DƯỢC LỰC

Streptokinase, chất làm tan huyết khối, là một protéine rất tinh khiết, chiết từ dịch lọc canh cấy liên cầu tán huyết bêta thuộc nhóm C.

Sau khi bị trung hòa bởi các kháng thể lưu hành nếu có, streptokinase hoạt hóa hệ thống sinh lý làm tan fibrine : một phân tử streptokinase và một phân tử plasminogène kết hợp để thành lập phức hợp hoạt hóa plasminogène ; chất này tác dụng lên một số lớn phân tử plasminogène, biến đổi chúng thành plasmine. Tác dụng ly giải protéine của plasmine không chỉ thực hiện trên fibrine của huyết khối mà luôn cả trên fibrinogène lưu hành. Một chất hoạt hóa khác của plasminogen là phức hợp streptokinase-plasmin.

DƯỢC ĐỘNG HỌC

Khi bắt đầu điều trị, nồng độ streptokinase trong huyết tương giảm rất nhanh chóng (thời gian bán hủy khoảng 10 phút), do sự trung hòa của các kháng thể kháng streptokinase gần như thường xuyên hiện diện vì thường nhiễm liên cầu tán huyết. Tiếp sau sự trung hòa, thời gian bán hủy của streptokinase là khoảng 80 phút.

Thuốc được thải qua nước tiểu. Tuy nhiên tác dụng trên sự đông máu kéo dài hơn nhiều (xem Ngưng điều trị trong Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng).

CHỈ ĐỊNH

- Nhồi máu cơ tim mới : giảm tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân được điều trị sớm, nhất là trong 6 giờ đầu.

Hiệu quả càng cao khi điều trị càng sớm (đặc biệt khi Streptase được dùng ngay giờ đầu).

Hoạt tính có vẻ như vẫn còn giữa giờ thứ 6 và giờ thứ 12.

- Thuyên tắc phổi.

- Huyết khối tĩnh mạch sâu.

- Thông các mạch nối động-tĩnh mạch ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo và được đặt ống thông lưu.

- Huyết khối van tim nhân tạo.

- Tắc động mạch võng mạc trung ương hoặc tĩnh mạch võng mạc.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chuyên biệt :

Tuyệt đối vĩnh viễn :

- dị ứng hay không dung nạp streptokinase.

Lâm sàng :

Tuyệt đối vĩnh viễn :

- đang xuất huyết hay mới bị xuất huyết.

- tiền căn tai biến mạch máu não dù đã lâu : phải khám thần kinh trước khi làm tan huyết khối.

- tiền căn mổ sọ gần đây, chấn thương ở đầu gần đây.

- tiền căn dị dạng mạch máu não hay xuất huyết màng não không rõ nguyên do.

- rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải, không kiểm soát được.

- cao huyết áp nặng không kiểm soát được.

- viêm tụy cấp.

Trong 2 tháng :

- mới gắn van nhân tạo bằng dacron.

Trong 1 tháng :

- can thiệp bằng phẫu thuật, tuy nhiên, trong một số trường hợp đặc biệt vết mổ có thể đè ép được hoàn toàn, có thể rút ngắn thời hạn này.

Trong 15 ngày :

- chọc dò-sinh thiết gan hay thận.

- chọc dò động mạch (động mạch không đè ép trực tiếp được-chụp X quang động mạch chủ qua đường lưng).

Tương đối :

- trên 70 tuổi.

- loét không xuất huyết, hang phổi, viêm phế quản nặng.

Sinh học :

Chống chỉ định trong trường hợp tỉ lệ prothrombine giảm, hoặc thời gian Howell hay céphaline-kaolin kéo dài, trừ trường hợp trước đó có dùng thuốc kháng vitamine K hay héparine. Khi đó, nên đợi vài giờ hay có thể tiến hành điều trị đồng thời bù trừ hay trung hòa sự thiếu hụt.

CHÚ Ý ĐỀ PHÒNG

Mỗi khi sử dụng, nên cân nhắc kỹ giữa nguy cơ của việc điều trị và những lợi điểm mong muốn, đặc biệt khi có cùng một lúc.

- xoa bóp tim hay chấn thương mới đây.

