NHỮNG VẤN ĐỀ VỀ CNTT CỦA BỆNH VIỆN

Tùy theo mục đích, yêu cầu của từng bệnh viện, từng thời điểm mà phần mềm quản lý bệnh viện được chú trọng vào các tính năng khác nhau:

• Trong giai đoạn ban đầu, QLBV chú trọng đến quản lý tài chính, viện phí, chống thất thoát, chống xuất toán, tăng doanh thu…

• Đối với bác sĩ, QLBV chú trọng đến bệnh án điện tử, sự hữu dụng, thuận tiện cho việc thăm khám, kê đơn, điều trị và nghiên cứu khoa học.

• Đối với các bệnh viện chuyên khoa và bệnh viện lớn (tuyến tỉnh, tuyến trung ương) đòi hỏi phần mềm phải đủ tầm mới có thể xử lý được các yêu cầu quản lý thực tế.

Ngoài các tính năng cốt lõi trên, nhiều ứng dụng CNTT khác cũng được áp dụng cho quản lý bệnh viện như: hệ thống trao đổi thông tin nội bộ, hệ thống giao tiếp với khác hàng bên ngoài, hệ thống kiểm tra chất lượng bệnh viện, tăng cường giao tiếp giữa bệnh nhân và bệnh viện… Các tiện ích này giúp lãnh đạo giám sát được hoạt động bệnh viện một cách chặt chẽ. Nhân sự bệnh viện giao tiếp nhau, nắm bắt thông tin một cách đầy đủ.

1. Các vấn đề của bệnh viện chuyên khoa

Phần mềm dành cho các bệnh viện chuyên khoa, ngoài các chức năng chung còn có các yêu cầu riêng của chuyên khoa đó. Mỗi chuyên khoa có một yêu cầu riêng, “không đụng hàng” với các chuyên khoa khác, ví dụ: Y học cổ truyền, Vật lý trị liệu, Răng hàm mặt… Đơn thuốc đông y hoàn toàn khác đơn thuốc tây y, bệnh án nha khoa không giống bệnh án sản khoa.

Sau đây là một số sự khác biệt của bệnh viện chuyên khoa mà phần mềm phải đáp ứng:

Bệnh viện chuyên khoa Lao và bệnh phổi 

có các yêu cầu khác biệt về quản lý kho thuốc, cách tính tiền thuốc, bệnh án lao và mẫu xét nghiệm. 

• Quản lý kho thuốc chương trình quốc gia: Ngoài các kho thuốc bình thường còn có quản lý kho thuốc của chương trình chống lao. Thuốc chương trình chống lao do quốc gia tài trợ, cung cấp miễn phí cho BN. BV tuyến trên cũng có trách nhiệm cung cấp cho các bệnh viện tuyến dưới trong mạng lưới chống lao. Kho thuốc này cần bộ báo cáo xuất nhập tồn và thẻ kho riêng.

• Việc tính viện phí cho đối tượng trong chương trình quốc gia: Về nguyên tắc, bệnh nhân lao BK dương được điều trị miễn phí theo phác đồ điều trị. Tuy nhiên, bệnh nhân lao không có BK dương thì sử dụng thuốc lao và thuốc khác như hỗ trợ gan, thuốc này không được miễn phí. Vì vậy việc tính phí cho bệnh nhân lao cần tách bạch các khoản trong chương trình, phần trăm BHYT chi trả và các khoản đồng chi trả của bệnh nhân. 

• Bệnh án lao cần được theo dõi liên tục trong suốt quá trình điều trị lao từ lúc bắt đầu đến lúc kết thúc. Bệnh án này kéo dài từ 6 tháng đến 8 tháng, tùy phác đồ điều trị. Khi bệnh nhân đến khám, bệnh án phải thể hiện rõ các diễn tiến tình trạng bệnh, kết quả xét nghiệm, chụp x quang phổi, các biến chứng khi điều trị và thuốc đã dùng. Hồ sơ còn phải được lưu lại suốt đời để kiểm tra tình trạng tái phát. 

