VIÊM MŨI XOANG TRẺ EM
Tác giả : BS. ÐẶNG HOÀNG SƠN
I. MỞ ÐẦU
Viêm mũi xoang là một bệnh thường gặp ở trẻ em, nhất là trẻ dưới 6 tuổi, theo CDC Mỹ thì chẩn đoán viêm xoang ngày càng gia tăng ở trẻ em vì đây là hậu quả của viêm đường hô hấp trên (6,5%).
Theo khảo sát của BV. Nhi Ðồng I, tỷ lệ viêm xoang cấp ở trẻ vào khoảng 6,6% và bệnh tập trung ở trẻ dưới 6 tuổi.
Yếu tố nguy cơ của bệnh bao gồm suy giảm miễn dịch, rối loạn chức năng vận chuyển lông nhầy, dị ứng với môi trường xung quanh, trào ngược dạ dày thực quản, bất thường về cấu trúc giải phẫu bệnh, dị vật mũi, VA v.v...
Có rất nhiều quan điểm về chẩn đoán và điều trị, trong bài viết này chúng tôi xin được nêu một số vấn đề cần lưu ý.
II. ÐỊNH NGHĨA
Viêm xoang là tình trạng viêm niêm mạc các xoang cạnh mũi, được coi như một biến chứng của viêm đường hô hấp trên.
- Viêm xoang cấp được phân biệt với viêm xoang mãn ở yếu tố thời gian của bệnh.
Viêm xoang cấp xảy ra khi có đợt khởi phát cấp tính của tình trạng nhiễm trùng với các triệu chứng kéo dài dưới 3 tuần, dưới 4 đợt trong năm (James A.Stankiewwicz & Andrew Hotaling).
- Viêm xoang mạn là một tình trạng viêm nhiễm tại xoang kéo dài trên 3 tháng, không đáp ứng với điều trị nội khoa tối đa, hoặc tình trạng viêm nhiễm tái phát trên 6 lần trong năm kèm theo có bất thường trên X-quang.
III. TRIỆU CHỨNG
1. Viêm xoang cấp: Hay gặp nhất là sự tồn tại các triệu chứng viêm đường hô hấp trên, thường những triệu chứng này tồn tại 5-7 ngày. Nếu kéo dài trên 10 ngày và kèm theo các triệu chứng sau thì phải nghĩ đến một tình trạng viêm xoang cấp đã xảy ra.
+ Sốt > 390C.
+ Thở hôi.
+ Ho nhiều về ban đêm.
+ Sổ mũi, mũi có mủ vàng hay xanh.
+ Nhức đầu.
+ Ðau vùng mặt, sau ổ mắt, đau răng, đau họng.
+ Có thể kèm theo viêm tai giữa cấp.
2. Viêm xoang mạn tính: Trong viêm xoang mạn tính, các triệu chứng không nghiêm trọng và kéo dài trên 3 tháng. Bệnh nhân thường có các triệu chứng sau:
+ Sốt từng đợt, sốt không cao.
+ Ðau họng tái phát.
+ Khan tiếng hay ho khạc, tình trạng nặng hơn vào ban đêm.
+ Nghẹt mũi, nước mũi chảy xuống họng.
+ Sưng vùng mặt.
+ Chảy máu cam.
+ Nhức đầu.
+ Ù tai, viêm tai giữa.
+ Nghẹt mũi không ngửi được mùi.
Khám bệnh nhân viêm xoang, chúng ta thường thấy:
+ Mũi có mủ, thường ở sàn mũi hay ở khe giữa.
+ Niêm mạc mũi phù nề sung huyết.
+ Mủ nhầy chảy xuống thành sau họng.
+ Ấn đau ở điểm xoang tương ứng.
IV. HÌNH ẢNH CHẨN ÐOÁN
- Hình ảnh chẩn đoán rất phong phú: từ nội soi, X-quang thông thường đến CT-Scan.
