CHẨN ĐOÁN PHÙ
I. CHẨN ĐOÁN PHÙ.
Thường không khó khăn trong trường hợp rõ ràng và cả trong các trường hợp kín đáo: căn cứ vào các biểu hiện hoặc các biện pháp đãn nêu ở trên.
Những vấn đề chủ yếu và quan trọng trong chẩn đoán phù là tìm ra nguyên nhân.
Chúng tqa đều biết sự ứ nước trong các tổ chức gian bào dễ gây ra hiện tượng phù, thường xảy ra khi có các yếu tố.
-
Ứ trệ tuần hoàn. Ví dụ phù trong:
- Suy tim.
- Chèn ép tĩnh mạch hoặc tắc tĩnh mạch.
-
Hạ tỷ lệ protein ở huyết tương: làm thay đổi áp lực thẩm thấu, nước dễ thoát ra ngoài huyết quản, như phù trong:
- Thận nhiễm mỡ.
- Thiếu dinh dưỡng.
- Xơ gan.
-
Ứ ClNa: điển hình là phù do viêm thận.
Ba yếu tố nói trên thường có thể kết hợp với nhau và đều là những yếu tố tiên phát. Nhưng dần dần, sau một thời gian, thường có thêm một yếu tố hậu phát, đó là:
-
Cường adosteron hậu phát: ví dụ trong suy tim, thận nhiễm mỡ, xơ gan. Yếu tố này thường củng cố thêm hiện tượng phù, làm cho việc điều trị thêm khó khăn.
Ngoài 4 yếu tố nói trên, thường chi phối một số lớn các trường hợp phù, còn có trường hợp phù do:
-
Tổn thương các thành bạch mạch hoặc tĩnh mạch. Đấy là các trường hợp phù do:
- Viêm tĩnh mạch.
- Viêm hạch mạch.
- Dị ứng.
Các biểu hiện phù trong nhửng nguyên nhân nói trên thường thể hiện dưới hai hình thái lâm sàng giúp cho ta huớng chẩn đoán nguyên nhân:
- phù toàn thân.
- Phù khu trú từng vùng.
II. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN.
-
Phù toàn thân.
Nghĩa là phù cả mặt, thân, chân tay và thường kèm thêm cả tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng.
1.1. Nguyên nhân thông thường nhất là các bệnh thận, trong đó chủ yếu là:
- Nhận nhiễm mỡ.
- Viêm cầu thận (cấp, bán cấp, hoặc kính).
Phù trong hai loại bệnh thận đó đều có những tính chất chung của một phù thận là:
- bao giờ cũng xuất hiện đầu tiên của mi mắt, ở mặt, rồi mới đến các nơi khác.
- Không có liên quan với thời gian trong ngày hoặc với tư thế người bệnh ( dù sao nếu người bệnh phải nằm lâu, phù thường nhất ở vùng lưng, mặt sau đùi, tuy các vùng khác vẫn phù).
- Phù trắng, mềm, ấn lõm.
- Bao giờ ở nước tiểu cũng có protein; mức độ nhiếu ít có thễ khác nhau tuỳ theo loại bệnh thận.
Ngoài những tính chất chung đó của phù thận, bệnh nhân nhiễm mỡ và viêm cầu thận có một số yếu tố khác nhau về lâm sàng và cận lâm sàng, mà chúng tôi trình bày trong bảng dưới đây để căn cứ vào đó, chúng ta có thễ phát hiện được.
|
|
Thận nhiễm mỡ |
Viêm cầu thận |
|
Lâm sàng - mức độ phù. - Aên nhạt. - Huyết áp |
- Rất nhiều - Không giảm phù. - Bình thường |
- Nhiều hoặc ít - Giảm phù rõ rệt - Tăng hoặc bình thường |
|
Nước tiểu - Protein - Trụ niệu, hồng cầu. - Thể chiết quang. |
- Rất nhiều: 30 -40g/lít. - Không có. - Có. |
- Nhiều hoặc ít (không quá 15g/lít) - Có (nếu là cặn Addis). - Không có. |
|
Máu - Urê. - Cholesterol toàn phần. - Protit toàn phần. - Globulin α2 |
- Bình thường. - Tăng - Giảm - Tăng |
- Tăng hoặc bình thường. - Bình thường. - Bình thùơng - Bình thường. |
|
Thăm dò chức năng |
Bình thùơng |
Rối loạn |
Ngoài nguyên nhân thông thường nhất nói trên, phù toàn thân còn có thể gặp trong:
1.2. Suy dinh dưỡng:
- Chủ yếu phù chi dưới, nhưng cũng có khi phù cả mặt, thân và tay.