• Đối với hệ thống mạng lưới chống lao, hồ sơ bệnh nhân được lưu trữ dưới dạng đám mây để bệnh nhân dù có đến địa phương nào cũng được quản lý điều trị liên tục. Các bệnh viện có thể xem hồ sơ bệnh nhân để tiếp tục điều trị, phát thuốc cho bệnh nhân.

• Mẫu phiếu chỉ định và trả kết quả xét nghiệm đàm cũng không giống các mẫu in ấn chỉ khác, phải thiết kế riêng.

• Đối với bệnh viện quản lý chương trình chống lao việc nhập liệu và thống kê số liệu đòi hỏi phải có một chương tình nhập liệu lớn, nhiều người tham gia. Việc sử dụng phần mềm liên thông giữa các cơ sở tuyến trên và tuyến dưới sẽ giúp giảm thiểu nhập liệu và việc giám sát vô cùng hiệu quả.

Bệnh viện chuyên khoa Y Học Cổ Truyền 

Bệnh viên Y học cổ truyền có yêu cầu khác biệt về đơn thuốc đông y. 

• Các đơn thuốc đông y ghi theo thang và liệt kê các thành phần trong thang thuốc. 

• Bệnh án Đông Y có các mô tả riêng biệt, vọng văn vấn thiết và cách ghi bệnh án riêng.

• Quản lý dược đông y: đặc điểm của dược đông y là nhập nguyên liệu dược để bào chế và đồng thời có cả việc nhập thành phẩm. Việc tính toán không đơn thuần là lấy nhập trừ xuất ra tồn theo kiểu của một phần mềm quản lý hàng hóa mà quản lý theo mô hình sản xuất: nhập nguyên liệu, xuất thành phẩm.

• Quản lý điều trị đông y: ngoài việc kê đơn, bệnh viện đông y còn các đặc điểm riêng như: châm cứu, tập vật lý trị liệu, chiếu đèn hồng ngoại… Các phương pháp này có liệu trình điều trị, được lên lịch sẵn cho từng bệnh nhân và ghi nhật ký điều trị. Việc tính phí điều trị theo liệu trình khác với việc đóng phí khám theo đợt khám. 

• Hồ sơ bệnh nhân đông y được thiết kế theo phương cách điều trị ngoại viện cho các liệu trình điều trị.

Bệnh viện chuyên khoa Sản

• Bệnh án chuyên khoa sản: khác với các bệnh viện khác, bệnh nhân là 1 người, ở bệnh viện sản nhi, khi vào là 1 người (mẹ), khi xuất viện thì có thêm 1 hoặc nhiều con. Ngoài việc làm bệnh án cho mẹ còn phải có bệnh án cho con. Bệnh án dành cho thai phụ có mô tả khác biệt về bệnh sử như PARA. 

• Siêu âm thai có mô trả đầy đủ theo tiêu chuẩn riêng, không giống với mô tả của bệnh án tổng quát.

Bệnh viện chuyên khoa Ung Bướu 

• Điều trị xạ trị: ngoài chỉ định điểu trị bằng thuốc và phẫu thuật còn có chỉ định điều trị bằng chiếu tia xạ, quản lý thuốc phóng xạ.

• Cách tính phí đồng chi trả cho thuốc ung thư của BHYT không giống với các loại thuốc khác. Một số thuốc chỉ được chi trả 50%, vì vậy công thức tính đồng chi trả phải được lập trình riêng.

• Chiếu xạ là một liệu trình nhiều ngày, nhiều lần. Cần có một tiện ích quản lý liệu trình cho công tác chiếu xạ.

• Việc điều trị tại nhà cần phải lập một hồ sơ theo dõi lâu dài, gọi là bệnh án ngoại viện.

• Giải phẫu bệnh và tế bào học: Xét nghiệm đặc trưng của chuyên khoa ung bướu là Giải phẫu bệnh và Tế bào học. Việc quản lý tiêu bản, mô tả đại thể, vi thể và hóa mô miễn dịch cần được quản lý một cách khoa học. Hình ảnh vi thể phải được truyền từ kính hiển vi ra máy tính và lưu trữ kèm hồ sơ bệnh nhân. Các tiêu bản dưới dạng điện tử có thể dùng để chia sẻ hội chẩn đến các bệnh viện khác.