- Ðể sơ bộ đánh giá tình trạng viêm xoang cũng như khảo sát tình trạng xuất tiết và một số vấn đề trong mũi, vòm mũi họng, ta có thể nội soi ngay tại phòng khám đối với trẻ lớn và biết hợp tác. Còn với trẻ nhỏ không thể hợp tác, có khi phải nội soi trong tình trạng trẻ ngủ yên. Thường có thể ghi nhận mủ nhầy đóng ở sàn mũi, ở các khe cuốn mũi, mủ chảy xuống thành sau họng hay một số bất thường về cơ thể học như vẹo vách ngăn, củ vách ngăn, phì đại cuốn giữa, cuốn dưới, dị dạng mỏm móc, polyp ở các khe mũi cũng như ghi nhận có VA hay không?
- Nhằm làm rõ hơn tình trạng của xoang trong trường hợp viêm xoang cấp để chẩn đoán, tư thế thường dùng là tư thế Blondeu và Hirtz: Những hình ảnh có thể gặp là mờ các xoang, mức khí dịch trong xoang, dày niêm mạc xoang.
- Ðối với tình trạng viêm xoang mãn, người ta cho rằng phim X-quang thông thường không có giá trị, trong trường hợp này chúng ta phải chụp CT-Scan nhằm có đầy đủ dữ liệu chẩn đoán các vấn đề về xương và niêm mạc để quyết định phẫu thuật. Ðây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm xoang và những bất thường vùng mũi xoang.
- Siêu âm có giá trị chẩn đoán bệnh lý xoang ở trẻ 4 tuổi. Chủ yếu là xoang hàm và trán.
- MRI có giá trị chẩn đoán nấm xoang hay u xoang.
- Một số nhà lâm sàng cho rằng trẻ dưới 4 tuổi bị viêm xoang thường không có triệu chứng, trong trường hợp này X-quang thông thường có giá trị chẩn đoán phát hiện bệnh.
V. VI KHUẨN
Có rất nhiều công trình nghiên cứu cho thấy vi khuẩn ở vòm mũi họng cũ?g là loại vi khuẩn gây bệnh ở vùng mũi xoang. Theo các tác giả Mỹ thì thường gặp nhất là Strepto. pneumonia, Haemophilus influenzae loại không định type. Qua kết quả khảo sát tại BV. Nhi Ðồng I, ở trẻ em thường gặp nhất là Haemophilus 40%, Strepto. pneumonia 20% và Moraxella catarrhalis 12%.
Trong viêm xoang mãn, người ta còn gặp Strepto a hemolytic, đặc biệt là Staph hiện diện trong 30% số ca.
VI. ÐIỀU TRỊ
Dựa trên đánh giá lâm sàng, bệnh sử, phim X-quang, người ta xác định chẩn đoán và hướng dẫn điều trị. Trong trường hợp viêm xoang mãn cần làm thêm CT-scan để đánh giá tình trạng các lỗ thông xoang, các bất thường về giải phẫu học vùng mũi xoang để từ đó có những biện pháp điều trị thích hợp.
Nguyên tắc điều trị:
- Làm giảm triệu chứng.
- Kiểm soát nhiễm trùng.
- Ðiều trị bệnh nền, bất thường cơ thể học.
- Ðiều trị phải đảm bảo an toàn, kết quả và có giá cả hợp lý.
1. Viêm xoang cấp:
Theo chúng tôi cũng như các tác giả trên thế giới, 80% trường hợp viêm xoang cấp ở trẻ em được điều trị nội khoa là chính.
Các phương pháp điều trị nội khoa bao gồm:
- Kháng sinh là cơ bản.
- Chống sung huyết mũi giúp thông thoáng các lỗ xoang.
- Corticoid tại chỗ để giảm phù nề niêm mạc mũi xoang.
- Làm ẩm mũi, làm lỏng dịch tiết giúp lông chuyển hoạt động tốt hơn.
- Ðiều trị bệnh nền như dị ứng, suy giảm miễn dịch, trào ngược dạ dày thực quản v.v...
1.1. Kháng sinh
Theo các tác giả nước ngoài thì Amoxicilline là kháng sinh chọn lựa ban đầu, nếu bệnh nhân dị ứng với Amoxicilline thì kháng sinh thay thế là Erythromycine, Bactrim.
Các kháng sinh thế hệ mới như Augmentine, Cefachlor thay cho Amox nếu bị lờn thuốc, Azithromycine, Clarithromycine thay cho Erythromycine v.v...
Các bác sĩ đều đồng ý rằng thời gian điều trị viêm xoang nên từ 7-14 ngày.
