LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ CỦA ASPIRIN TRONG ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG CÁC BỆNH TIM MẠCH
Tác giả : DS. BÙI VĂN UY
Những thông tin quá ngắn gọn, đôi khi tản mạn về aspirin trong việc điều trị và
dự phòng bệnh tim mạch nhiều lúc đã gây ra sự lẫn lộn, ngộ nhận về vai trò của
nó, dẫn đến việc một số người dùng rất tùy tiện. VẬy nên hiểu thế nào cho đúng
về cơ chế và tác dụng của aspirin?
CƠ CHẾ CỦA ASPIRIN TRONG VIỆC BẢO TOÀN CÂN BẰNG ĐỘNG HỌC CỦA TIỂU CẦU
Cyclo-oxygenase-1 (COX-1) có trong tiểu cầu. Cyclo-oxygenase-2 (COX-2) có trong tế bào nội mô. Thông qua sự kích hoạt COX1. Thromboxan A2 được tạo ra đóng vai trò tập kết tiểu cầu, làm co mạch. Thông qua sự kích hoạt của COX2, prostacyclin được tạo thành ngăn ngừa sự tập kết tiểu cầu, làm giãn mạch. Sự cân bằng giữa prostacyclin và thromboxan-A2 tạo nên yếu tố điều hòa hằng định nội mô của hệ thống tuần hoàn. Các thuốc ức chế chọn lọc COX2 chỉ ức chế sự tạo thành prostacyclin nhưng lại không ngăn được sự tạo thành thromboxan-A2, nên không ngăn ngừa được sự tập kết tiểu cầu, sự co mạch, do đó không ngăn ngừa được các tai biến về tim mạch. Trong khi đó aspirin vừa ức chế COX2 vừa ức chế COX1 nên có thể vừa hạn chế sự tạo thành prostacyclin vừa hạn chế sự tạo thành thromboxan-A2, đảm bảo được sự bảo toàn cân bằng động học của tiểu cầu, cụ thể là ngăn ngừa sự tạo thành huyết khối, làm giảm các tai biến về tim mạch. Tác dụng này của aspirin đã được Vane nêu ra (vào năm 1997) và sau này được minh chứng thêm bởi Cheng (2002) là cơ sở để người ta dùng nó trong việc điều trị bệnh tim mạch.
VAI TRÒ CỦA ASPIRIN TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH VỀ TIM MẠCH
Nghiên cứu điều trị cho 17.187 người bị nhồi máu cơ tim cấp, theo 3 cách dùng thuốc khác nhau đã đưa lại các kết quả khác nhau, trong đó cho thấy sự vượt trội của cách dùng aspirin. Nhóm dùng aspirin (với liều mỗi ngày 162,5mg x 30 ngày), kết quả tỷ lệ tử vong giảm 23%, nguy cơ tái nhồi máu cơ tim giảm 50%, không làm gia tăng các biến chứng chảy máu nghiêm trọng; Nhóm dùng streptokinase (với liều 1,5MU truyền tĩnh mạch) có giảm tỷ lệ tử vong khá hơn một chút (25%) nhưng có lẽ do streptokinase hoạt hóa tiểu cầu cảm ứng với plasmin nên làm vượt trội nguy cơ tái nhồi máu cơ tim; Nhóm dùng kết hợp streptokinase và aspirin cho hiệu quả mỹ mãn hơn, giảm 42% tỷ lệ tử vong do nguyên nhân mạch máu (second international study of infact survival; Lancet 1998).
Phân tích 32 thử nghiệm lâm sàng dùng aspirin với vai trò hỗ trợ làm tan huyết khối, người ta cũng nhận thấy aspirin làm giảm đáng kể sự tái tắc nghẽn (25% xuống 11%), đồng thời cũng làm giảm các biến cố thiếu máu tái phát (từ 41% xuống 25%). Trong trường hợp này, việc phối hợp với heparin không có ý nghĩa (không làm giảm rõ tỷ lệ tử vong, giảm tái nhồi máu cơ tim) mà trái lại làm tăng thêm các biến cố xuất huyết (Roux S; J Am Coll Cardiol - 1992).
Aspirin còn phòng ngừa được các tai biến thứ phát sau nhồi máu cơ tim. Nghiên cứu trên 100.000 người, trong đó 70.000 người có nguy cơ cao; Người ta nhận thấy dùng aspirin thì các nguy cơ tử vong, nguy cơ nhồi máu cơ tim không gây tử vong, nguy cơ tử vong do nguyên nhân mạch máu đều cùng giảm 33%, (Antiplatelet trialitis; BMJ - 1994). Tuy nhiên việc phòng ngừa các tai biến thứ phát sau nhồi máu cơ tim lại đòi hỏi kéo dài. Trong trường hợp này, ở một số bệnh nhân xuất hiện hiện tượng kháng aspirin; với liều aspirin điều trị như những người bệnh khác thì thromboxan - A2 vẫn được giải phóng ra nhiều làm tăng nguy cơ tạo ra huyết khối, dẫn đến gia tăng các tai biến tim mạch (Johon Eikelban, Eric Topol 2002).