- bệnh van 2 lá với rung nhĩ.

- cao huyết áp đã được điều trị.

- suy gan nặng hoặc suy thận nặng.

- sỏi niệu.

- bướu có nguy cơ xuất huyết.

- hẹp động mạch cảnh với nguy cơ thuyên tắc.

- viêm nội tâm mạc do vi trùng hay bệnh nhiễm trùng nặng.

- tiểu đường với biến chứng võng mạc nặng.

Streptase có thể mất hiệu lực nếu được dùng kể từ sau 5 ngày sau lần tiêm Streptase hay streptokinase đầu tiên vì có thể có hiện tượng kháng thuốc do kháng thể kháng streptokinase, đặc biệt sau 5 ngày đến 12 tháng, hay sau nhiễm trùng liên cầu khuẩn mới đây. Thêm nữa, nồng độ kháng thể kháng streptokinase cao có thể làm tăng nguy cơ dị ứng khi dùng thuốc trở lại.

THẬN TRỌNG LÚC DÙNG

Chỉ được dùng thuốc nếu có sự theo dõi chặt chẽ, có phương tiện hồi sức. Trường hợp trước đó được điều trị với thuốc kháng vitamine K hay héparine : xem Chống chỉ định sinh học.

Khi đang điều trị, tuyệt đối chống chỉ định : tiêm bắp và chọc động mạch (trong những vùng mà động mạch không thể đè ép được).

Theo dõi điều trị :

Đo thời gian thrombine máu và (hay) nồng độ fibrinogène có thể cho phép kiểm tra, ngay từ cuối giờ thứ nhất, hiệu quả sinh học của việc điều trị. Nồng độ fibrinogène lúc đó có thể gần 0 g/l. Thường vào khoảng giữa giờ thứ 6 và giờ thứ 9, nồng độ fibrinogène lên trở lại trên 1 g/l thời điểm có thể chuyển sang điều trị tiếp theo bằng héparine.

Điều trị tiếp theo :

Có thể dự kiến nhiều phác đồ khác nhau để tránh tạo huyết khối trở lại trong các mạch vành đã được thông và tránh sự tái phát hoặc lan rộng của nhồi máu.

- Streptokinase-héparine :

Cách điều trị tiếp theo cổ điển với héparine được tiến hành vào giờ thứ 6 đến thứ 9 (xem Theo dõi điều trị) sau khi ngưng tiêm truyền streptokinase, lúc đầu với liều vừa (75 đến 150 mg/24 giờ) rồi đến liều hữu hiệu [tùy thuộc thời gian Howell hay céphaline-kaolin (gấp 2 lần trị số chứng)] khi fibrinogène đã vượt quá 1 g/l.

Sau 4 đến 8 ngày dùng héparine có thể dùng tiếp thuốc kháng vitamine K.

- Streptokinase-aspirine :

Trong một nghiên cứu có kiểm chứng, phối hợp streptokinase tiêm tĩnh mạch và aspirine uống cho thấy có hiệu quả, với aspirine (160 mg/ngày) dùng càng sớm càng tốt. Tỉ lệ tử vong có giảm vào thời điểm 1 tháng và một năm.

-Streptokinase - héparine - aspirine :

Có thể phối hợp như trên và có vẻ không làm tăng nguy cơ xuất huyết.

Ngưng điều trị tức khắc và (hay) điều chỉnh tình trạng ly giải fibrine trong trường hợp bị biến chứng xuất huyết.

Có thể ức chế sự ly giải fibrine bằng cách tiêm acide epsilone-aminocaproique (4 g, tiêm tĩnh mạch, sau đó có thể truyền tĩnh mạch 1 g/giờ) và/hay thuốc ức chế protéase (trung bình 50.000 đơn vị U.I.K/giờ, đường tĩnh mạch) cho đến khi ức chế hoàn toàn các men ly giải fibrine.

Trước khi mổ cấp cứu cho bệnh nhân đang được điều trị với streptokinase, đều phải dùng thuốc ức chế sự ly giải fibrine. Ngoài ra, trước khi mổ cũng phải điều chỉnh tình trạng hạ fibrinogène máu và các rối loạn đông máu có thể có bằng cách truyền fibrinogène, huyết tương tươi, hoặc máu tươi toàn phần.

