NGUYÊN NHÂN
Trong phần này, chúng tôi không đề cập đến các trường hợp hôn mê mà nguyên nhân đã rõ ràng, dễ biết như:
- Hôn mê sau chấn thương sọ não.
- Hôn mê tận cùng, trước khi hấp hối của tất cả các trường hợp nặng do bất cứ bệnh gì.
Những trường hợp hôn mê còn lại có thể chia thành ba nhóm:
-
Hôn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm.
-
Hôn mê có sốt nhưng không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm.
-
Hôn mê không có sốt, không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm.
I. HÔN MÊ CÓ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CHỈ ĐIỂM.
Triệu chứng thần kinh chỉ điểm có thể là: liệt nửa thân, hội chứng màng não, cơn co giật.
-
Có liệt nửa người.
1.1. Chảy máu não:
- Hôn mê xuất hiện đột ngột, thường xảy ra sau những bữa ăn thịnh soạn, sau những tiệc rượu, hoặc khi thay đổi khí hậu đột ngột (về mùa rét ở trong nhà đang ấm ra ngoài sân bị nhiễm lạnh).
- Trong một số lớn trường hợp, hôn mê tiến triển ngày càng sâu, một số ít trường hợp may mắn sau một thời gian ngắn người bệnh có thể hồi tỉnh lại.
- Liệt nửa người bao giờ cũng cùng bên với liệt mặt và liệt hoàn toàn dễ phát hiện.
- Xảy ra ở một người lớn tuổi có huyết áp cao hoặc xơ vữa động mạch nếu xảy ra ở người trẻ không có bệnh tim mạch, nên nghĩ đến dị dạng bẩm sinh của động mạch não.
1.2. Tắc động mạch não: bệnh cảnh giống như chảy máu não nhưng:
- Khởi phát không đột ngột bằng chảy máu não.
- Hôn mê không sâu và cũng không lâu bằng, chỉ vài ba giờ hoặc vài ba ngày sau người bệnh có thể hồi tỉnh.
- Xảy ra ở một người có sẵn bệnh dễ gây tắc động mạch như hẹp van hai lá, nhất là khi có loạn nhịp tuần hoàn, hoặc các bệnh van tim khác khi có biến chứng Osler.
-
Hội chứng màng não
2.1. Chảy máu màng nảo:
- Tính chất của hôn mê (xuất hiện, mức độ, tiến triển) giống như trong chảy máu não và cũng thường xảy ra ở người lớn tuổi có huyết áp cao và xơ vữa động mạch.
- Nhưng có hội chứng màng não (kín đáo hoặc rõ rệt) chứ không có liệt nửa người. Cũng có trường hợp có cả hội chứng màng não và cả liệt nửa người đấy là chảy máu não và màng não.
Chọc dò nước não tủy màu hồng hoặc đỏ như máu,và khi để ra ngoài không khí, nước máu đó không đông lại.
Cũng như trong chảy máu não và tắc động mạch não, nếu bệnh cảnh xảy ra:
- Ở một người lớn tuổi: nên nghĩ đến nguyên nhân tăng huyết áp hoặc xơ vữa động mạch.
- Ở một người trẻ không có bệnh tim, nên nghỉ đến nguyên nhân dị dạng bẩm sinh của động mạch não.
- Ở một người có bệnh van tim: nếu nghĩ đến nguyên nhân tắc mạch não do hẹp van hai lá hay do Osler.
2.2. Viêm màng não:
- Hôn mê xảy đến dần dần sau một thời gian mắc bệnh dài hoặc ngắn kèm theo.
- Sốt nhiều, hoặc ít tùy theo nguyên nhân.
- Hội chứng màng não thường rõ ràng với đầy đủ các triệu chứng: nhức đầu, nôn, táo bón, cổ cứng và Kernig. Tính chất nước não tủy tùy theo loại viêm.
- Có thể thêm co giật.
-
Có co giật và có sốt.