Bệnh viện chuyên khoa Nhi

• Cách ghi tuối cho bệnh nhi: Bệnh viện chuyên khoa nhi có đặc trưng đối tượng là trẻ em từ sơ sinh (dưới 30 ngày tuổi), nhũ nhi, và trẻ em dưới 15 tuổi. Mỗi thành phần đối tượng được tính tuổi theo ngày, tháng hoặc năm. Phần mềm phải lập công thức hiển thị tuổi tương ứng với tuổi thật của các bệnh nhi.

• Đơn thuốc: của trẻ em được tính theo cân nặng. Do đó, phần mềm phải được lập trình tham chiếu liều dùng thuốc theo cân nặng cho trẻ em.

• Việc kê đơn theo số thập phân cũng gây khó khăn cho việc tổng hợp thuốc và lãnh thuốc. Phần mềm cần có giải pháp để xử lý các vấn đề chia lẻ thuốc này.

• Bệnh viện nhi có chức năng tiêm chủng cho trẻ em, cần có phân hệ quản lý tiêm chủng trẻ em.

• Ở Việt Nam, thuốc dành riêng cho trẻ em không nhiều, do đó các bệnh viện thường dùng thuốc người lớn để chia nhỏ cho bệnh nhi. Điều này dẫn đến tình trạng thừa thuốc sau khi bẻ nhỏ hoặc thuốc còn trong ống thuốc.

• Việc lãnh thuốc cho khoa Nhi có nhiều phức tạp do việc chia nhỏ thuốc và dùng chung thuốc trong 1 lọ hoặc ống cho nhiều bệnh nhi cũng như cách xử lý thuốc thừa sau khi sử dụng không hết.

Bệnh viện chuyên khoa Răng Hàm Mặt

• Đặc điểm khác biệt của chuyên khoa răng hàm mặt là bệnh án có sơ đồ răng. Việc đánh dấu sơ đồ răng không đơn giản như gõ chữ hay vẽ bằng bút trên giấy. Sơ đồ răng này có thể thay đổi sau mỗi lần khám chữa răng.

• Vấn đề cung cấp vật tư răng hàm mặt khác với việc cung cấp thuốc thông thường. Các vật tư dạng bột được cung cấp có số lượng xác định, tuy nhiên việc sử dụng cho từng bệnh nhân thì không xác định được một cách rõ ràng.

• Việc điều trị răng là một liệu trình nhiều công đoạn, diễn ra trong nhiều ngày. Do đó hồ sơ phải hiển thị đầy đủ tiến trình điều trị này.

• Việc điều trị răng còn liên quan đến các phụ kiện cần đặt hàng riêng cho từng bệnh nhân sau khi lấy kích thước, mẫu răng để chuyển cho nhà cung cấp tạo hình răng giả.

Bệnh viện chuyên khoa Mắt

• Bệnh viện chuyên khoa Mắt có một số khác biệt chuyên khoa. 

• Việc ghi nhận tình trạng bệnh về mắt cần có đo thị lực, đo nhãn áp. 

• Việc kê đơn cho bệnh nhân ngoài kê đơn thuốc còn có kê đơn kính. 

• Quản lý dược không chỉ có mua bán thuốc mà còn có quầy kính thuốc với nhiều lựa chọn khác nhau theo ý thích bệnh nhân.

• Hệ thống phẫu thuật mắt gồm có 8 biểu mẫu tường trình phẫu thuật khác nhau.

Bệnh viện chuyên khoa Huyết Học

• Bệnh viện chuyên khoa huyết học có đặc điểm khác biệt là ngân hàng máu và các bệnh ung thư máu. Ngân hàng máu thực hiện quy trình thu mua máu, chế biến máu thô thành các chế phẩm. Ngân hàng máu phải quản lý nguồn cung cấp máu là các người cung cấp máu và quản lý việc cung cấp chế phẩm máu cho các bệnh viện khác.

• Bệnh lý ác tính huyết học có thể được điều trị tại nhà và vì vậy cần đến bộ bệnh án ngoại viện. Với bệnh án ngoại viện, bác sĩ có thể theo dõi tình trạng bệnh nhân từ đầu.

