CHẨN ĐOÁN SỐT
Như chúng tôi đã trình bày ở trên, chẩn đoán dương tính sốt thường dễ: chỉ cần và phải cần có nhiệt kế. Khó khăn chủ yếu là chẩn đoán Nguyên nhân.
Các nguyên nhân có thể sắp xếp theo các tác nhân gây bệnh.
- sốt do nhiễm khuẩn: vi khuẩn, virút, ký sinh vật.
- Sốt không do nhiễm khuẩn.
Dù tác nhân gây bệnh thuộc loại nào, người bệnh thường đến với chúng ta trong hai trường hợp sau:
- Đã bị sốt mới vài ngày.
- Đã bị sốt lâu: sốt kéo dài.
I. NGƯỜI BỆNH MỚI BỊ SỐT VÀI NGÀY.
Cần chú ý tìm các nguyên nhân nhiễm khuẩn, virut hoặc ký sinh vật, là những nguyên nhân thường hay gặp nhất trên thực tế. Có những trường hợp để chẩn đoán bằng lâm sàng, vì có triệu chứng chỉ điểm.
1. Sốt có triệu chứng chỉ điểm.
Các triệu chứng chỉ điễm này có thể là các triệu chứng chủ quan hoặc khách quan.
1.1. Nhiễm khuẩn ở họng (viêm họng, viêm hạch hạnh nhân). Thường kèm theo:
- Đau họng, nuốt khó và đau.
- Khám họng thấy đỏ hoặc hạch hạnh nhân sưng đỏ, to, có khi có mủ. Có khi có những giả mạc trắng (viêm họng bạch hầu). Hạch dưới hàm hơi to và đau.
1.2. Nhiễm khuẫn ở bộ máy hô hấp dưới: viêm khí quản, viêm phế quản, viêm phổi, apxe phổi, lao phổi, viêm màng phổi… thường kèm theo:
- Ho, đau ngực.
- Khạc đờm, khạc mủ hoặc khạc mủ.
- Các triệu chứng hoặc hội chứng bệnh lý khi khám phổi.
1.3. Nhiễm khuẩn gan: apxe gan, viêm gan, viêm mật quản, viêm gan do virut… thường kèm theo.
- Hoàng đản.
- Tức, đau vùng gan hoặc gan sưng to, đau.
1.4. Nhiễm khuẩn ở hệ thống thận, tiết niệu: viêm bàng quang, viêm bể thận, nung mủ thận, viêm cầu thận cấp.. thường kèm theo:
- Đái buốt, đái rắt, nước tiểu đục.
- Hoặc phù và đái ít.
- Có thể khám thấy thận to và gan (trong nung mủ thận).
1.5. Nhiễm khuẩn ở não, màng não. Viêm não, ápxe não, viêm màng não… thường kèm theo:
- Nhức đầu, nôn mửa.
- Có thể co giật, hội chứng màng não, liệt một chi hoặc nhiều chi. Có khi hôn mê xảy đến rất nhanh, nhưng phải có những triệu chứng thực thể về thần kinh mới chắc chắn.
1.6. Nhiễm khuẩn khớp cơ: viêm cơ, viêm khớp, bệnh thấp… thường thể hiện bằng:
- Đau, nhức, hạn chế cử động ở khớp hoặc cơ.
- Khám thấy hiện tượng viêm nhiễm (sưng đau, nóng, đỏ) ở khớp hoặc cơ.
1.7. Nhiễm khuẩn phát ban: sỏi, thuỷ đậu, đậu mùa. Thường kèm theo hiện tượng viêm long ở hệ thống hô hấp, và bao giờ cũng có những mẩn đỏ, những mọng đỏ, mọng mủ to hay nhỏ và ngoài da.