3.1. Viêm màng não (đã nói ở trên).
3.2. Viêm não:
- Hôn mê xảy ra dần dần sau một thời gian mắc bệnh dài hoặc ngắn kèm theo:
- Sốt nhiều hoặc ít tùy theo bệnh nguyên phát đưa đến biến chứng viêm não (nhưng cũng có viêm não tiên phát).
- Co giật có thể xảy ra từng cơn và cho toàn thân, nhưng cũng có khi khu trú ở một cơ hoặc vài cơ (chỉ co giật một tay, có khi chỉ một cơ ở mặt).
- Nước não tủy có thể bình thường hoặc có những biến đổi như trong viêm màng não nước trong.
-
Có co giật nhưng không sốt.
4.1. Động kinh.
- Hôn mê chỉ là giai đoạn cuối cùng của cơn động kinh. Giai đoạn hôn mê thường ngắn, chỉ độ vài ba phút hoặc 5- 10 phút là nhiều.
- Thường đã tái phát nhiều lần trong tiền sử.
- Bệnh cảnh trước lúc hôn mê thường khá điển hình, gợi ý ngay chẩn đoán: đang bình thường, đột nhiên người bệnh ngã ra, co giật chân tay và cả mặt, sùi bọt mép, có thể ỉa đái ra quần.
- Sau hôn mê người bệnh tỉnh lại, có thể làm việc lại bình thường nhưng còn nhức đầu nhiều.
4.2. Hôn mê do hạ glucoza máu:
Hôn mê xảy ra đột ngột, báo hiệu bằng những cảm giá bủn rủn chân tay mệt mỏi, cồn cào trong bụng.
- Bao giờ cũng kèm theo nhửng cơn co giật giống như những cơn co giật của động kinh, sau đó toát mồ hôi.
- Tác dụng khá rõ rệt và nhanh chóng của điều trị thử bằng tiêm tĩnh mạch dung dịch ngọt ưu trương.
- Định lượng glucoza trong lúc hôn mê, bao giờ cũng thấy hạ.
Sau khi đã xác định bằng định lượng glucoza máu, cần tìm nguyên nhân gây hạ glucoza máu:
- Do insulin, nếu người bệnh mới được tiêm loại thuốc này cách đấy vài giờ (quá liều insulin).
- Do thực đơn quá hạn chế gluxit ở một người bệnh đái tháo đường.
- Do ung thư gan hoặc do u tuỵ tạng (một đặc tính làm nghĩ đến hôn mê hạ glucoza máu do u tuỵ: hôn mê đã tái phát nhiều lần trong tiền sử và lần nào cũng xảy ra một thời gian nhất định xa bữa ăn vào lúc đói).
4.3. Sản giật:
- Hôn mê và cơn co giật rất giống như cơn động kinh.
Lần này là lần đầu tiên, trong tiền sử không có những cơn như vậy.
- xảy ra ở một phụ nữ có thai trong các tháng cuối.
- Bao giờ cũng có thêm tăng huyết áp và protein nước tiểu.
- Hôn mê xảy đến dần dần sau một thời gian ngắn bị nhức đầu
4.4. Phù não
- Hôn mê xảy đến dần dần sau một thời gian ngắn bị nhức đầu
- Cơn co giật xảy ra cho toàn thân hoặc chỉ ở mặt, ở chi, có thễ kèm theo rối loạn phản xạ gân và Babinski (+).
- Xảy ra trên một cơ địa dễ đưa đến phù não như: urê máu cao do bất cứ nguyên nhân gì, viêm thận có phù to, tăng huyết áp…
Ngoài những bệnh nói trên, trong đó hôn mê thường kèm theo những triệu chứng hoặc hội chứng thần kinh khá đặc hiệu cho từng loại bệnh, cần để ý thêm đến:
4.5. Hôn mê do u não:
Hôn mê bao giờ cũng xảy ra dần dần sau một thời gian có triệu chứng tăng áp lực sọ não (nhức đầu dữ dội, nôn dễ dàng).