Theo đó, mỗi bệnh viện chuyên khoa có yêu cầu riêng biệt. Nếu chọn phần mềm chưa từng có bệnh án chuyên khoa, chưa có kinh nghiệm hoặc thiếu kiến thức y khoa chuyên ngành thì bệnh viện sẽ gặp rất nhiều khó khăn khi để nghị nhà cung cấp phần mềm lập trình theo yêu cầu riêng của bệnh viện.

2. Các vấn đề của bệnh viện lớn

Phần mềm dành cho bệnh viện lớn (tuyến trung ương, chuyên khoa) khác với phần mềm dành cho bệnh viện trung bình (tuyến tỉnh) hoặc nhỏ (tuyến quận huyện). 

Vấn đề dữ liệu lớn

Bệnh viện lớn có các đặc điểm:

• Nhiều người truy cập.

• Nhiều chuyên khoa.

• Nhiều bệnh nhân.

• Nhiều dịch vụ y tế phức tạp.

• Hệ thống máy tính phức tạp.

• Kết nối nhiều thiết bị y tế (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh).

• Số liệu tăng nhanh.

• Có nhiều chi nhánh, nhiều cơ sở vệ tinh.

• ...

Do những đặc điểm trên, bệnh viện lớn khi trang bị phần mềm sẽ gặp các vấn đề sau:

• Tương tác giữa các đơn vị chức năng khá phức tạp.

• Dữ liệu tăng nhanh làm chậm hoặc treo hệ thống.

• Việc tra cứu thông tin bệnh nhân cũ và thông tin cũ của bệnh nhân gặp khó khăn.

• Kết xuất dữ liệu báo cáo khó khăn, gây treo hệ thống.

• Số liệu giữa các báo cáo khó đồng nhất.

• Sửa chữa dữ liệu sau khi đóng hồ sơ làm rối số liệu.

• Nguy cơ sập hệ thống máy chủ dẫn đến gián đoạn công việc chung.

• ...

Do đó không thể áp dụng mô hình của một bệnh viện nhỏ vào một bệnh viện lớn. 

Do đặc tính phình nhanh số liệu, phần mềm dành cho bệnh viện lớn cần có các giải pháp giảm tải số liệu hoạt động hàng ngày nhưng vẫn phải bảo đảm truy tìm số liệu từ hồ sơ cũ của bệnh nhân.

Phương pháp giảm tải dữ liệu gồm nhiều giải pháp khác nhau, tùy mô hình bệnh viện và cơ sở vật chất lưu trữ dữ liệu hệ thống.

• Giải pháp index bảng dữ liệu: Các bảng dữ liệu lớn thì việc truy vấn khó khăn. Khi index dữ liệu, hệ thống sẽ tạo ra một bảng dữ liệu nhỏ hơn, như một bảng mục lục của quyển sách, để có thể định vị ngay vị trí cần tìm đến.

• Giải pháp cắt dữ liệu: Bảng dữ liệu quá dài thuường làm chậm, treo hệ thống nên được cắt giảm định kỳ hoặc set sẵn một chuẩn để tự động cắt dữ liệu. Ví dụ, các bảng tính chi phí cho bệnh nhân nội trú sẽ phát sinh hàng ngày. Các bảng này hầu hết là tài liệu cuối cùng khi bệnh nhân ra viện. Một số sẽ cần xem xét lại về tính chính xác, hầu hết hóa đơn không cần sử dụng lại. Do vậy, những hóa đơn đã hoàn thành nhiệm vụ của nó trong hệ thống như báo chi phí, báo số tiền cần thanh toán, được gửi cho BHYT để thanh toán… thì sẽ được cắt chuyển sang bảng dữ liệu lưu.

• Xóa bớt các file log, catch: các file log và catch dùng để ghi nhật ký các biến động trong hệ thống, phục vụ cho việc truy cứu các tình huống bất thường xảy ra trong hệ thống. Các file catch lưu thông tin về cách sử dụng hệ thống của các user, giúp truy cập nhanh và tái sử dụng thông tin nhanh chóng. Các file log và catch này ghi chép ngày càng nhiều, sẽ chiếm dụng bộ nhớ ngày càng lớn. Sau một thời gian định kỳ cần phải xóa chúng đi hoặc chuyển chúng sang một bộ nhớ lưu trữ khác để giải phóng bộ nhớ co hệ thống hoạt động được trơn tru.