Chúng tôi vừa nêu xong một số bộ phận thông thường hay bị nhiễm khuẩn chẩn đoán thường dễ, nếu người bệnh đến với ta vào lúc đã có những triệu chứng chỉ điểm nói trên. Nhưng trong một số trường hợp, người bệnh đến sớm khi chưa xuất hiện các triệu chứng đó( ví dụ: sởi khi chưa phát ban, viêm gan do virut khi chưa hoàng đản) thì chẩn đoán lâm sàng rất khó, cũng như các trường hợp không có triệu chứng chỉ điểm dưới đây.
2. Sốt không có triệu chứng chỉ điểm.
Ngoài các trường hợp nói trên, khi người bệnh đến vào lúc chưa xuất hiện các triệu chứng chỉ điểm, chúng ta cần phải xếp vào loại này một số bệnh thường không có các triệu chứng nổi bật của bộ phận nào. Thông thường nhất ở nươc ta là:
2.1. Thương hàn (thời kỳ khởi phát):
- Sốt, thường xuất hiện dần dần, mỗi ngày một tăng, chỉ sau 6,7 ngày nhiệt độ mới lên 39 – 400C.
- Đặc biệt mạch không đi đôi với nhiệt độ: mạch chậm hơn so với sự tăng nhiệt độ.
- Kèm theo chảy máu cam, và rối loạn tiêu hoá: biếng ăn, buồn nôn và nhất là táo bón và ỉa lỏng.
- Khám chỉ thấy nhiều tiếng ùng ục khi ấn, vùng hố chậu phải và lách hơi to.
- Trong thời kỳ này chỉ có cấy máu thấy trực khuẩn (Eberth mới xác định được chẩn đoán).
2.2. Sốt rét cơn.
- Sốt xuất hiện đột ngột bằng một cơn rét run kéo dài có khi tới 1-2 giờ.
- Sau đó nhiệt độ bắt đầu tăng dần tới 39 – 400C, có khi 410C. Da người bệnh nóng ran.
- Sau nửa giờ, hoặc vài giờ sốt nóng như vậy, bất chợt cất cơn: bệnh vã mồ hôi và nhiệt độ hạ ngay, rồi trở lại tỉnh táo, chỉ còn hơi mệt. Sau một giấc ngủ, người bệnh trở lại bình thường và có thể làm việc như cũ, cho đến khi mọi cơn khác xuất hiện, bao giờ cũng vào một giờ nhất định.
Với bệnh cảnh đó, thầy thuốc càng thêm nghi ngờ, nếu người bệnh có thêm lách to và nhất là mới ở một vùng sốt rét lưu hành. Nhưng bao gìơ cũng xác nhận được chẩn đoán khi phát hiện thấy ký sinh vật sốt rét ở máu.
2.3. Cúm: người bệnh cũng chỉ có những triệu chứng chung chung của những người bệnh nhiễm khuẩn khác: sốt, đau mình mẩy, nhức đầu, viêm long ở hệ thống hô hấp (ho, đau họng, sổ mũi). Khám thực thể thường không thấy gì rõ rệt.
Chẩn đoán phải dựa vào yếu tố dịch tễ ( địa phương đang có dịch) và nhất là sau khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân khác.
Ngoài những nguyên nhân sốt do nhiểm khuẩn nói trên, còn có sốt không như nhiễm khuẫn như:
- Say nắng, say sóng.
- Tiêm vào cơ thể protit ngoại lai (ví dụ sau tiêm chủng).
- Trong cơ thể có những quá trình phá huỷ tổ chức sau như chảy máu, sau gãy xương.
- Cơ thể có những quá trình tăng sinh tổ chức như ung thư, bệnh máu ác tính.
Do rối loạn nội tiết, như sốt do cơn cường tuyến giáp, sốt ở phụ nữ trước khi có kinh nguyệt.
II. SỐT ĐÃ LÂU NGỪƠI BỆNH MỚI ĐẾN.
Có thể là những nguyên nhân nói trên, nhưng:
- Kéo dài do người bệnh không điều trị kịp thời hoặc điều trị không đúng.