- Cũng không có liên quan đến thời gian trong ngày hoặc với tư thế người bệnh.
- Cũng mềm và ấn lõm.
- Nhưng không bao giờ có protein ở nước tiểu, xác định bằng protein máu giảm, tỷ lệ serin/globulin giảm nhiều.
Phát hiện được bệnh tiên phát gây suy dinh dưỡng, thông thường nhất là các bệnh gây suy dinh dưỡng, thông thường nhất là các bệnh đường ruột mạn tính, các nhiễm khuẩn mạn tính (lao) hoặc các bệnh ác tính (ung thư, nhất là ung thư ống tiêu hoá).
1.3. Phù nội tiết: được đề cập đến những năm gần đây:
- Phù có thể ở chi dưới và cả ở mặt, nhưng rất kín đáo: người bệnh cảm thấy mặt hơi nặng và ấn hơi lõm: phải theo dõi cẩn thận mới biết chắc là phù.
- Thường xảy ra ở phụ nữ và có liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt.
-
Phù khu trú.
2.1. Phù ngực: đấy là phù “áo khoác”, triệu chứng cổ điển của triệu chứng trung thất (xem bài hội chứng trung thất trong chương hô hấp).
2.2. phù hai chi dưới. Nhiều bệnh có thể gây ra phù hai chi dưới:
2.2.1. Phù do suy tim phải:
- lúc đầu ít và kín đáo, chỉ có ở mắt cá chân; và chỉ xuất hiện về chiều, sau khi người bệnh đứng lâu, và mất đi lúc sáng sớm khi người bệnh ngủ dậy, về sau phù sẽ thường xuyên và rõ rệt.
- Chế độ nghĩ ngơi, chế độ ăn nhạt có thể làm bớt phù.
- Phù mềm, ấn lõm.
- Bao giờ cũng kèm theo gan to, mềm, tức, có tính chất gan đàn xếp, tĩnh mạch cổ nổi hoặc phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) và khó thở ít hoặc nhiều.
- Nếu suy tim phải kéo dài hoặc không hồi phục, có thể xuất hiện thêm cổ trướng thẩm thấu.
- Xác định chẩn đoán bằng đo áp lực tĩnh mạch: rất cao.
2.2.2. Phù do xơ gan:
- Mức độ có thể nhiều họăc ít, ấn lõm.
- Aên nhạt có thể bớt phù.
- Thường kèm theo cổn trướng thẩm thấu và tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ bằng soi ổ bụng và sinh thiết gan, nếu nghi ngờ.
2.2.3. Phù do suy dinh dưỡng (đã nói ở trên).
2.2.4. Phù do bệnh tê phù ướt (bêribêri).
- Chủ yếu ở bắp chân, làm bắp chân người bệnh căng, to.
- Có thể ấn lõm.
- Không có liên quan với thời gian, với tư thế người bệnh cũng như với chế độ ăn nhạt.
- Bao giờ cũng kèm theo rối loạn cảm giác chủ quan (tê bí, kiến bò, chuột rút) và mất phản xạ gân gối.
2.2.5. Phù thai nghén: ở những sản phụ trong những tháng cuối của thời kỳ có thai.
2.3. Phù một chi. Thông thường nhất ở một chi dưới. Cần chú ý đến hai trường hợp:
2.3.1. Viêm tắc tĩnh mạch (phù tĩnh mạch).
- Phù mềm, ấn không lõm, trắng nhưng rất đau: đau tự phát lâu ngày làm người bệnh không dám cử động chân, đau càng tăng lên khi sờ nắn chi, nhất là đoạn chi gần chỗ viêm tắc.
- Nằm nghỉ và nhất là gác chân lên cao, sẽ làm giảm bớt phù.
- Thường kèm theo sốt và mạch nhanh, nhưng không tương xứng vì sốt ít.
2.3.2. Viêm mạch bạch huyết: lúc đầu cũng giống như phù trong phù tỉnh mạch.
- Mềm, ấn không lõm, trắng nhưng cũng rất đau nhưng không nổi rõ đường đi của mạch bạch huyết thành những đường đỏ, nóng và đau.
- Các hạch bạch huyết tương ứng với các mạch đó sưng to và đau.
Về sau các tổn thương đã ổn định, các tổ chức dưới da và da trở nên rất dày và cứng: đấy là” phù chân voi”, di chứng của viêm bạch mạch.
Cần tìm nguyên nhân thông thường nhất ở nước ta là giun chỉ.
2.4. Phù do dị ứng. Thường xuất hiện đột ngột ở xung quanh mắt, mồmvà thường mất đi rất nhanh.
