám: không có giá trị đặc hiệu, vì ở một số người bình thường cũng có thể có. Nếu kết hợp với đau thì nghĩ đến tổn thương sụn khớp.
7. Teo cơ: trong một số bệnh khớp, nhất là bệnh viêm khớp, thường phối hợp với teo cơ quanh khớp, có teo nhanh và nhiều, các bệnh về khớp không có viêm cũng gây teo cơ nhưng rất chậmvà ít. Teo cơ có thể phối hợp với co cứng cơ phản ứng.
8. Một số biểu hiện khác: một số triệu chứng kèm theo của một số bệnh khớp nên chú ý khi khám.
- Hạch: hạch vùng gần khớp.
- Các hạt ở quanh khớp: hạt Meynel, Haydenberg.
- Các biểu hiện ngoài da: ban đỏ, vẩy nến, xơ cứng bì.
- Mắt: viêm kết mạc, viêm mống mắt.
- Tim mạch: tổn thương van tim.
- Thần kinh: múa vờn, hội chứng chèn ép.