Khi
tái thông mạch vành bằng phẫu thuật sẽ làm chấn thương tại chỗ mạch máu, làm cho
lớp dưới nội mạc bị phơi bày ra trong khoang. Đây là cơ hội thuận lợi gây ra
huyết khối làm tắc nghẽn cấp hoặc bán cấp mạch máu với tỷ lệ thường gặp là
3,5-8,6%. Dùng aspirin phối hợp với pyridamol làm giảm các biến chứng cấp, nhưng
nếu dùng một mình aspirin cũng cho kết quả tương tự. Phối hợp aspirin và
warfarin đem lại kết quả cao hơn. Nếu dùng aspirin ngay sau phẫu thuật 6 giờ sẽ
làm giảm 50% các tắc nghẽn do mảnh ghép huyết khối và nếu điều trị thêm 1 năm sẽ
làm giảm hẳn biến cố này (Schwartz L. 1998).
Đối với bệnh đau thắt ngực không ổn định dùng aspirin, thì cả nguy cơ đột quỵ không tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc tử vong do nguyên nhân mạch máu đều giảm 5% (9% so với 4% trước đó). Dùng aspirin (với liều mỗi ngày 75mg) cũng làm giảm 40% các tiến triển đến cơn đau thắt ngực nặng bắt buộc phải thông tim vào tháng thứ 3 và tương tự giảm 29% vào tháng thứ 12 (Research group on instability coronary disease in South East Sweeden = RISC).
Như vậy trong điều trị, aspirin thực sự có hiệu quả đối với trường hợp nhồi máu cơ tim cấp trong việc ngăn ngừa các biến cố thứ phát sau nhồi máu cơ tim, làm giảm tái tắc nghẽn sau phẫu thuật thông mạch vành, giảm sự tiến triển nặng hơn cơn đau thắt ngực không ổn định cùng các biến cố do bệnh này gây ra.
TÁC DỤNG HẠN CHẾ CỦA ASPIRIN TRONG VIỆC DỰ PHÒNG
Nghiên cứu 22.071 người 40-84 tuổi “có nguy cơ bệnh tim mạch thấp” sau 5 năm dùng aspirin (325mg, dùng cách ngày) có làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim từ 0,44% xuống 0,26%, nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch, trong khi đó lại làm tăng không đáng kể xuất huyết não và làm tăng đáng kể xuất huyết đường tiêu hóa. Nếu so sánh giữa lợi ích và nguy cơ thì trong trường hợp này dùng aspirin là có hại (Physicans Health Study, N Engl J Med - 1989).
Nghiên cứu trên những người có nguy cơ bị bệnh tim mạch cao; dùng aspirin sau 5 năm cũng không thấy ảnh hưởng gì đến tỷ lệ tử vong nhưng có làm giảm 32% biến cố không tử vong, do đó dẫn đến làm giảm 20% biến cố thiếu máu cơ tim. Dùng warfarin cũng cho kết quả tương tự. Khi phối hợp aspirin với warfarin sẽ làm giảm được tối đa các biến cố thiếu máu cơ tim nhưng lại làm tăng đột quỵ tử vong và xuất huyết. Trong trường hợp này, nếu so sánh giữa lợi ích và nguy cơ thì lợi ích có cao hơn, nhưng không phải là tuyệt đối (British Physicans study; BMJ - 1988).
Đối với cơn đau thắt ngực ổn định, aspirin làm giảm 87% nguy cơ nhồi máu cơ tim (Ridker; Physicans Health Study - 1991). Tương tự đối với cơn đau thắt ngực không ổn định, tỷ lệ giảm này là 34% (Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial; Juul Muller 1992).
Như vậy trong dự phòng, aspirin có mang lại một số kết quả hạn chế trong những trường hợp nhất định, kèm theo việc gia tăng một vài biến cố có hại, vì vậy việc dùng aspirin cần được cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ một cách cẩn thận.