Ward đề nghị dùng kháng sinh thêm 7 ngày từ khi các triệu chứng chấm dứt để tránh viêm xoang cấp trở thành mạn tính.
Trường hợp kháng sinh ban đầu sử dụng trong vòng 2-3 ngày mà các triệu chứng không thuyên giảm thì phải xem lại vấn đề điều trị. Nếu cần có thể phải đổi kháng sinh. Các kháng sinh thế hệ mới ít bị đề kháng hơn.
1.2. Ðiều trị hỗ trợ:
- Hút mũi, rửa mũi, tránh tình trạng ứ đọng trong mũi để giúp mũi thông thoáng. Tránh sự lan rộng của dịch tiết cũng có tác dụng hỗ trợ điều trị.
- Chống sung huyết, nghẹt mũi để giúp sự dẫn lưu xoang tốt hơn; Nên dùng oxymethazoline 0,05% vì ít tai biến, ở trẻ chỉ nên dùng trong vòng 01 tuần lễ.
- Chống phù nề trong mũi để giúp sự dẫn lưu xoang và hoạt động của lông chuyển tốt hơn, nên dùng corticoid tại chỗ vì ít tác dụng phụ hơn đường uống.
- Ðiều trị bệnh nền để tránh tái phát (dị ứng, trào ngược dạ dày thực quản, suy giảm miễn dịch v.v...).
2. Viêm xoang mãn
- Chúng ta cần lưu ý viêm xoang là một bệnh tự giới hạn ở trẻ 7-8 tuổi (Parson, Hotaling, Bluestone)
vì ở lứa tuổi này các bệnh nền đa số cũng tự giới hạn, những yếu tố nguy cơ giảm dần, sự phát triển cơ thể học và sinh lý học giúp cho xoang dẫn lưu tốt hơn, ngoài ra sức đề kháng của trẻ cũng tốt hơn nên điều trị nội là yêu cầu cần được thực hiện tối đa. Phác đồ điều trị cũng giống điều trị viêm xoang cấp.
- Nếu có phẫu thuật, cần áp dụng những phẫu thuật bảo tồn hơn là phẫu thuật triệ? căn, chỉ định phẫu thuật được áp dụng trong những trường hợp sau:
- Viêm xoang mạn không đáp ứng điều trị 4-6 tuần sử dụng kháng sinh tối đa.
- Viêm xoang mãn tái phát nhiều lần hơn 6 lần trong năm.
- Viêm xoang mạn kèm theo những bất thường cơ thể học.
- Phẫu thuật hỗ trợ cho điều trị nội khoa như:
* Nạo VA.
* Chọc rửa xoang.
* Mini FESS.
* FESS.
* Phẫu thuật triệt căn.
* Caldwelluc.
* Nạo sàng.
* Mở xoang bướm.
* Mở sàng hàm cắt polyp mũi.
+ Vai trò nạo VA còn đang bàn cãi. Lusk và Muntz đã chứng minh VA có một vai trò quan trọng trong viêm xoang nhất là khi nó gây tắc mũi. Takahashi thì chứng minh rằng tỷ lệ viêm xoang tái phát giảm hẳn ở những trẻ nạo VA.
+ Phẫu thuật cắt bán phần cuốn mũi dưới, xén vách ngăn có tác dụng làm thông thoáng mũi, giúp điều trị nội có kết quả hơn.
+ Mở lỗ thông mũi xoang ở khe dưới không có kết quả, vì dịch tiết chỉ đổ về lỗ thông xoang tự nhiên mà không đổ về ngách dưới.
VII. Kết luận
1. Như vậy điều trị bảo tồn là quan điểm xuyên suốt của điều trị viêm xoang ở trẻ em.
2. Ðiều trị nội khoa 3 tuần là thời gian thích hợp nhất cho một trẻ bị viêm xoang cấp với kháng sinh thích hợp ngay từ đầu.
3. Ðiều trị bệnh nền cần phải xét đến khi có tình trạng tái phát.
4. Phẫu thuật mũi xoang ở trẻ tốt nhất là P.T FESS nhằm bảo tồn sự thông thoáng của phức hợp lỗ thông mũi xoang.
5. Với viêm xoang mạn tính, nếu điều trị bảo tồn và điều trị bệnh nền từ 4-6 tuần không đáp ứng thì phải phẫu thuật.