- Có thêm biến chứng làm duy trì, hoặc tái phát tình trạng sốt (ví dụ sởi có biến chứng, viêm phổi, viêm tai: viêm bể thận cấp có biến chứng ứ mủ thận).
- Ngoài những nguyên nhân ấy, có nhiều trường hợp khác biệt bao giờ cũng gây sốt kéo dài. Thầy thuốc thường phải phối hợp nhận định biểu đồ nhiệt độ với khám thực thể, để có một hướng chẩn đoán lâm sàng vì thường các biểu đồ nhiệt này có thể chỉ điểm một số bệnh.
1. Sốt liên tục có nhiệt độ cao nguyên.
1.1. Thương hàn ( thời kỳ toàn phát ): tình trạng toàn thân không còn như ở thời kỳ khởi phát nữa:
- Nhiệt độ giữ nguyên 39 – 400C, sáng cũng như chiều: da nóng ran, các dấu hiệu kiệt nước thường rõ.
- Tình trạng li bì, mê sảng, hoảng hốt.
- Rối loạn tiêu hoá, rất quan trọng: lưỡi khô trắng, người bệnh không thiết ăn, phân lỏng, khắm, bụng chướng hơi và nắn đau, nhất là ở hố chậu phải tiếng ùng ục ở đấy vẫn còn hoặc tăng thêm.
- Lách to rõ hơn và có thể thấy những nốt ban đỏ bằng lá bèo tấm mọc ở ngực bụng, đặc hiệu cho thương hàn.
Xác định chẩn đoán bằng cấy máu thấy vi khuẩn Eberth và sang giai đoạn này đã có thể làm được huyết thanh chẩn đoán Widal.
1.2. Bệnh do Leptospira. Thường biểu hiện bằng bốn hội chứng:
- Nhiễm khuẩn: sốt khởi phát bất chợt và kịch liệt với rét run, rồi nhiệt độ lên đến 39 – 400C và kéo dài cùng với dấu hiệu kiệt nước. Trong máu, bạch cầu tăng cùng với đa nhân trung bình.
- Viêm gan: da và niêm mạc vàng đỏ, gan hơi to và đau.
- Viêm thận: đái ít, nước tiểu có protein, nhiều hồng cầu, bạch cầu và trụ niệu, urê máu tăng.
- Tâm thần kinh: mê hoảng hốt, thường có thêm hội chứng màng não ( rõ rệt hoặc kín đáo): chọc dò sẽ thấy nước não tuỷ trong, nhưng có nhiều bạch cầu Lymphô.
Ngoài ra có đau cơ, nhất là cơ bắp đùi, cơ bụng chân.
Xác định chẩn đoán bằng cấy máu và huyết thanh chẩn đoán Martin petit.
1.3. Lao: thông thường nhất là lao phổi:
- Sốt có thể dai dẳng, có khi hàng tháng và phần nhiều nhiệt độ chỉ hơi cao (37,5 - 380C), thường sốt nhiều hơn về chiều.
- Đồng thời, người bệnh gầy, sút cân nhanh.
Xác định chẩn đoán bằng phát hiện các tổn thương ở phổi (lâm sàng và Xquang) và nhất là thấy BK ở đờm hoặc dịch vị.
1.3.1. Viêm màng trong tim bán cấp loét sùi (bệnh Osler). Chỉ nghĩ đến bệnh này, khi người bệnh có mang sẵn một bệnh tim, thông thường là bệnh van tim, nhất là hở van động mạch chủ.
- Sốt dai dẳng, có khi đã vài ba tháng, thường không cao lắm (37,5 – 380C) có khi lên xuống thất thường (phải lấy nhiệt độ thường xuyên, cách ba giờ một lần mới chính xác). Kèm theo:
- Lách to, nhô ra khỏi bờ sườn 2,3cm.