Ngày nay cũng đã có nhiều thuốc chống huyết khối tốt khác để dự phòng các biến cố thứ phát sau tai biến nhồi máu cơ tim như clopidogrel. Thuốc này chống lại sự hình thành huyết khối bằng cách chống lại sự kết dính tiểu cầu. Dùng clopidogrel (với liều 75mg/ngày) sẽ làm giảm tử vong, giảm nhồi máu cơ tim và đột quỵ do thiếu máu cục bộ tốt hơn dùng aspirin (với liều 325mg/ngày). Độ an toàn của hai thuốc không có sự khác biệt (Clopidogrel versus Aspirin in patients at Risk of Ischemic Events = CARIE). Đối với người bệnh đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim thì việc dùng aspirin kết hợp với clopidogrel cũng cho kết quả giảm biến cố tim mạch hơn là dùng aspirin đơn thuần (Clopidogrel in Unstable Angina to prevent Recurrent Events = CURE). Tuy nhiên một khảo cứu khác lại cho thấy rằng việc dùng aspirin đơn thuần sẽ giúp chi phí giảm hơn nhiều. Nhất là khi bệnh tim mạch đang khá phổ biến trong cộng đồng thì đây chính là điều hấp dẫn và có nhiều lợi thế. Người ta khuyên chỉ nên dùng clopidogrel khi người bệnh có chống chỉ định với aspirin (N Engl J Med - 2002).
Như vậy việc cân nhắc dùng aspirin còn dựa vào cả yếu tố giá thành.
TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA ASPIRIN VÀ CÁCH HẠN CHẾ
Aspirin ức chế COX-1 ngăn ngừa việc giải phóng TXA2 nên có tác dụng chống huyết khối. Song chính vì ức chế COX-1 mà nó làm mất đi tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày của PGE-2. Misprotol là một đồng đẳng của PGE-2 có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày tương tự như PGE-2. Nếu phối hợp aspirin và misprotol thì sẽ tận dụng được khả năng chống huyết khối mà vẫn giảm được sự độc hại đối với dạ dày.
Một cách hạn chế tác hại nữa là tạo ra viên aspirin bao tan trong đường ruột. Khi dùng viên bao tan trong ruột thì nó không kích ứng trực tiếp lên niêm mạc dạ dày nên có phần ít gây hại cho niêm mạc dạ dày hơn.
Việc tạo ra viên bao tan trong ruột không làm mất đặc tính cố hữu của nó là ức chế COX-1 nên nó không làm giảm đi biến cố xuất huyết đường tiêu hóa. Biến cố này ở viên bao tan trong ruột và viên thường không có sự khác nhau đáng kể.
Vì viên bao tan trong ruột có tác dụng chậm trong khi việc điều trị các bệnh về tim mạch có trường hợp đòi hỏi phải đạt tác dụng nhanh, cho nên xét về mặt sinh khả dụng trong trường hợp cụ thể này thì sinh khả dụng của viên bao tan trong ruột kém hơn của viên bao thường. Do đó nếu dùng dạng viên bao tan trong ruột, để có đủ lượng aspirin cần thiết ức chế sự tạo thành huyết khối thì phải tăng liều.
Liều lượng của aspirin thay đổi tùy từng trường hợp cụ thể (tùy theo bệnh, độ nặng và dùng đơn độc hay kết hợp). Trường hợp dùng sớm và lâu dài cho người bị nhồi máu cơ tim cấp được khuyến cáo là 300mg cho ngày đầu và 50-81mg cho những ngày tiếp theo, hoặc 162mg không đổi cho mỗi ngày.
Với người hen suyễn, aspirin làm tăng co thắt phế quản và làm cho bệnh trầm trọng thêm. Trường hợp này nên chọn một loại thuốc khác.
Trong điều trị bệnh tim mạch, aspirin được dùng trong một thời gian dài. Cần tìm cách để hạn chế tác hại, đồng thời cần chọn một liều lượng thích hợp tùy theo dạng bào chế. Bằng cách này sẽ làm cho việc dùng nó hữu ích và an toàn.
LỜI KẾT
Aspirin có hiệu quả cao trong điều trị nhưng lại có tác dụng hạn chế trong dự phòng các bệnh tim mạch tiên phát. Bên cạnh đó, aspirin còn có những tác dụng không mong muốn. Chẩn đoán lượng giá đúng nguy cơ để đề ra một chiến lược dùng thuốc thích hợp cho từng bệnh nhân là một việc khó đòi hỏi phải có sự cân nhắc quyết định của thầy thuốc chuyên khoa. Việc dựa vào một vài thông tin tản mạn hoặc tham khảo ý kiến chưa hoàn hảo của thầy thuốc không chuyên khoa rồi tự ý dùng aspirin dự phòng các bệnh về tim mạch là không nên, vì không những không mang lại lợi ích mà có thể gây tai biến.
Chú thích ảnh:
- Aspirin có vai trò rất quan trọng trong điều trị bệnh tim mạch.
- Aspirin có thể làm tan huyết khối trong lòng mạch máu.