LÚC CÓ THAI

Tuy có thể dùng streptokinase trong lúc mang thai, nhưng phải thảo luận cho từng trường hợp nếu thai dưới 5 tháng, và tránh dùng, nếu mới sẩy thai hay ngay sau khi sanh.

TƯƠNG TÁC THUỐC

Tăng nguy cơ xuất huyết khi phối hợp với thuốc chống đông (héparine, kháng vitamine K) hay chống ngưng tập tiểu cầu. Tuy nhiên, aspirine ở liều thấp (100 đến 160 mg/ngày), có tác dụng giảm tỉ lệ tử vong, cộng vào với tác dụng của streptokinase (xem Điều trị tiếp theo), mà không làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng.

TÁC DỤNG NGOẠI Ý

Lâm sàng :

Khi bắt đầu điều trị có thể có phản ứng không dung nạp tạm thời. Đó là sự phối hợp theo nhiều kiểu khác nhau của :

- hạ huyết áp và (hay) nhịp tim nhanh hoặc chậm

- đau thắt ngực

-sốt, lạnh run, đau cơ, suy nhược

-buồn nôn hay nôn

-nổi mề đay hay đỏ da

Cần phân biệt với các phản ứng dị ứng, hiếm gặp hơn, như sốc phản vệ sớm hay bệnh huyết thanh.

Ở giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim, sau khi thông mạch vành, đồng thời với giảm đau, thường thấy một cơn loạn nhịp hồi phục tự nhiên (loạn nhịp do tưới máu trở lại).

Xuất huyết nhẹ không đáng kể (chảy máu ở điểm tiêm), hiếm gặp hơn là xuất huyết nội tạng hay thanh mạc (xem Thận trọng lúc dùng).

Cũng đã xảy ra biến chứng thuyên tắc phía dưới do sự di chuyển và (hay) vỡ huyết khối hay một mảng xơ cứng.

Sinh học :

Tăng bạch cầu đa nhân trung tính có thể kèm theo phản ứng không dung nạp sớm. Hiếm gặp trường hợp tăng tế bào lympho tương đối hay tăng tương bào.

Rất hiếm, có sự tăng vừa phải hoạt động của các men gan.

LIỀU LƯỢNG và CÁCH DÙNG

Chỉ được dùng thuốc tại bệnh viện dưới sự theo dõi chặt chẽ và có phương tiện hồi sức.

Bột đông khô được pha trong những dung dịch natri clorid hay glucose đẳng trương.

Nhồi máu cơ tim cấp :

Truyền tĩnh mạch 1.500.000 UI trong 30-60 phút trong 100 ml dung dịch muối sinh lý hoặc glucose 5%.

Dùng streptokinase càng sớm càng tốt sau khi bắt đầu có triệu chứng.

Thuyên tắc phổi cấp lan rộng với huyết động học bất ổn :

Liều tấn công : truyền tĩnh mạch 250.000 UI trong 100-300 ml dung dịch muối sinh lý hay glucose 5% trong 30 phút.

Liều duy trì : 100.000 UI/giờ trong 24 giờ, bắt đầu ngay sau liều tấn công.

Tắc động mạch trong khi đang điều trị nội mạch :

Tiêm vào động mạch chạm vào cục huyết khối.

Khoảng 5.000 UI/giờ trong 12-48 giờ.

Thuyên tắc van tim giả :

Liều tấn công : truyền tĩnh mạch 250.000 UI trong 100-300 ml dung dịch muối sinh lý hay glucose 5% trong 30 phút.

Liều duy trì : 100.000 UI/giờ, bắt đầu ngay sau liều tấn công. Liều duy trì được tiếp tục tùy theo kết quả.

Thông mạch nối động-tĩnh mạch ở người lọc máu :

5.000-10.000 UI/20 phút.

Có thể lặp lại tối đa 5 lần.

QUÁ LIỀU

Streptokinase làm tăng plasmine huyết do sự tiêu thụ tiền chất (plasminogène). Do đó, dùng quá liều sẽ không gây hậu quả gì vì tiền chất không còn nữa.