Phần lớn đều kèm theo các triệu chứng hoặc hội chứng thần kinh nhưng không nhất thiết phải là những triệu chứng nhất định nào vì tuỳ theo vị trí của khối u trong não.
II. HÔN MÊ CÓ SỐT NHƯNG KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CHỈ ĐIỂM.
Ngoài những trường hợp hôn mê tận cùng của bất cứ tình trạng nhiễm khuẩn nặng nào, dễ biết vì bệnh cảnh nhiễm khuẩn thường nổi bật lên, trong loại này cần chú ý đến một bệnh khá nặng thường có ở nước ta, đó là sốt rét cơn ác liệt.
Sốt rét cơn ác liệt.
- Hôn mê xảy đến dần dần sau một thời gian ngắn (vài ba ngày, có khi chỉ một ngày), sốt với những cơn rét run xuất hiện theo một chu kỳ đều đặn thường vào một giờ nhất định, tiếp theo là giai đoạn sốt nóng ra mồ hôi, rồi tạm thời khỏi cho đến khi xuất hiện cơn sốt rét khác.
- Trước khi hôn mê, người bệnh thường qua giai đoạn mê sảng đập phá, có khi nói lảm nhảm như người mất trí.
- Lách thường hơi to mấp mé bờ sườn.
Nên nghỉ đến chẩn đoán này nếu người bệnh mới ở một vùng còn sốt rét về, để xác định chẩn đoán, chủ yếu phải tìm ký sinh vật sốt rét ở máu, làm nhiều lần và tìm kỹ, lấy máu trong cơn sốt.
Ngoài ra những trường hợp hôn mê khác cũng có sốt nhưng không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm như:
- hôn mê do suy thận cấp trong viêm cầu thận hoặc trong viêm ống thận cấp.
- Hôn mê do suy gan cấp trong viêm gan cấp diễn, teo gan vàng bán cấp.
Bệnh cảnh hôn mê của các trường hợp này, chúng tôi sẽ trình bày ở dưới: hôn mê do urê máu cao, hôn mê gan.
III. HÔN MÊ KHÔNG CÓ SỐT, KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CHỈ ĐIỂM.
-
Hôn mê đái tháo đường.
- Hôn mê xảy đến dần dần sau một thời gian ngắn (vài ba ngày, có khi chỉ một ngày), chán ăn, đái ít, uống ít (trái với bệnh cảnh hằng ngày: ăn nhiều, đái nhiều, uống nhiều).
- Báo hiệu bởi những biểu hiện nhiểm độc cơ thể: nhức đầu, nôn mửa, ỉa lỏng.
- Thường kèm theo hơi thở có mùi axeton và nhịp thở kiểu Kussmaul.
- Glucoza máu tăng nhiều và ở nước tiểu có nhiều glucoza, chứng tỏ một cơ địa đái tháo đường, nhưng hôn mê trên cơ địa đái tháo đường đó chỉ có thể chắc chắn là hôn mê nhiễm axit máu, nếu có các thể xeton ở nước tiểu và dự trữ kiềm ở máu hạ nhiều (dưới 30 thể tích CO2).
-
Hôn mê do urê máu cao.
- Hôn mê cũng xảy ra dần dần, lặng lẽ.
- Cũng báo hiệu bởi những biểu hiện nhiễm độc cơ thể đã có trươc đấy một vài ngày: rúc đầu, nôn, ỉa lỏng.
- Thường kèm theo triệu chứng co đồng tử cả hai bên: lưỡi và lợi có thể đen sạm.
Dần dần sẽ có thêm loạn nhịp thở kiểu Cheyne- stokes, và có thể có tiếng cọ màng ngoài tim biểu thị một tiên lượng rất xấu.
- Xác định chẩn đoán bằng định lượng urê máu thấy tăng cao.
-
Hôn mê gan.