- Đái ra máu: phần nhiều là đái ra máu vi thể.
- Ngón tay dùi trống.
2. Sốt có nhiệt độ dao động.
Sốt dai dẳng nhưng biểu đồ nhiệt độ rất đặc hiệu: trên một nền nhiệt độ bình thường, có lúc nhiệt độ vọt lên 39 – 400C, sau vài ba giờ lại trở lại bình thường. Sự vọt lên của nhiệt độ rất thất thường, bất cứ lúc nào, có khi vài ba lần một ngày, có khi vài ngày mới có một lần, không theo một chu kỳ nhất định. Nên nghĩ đến:
2.1. Nhiễm khuẩn máu: do tụ cầu, liên cầu, não cầu, hoặc các vi khuẩn khác. Chẩn đoán lâm sàng có thể dựa vào bản đồ nhiệt độ dao động, kết hợp với sự phát hiện một xuất phát điểm hoặc một định xứ của nhiễm khuẩn. Ví dụ:
- Đối với tụ cầu: xuất phát điểm thông thường là những mụn nhọt ngoài da, hậu bối, đinh rân. Các định xứ thường là ở thận (nhọt thận, hoặc viêm mủ quanh thận), phổi, xương, khớp, tuyến tiền liệt.
- Đối với não cầu khuẩn: xuất phát và định xứ thông thường là màng não ( viêm màng não mủ).
- Đối với liên cầu khuẩn: xuất phát điểm có thể ở bất cứ một tổ chức viêm nhiểm nào trong cơ thể và định xứ cũng có thể ở tất cả các phủ tạng.
Xác định bằng cấy máu: có thể lấy máu ở những chổ chãy máu dưới da hoặc dưới những nốt phỏng chảy máu xét nghịệm trực tiếp thấy vi khuẩn gây bệnh.
2.2. Các ổ nung mủ sâu: thông thường nhất là:
- Các apxe dưới cơ hoành, nhất là apxe gan.
- Nung mủ thận.
Cần khám lâm sàng kỹ để phát hiện gan to hoặc thận to, hay một triệu chứng chỉ điểm tổn thương ở hai nơi đó ( vàng da, đái ra mủ). Nhưng có khi các biểu hiện nói trên rất kín đáo, bệnh chỉ được phát hiện nhờ một số hiệu pháp thăm dò cận lâm sàng các phủ tạng đó.
3. Sốt có chu kỳ.
3.1. Sốt rét cơn: nếu không được điều trị, có thể kéo dài và những cơn sốt rét đến theo một chu kỳ rất đều, nhịp điệu tùy theo loại ký sinh vật sốt rét.
3.2. Sốt hồi quy: sốt từng đợt 6 -7 ngày, mặt đỏ bừng mắt đỏ ngầu, kèm theo tình trạng mệt nhọc bơ phờ, gan, lách sưng to, đau.
Sau một chu kỳ sốt như vậy độ 6-7 ngày, đến một chu kỳ không sốt, để rồi lại có một cơn sốt khác kế tục.
Xác định chẩn đoán bằng phát hiện xóăn khuẩn hồi quy trong máu hoặc nước tiểu.
KẾT LUẬN
Như trên chúng ta đã thấy, sốt là một hiện tượng bệnh lý rất phổ biến vì là một phản ứng của cơ thể đối với các tác nhân gây bệnh.
Cho nên cần nhớ sốt chỉ là một triệu chứng của rất nhiều bệnh khác nhau. Vì vậy chẩn đoán sốt cần phải có một ý niệm tổng hợp các triệu chứng phối hợp với các xét nghiệm cần thiết để tìm nguyên nhân và xử trí. Tránh cho thuốc kháng sinh nhất loạt một cách mơ hồ, nếu chúng ta chưa tìm nguyên ra nhân của sốt. Vì như thế không những lãng phí kháng sinh, mà còn có thể làm che lấp các triệu chứng.