- Hôn mê cũng xảy ra dần dần, nhưng phần nhiều sau một thời gian mê sảng, trong đó người bệnh nói lảm nhãm, vùng vẫy có thể la hét om sòm hoặc chạy đập phá lung tung.
- Thường kèm thêm các biểu hiện khác của suy gan: vàng da nhiều hoặc chảy máu dưới da và niêm mạc.
Xét nghiệm thường thấy amoniac máu tăng nhiều và các phương pháp thăm dò chức năng gan bị rối loạn.
-
Hôn mê do bị ngộ độc thuốc ngủ.
- Hôn mê xảy ra rất nhanh ở một người trước đây vài giờ, nửa ngày, vẩn còn khoẻ mạnh bình thường.
- Hôn mê rất sâu, như một người ngủ say, hơi thở phì phò.
- Bao giờ cũng kèm theo hiện tượng mất phản xạ gân.
- Cần tìm các tang vật, chứng tỏ người bệnh đã uống thuốc ngủ: viên thuốc, vỏ hộp thuốc hoặc các giấy tờ để lại.
- Nhưng chủ yếu phải bằng xét nghiệm độc chất: tìm chất thuốc ngủ ở nước dạ dày (nếu người bệnh được đưa đến sớm cần rửa dạ dày ngay để điều trị cấp cứu, đồng thời lấy nước dạ dày để tìm độc chất), ở nước tiểu và máu.
Vì kết quả xét nghiệm trả lời thường muộn và yêu cầu thực tế lại phải xử trí cấp cứu ngay cho nên người với người bệnh cảnh lâm sàng nói trên, chúng ta có thể nghi ngờ được là hôn mê do thuốc ngủ và tiến hành xử trí cấp cứu theo hướng đó, nhất là khi biết người bệnh có những vướng mắc về tư tưởng, tình cảm.
Ngoài ngộ độc thuốc ngủ là một nguyên nhân gay hôn mê mà bệnh cảnh lâm sàng có thể khá gợi ý, có nhiều loại thuốc hoặc hoá chất khác khi ngộ độc cũng có thể gây hôn mê, nhưng bệnh cảnh lâm sàng ít có triệu chứng đặc hiệu, gợi ý như trong hôn mê thuốc ngủ, cho nên chúng tôi không trình bày ở đây. Trong những trùơng hợp này, nghi ngờ hôn mê do ngộ độc thuốc hay hoá chất chỉ là một chẩn đoán loại trừ, sau khi bằng lâm sàng và xét nghiệm nhiều mặt đã loại bỏ tất cả các nguyên nhân khác của hôn mê: việc nghi ngờ chỉ được xác định sau khi tìm thấy chất độc ở nước tiểu hoặc máu.
KẾT LUẬN.
Như trên chúng ta đã thấy hôn mê là một triệu chứng hay biến chứng của rất nhiều bệnh. Chẩn đoán nguyên nhân chỉ có thể làm được đúng sau khi khám kỹ toàn thân và hỏi kỹ (nếu có người nhà người bệnh đi theo) để nắm rõ sự xuất hiện của hôn mê và các diễn biến trước khi hôn mê.
Trong khi chờ đợi chẩn đoán nguyên nhân chính xác để áp dụng một phương pháp điều trị tích cực và có hiệu lực, cần nhớ là trong hôn mê:
- Đời sống dinh dưỡng của người bệnh vẫn còn, cho nên đảm bảo được cho tốt, cụ thể: đảm bảo ăn uống (ăn bằng ống thông nếu người bệnh mất hẳn phản xạ nuốt), đảm bảo hô hấp (hút đờm dãi nếu có nhiều), đảm bảo tuần hoàn ( cho thuốc để đề phòng truỵ tim mạch).
- Người bệnh rất dễ bị bội nhiễm, nhất là bội nhiễm ở phổi, cho nên cần ngăn ngừa bằng kháng sinh.