• Tăng cưởng bộ nhớ lưu trữ. Việc cắt bớt dữ liệu làm tăng tốc hệ thống, đồng thời cũng làm gián đoạn dữ liệu. Do đó nếu dữ liệu cắt đi phải được lưu trữ ở nơi an toàn và có khả năng khai thác.

• Chuyển dữ liệu SLQ thành dữ liệu non-SQL: dữ liệu SQL trong các bảng dữ liệu có thể được export ra thành các file XML để phục vụ cho nhiều mục đích data mining. File XML này có thể được lưu trữ trong các bảng SQL, có thể phục dựng thàng file XML hoặc tái tạo thành file in. 

• Tham khảo thêm các vấn đề về xử lý DB trong các chương chuyên đề về quản lý Database và Data minning.

Vấn đề quản lý dược nhiều kho chức năng

Bệnh viện lớn có nhiều kho thuốc, vật tư y tế để phân loại dược. Việc lưu chuyển thuốc giữa các kho dược với nhau, giữa các kho dược đến các khoa lâm sàng, giữa các khoa lâm sàng và bệnh nhân… là những mối quan hệ phức tạp đòi hỏi phải có giải pháp xử lý.

Ngoài việc cung cấp thuốc một chiều từ kho đến bệnh nhân, còn phải xử lý tình huống các kho mượn và trả thuốc cho nhau, bệnh nhân không dùng hết thuốc và trả lại thuốc. Việc thu hồi thuốc đòi hỏi thuốc phải trả đúng với thuốc đã phát. Không được thay thế thuốc một cách tùy tiện.

Tên gọi phân hệ hay phần mềm Quản lý Dược không phù hợp cho việc quản lý hàng hóa trong bệnh viện. Hàng hóa trong bệnh viện không chỉ có thuốc mà còn có các vật tư y tế, vật tư tiêu hao, máu, oxy, hóa chất, thực phẩm và các loại hàng hóa khác. Do đó, cần có một tên gọi khác để nói đến phần mềm quản lý Dược. Chúng tôi tạm gọi là quản lý Tiếp Liệu, dùng để cung cấp vật liệu cho bệnh nhân và cho hoạt động của bệnh viện.

Tham khảo thêm các vấn đề về quản lý Tiếp Liệu trong các chương chuyên đề về quản lý Tiếp Liệu.

Vấn đề quản lý chứng từ in sẵn

Các giao dịch giữa bệnh viện và bệnh nhân cần được lưu vết bằng chứng từ. Mỗi chứng từ có mã số riêng để xác định giao dịch.

Các chứng từ có thể là chứng từ máy hoặc chứng từ giấy. Chứng từ máy là hệ thống các bản in do máy tính phát hành. Các chứng từ này được đánh số nhảy và tiếp đầu ngữ riêng để phân loại. Chứng từ giấy là hệ thống chứng từ hóa đơn và biên lai in sẵn, đã được sử dụng từ trước khi có máy tính.

Sử dụng chứng từ máy hoàn toàn đủ khả năng để quản lý sự chính xác của các giao dịch và có thể truy cứu một cách dễ dàng các sự kiện đã xảy ra như hủy hay sửa chứng từ, thời gian và người sửa chứng từ. Nhà nước cũng đã cho phép các bệnh viện sử dụng hóa đơn điện tử được in tự động từ máy tính.

Tuy nhiên, sự chuyển đổi từ hình thức hóa đơn giấy sang hóa đơn máy làm cho bộ phận tài chính không an tâm. Trước nay bệnh viện đã quen kiểm soát chứng từ qua các sổ sách được in sẵn và không đủ niềm tin để tin rằng hệ thống máy tính có thê quản lý số liệu một cách tuyệt đối. Do vậy, phần mềm phải được lập trình để kiêm luôn việc quản lý các chứng từ giấy này. Điều khó khăn là người sử dụng phải ráp các chứng từ giấy in sẵn vào hệ thống để khớp với chứng từ máy.

Ví dụ: 

• Chứng từ máy được đánh số liên tực là 1, 2, 3, 4, 5, 6…

• Chứng từ giấy được in sẵn theo thứ tự a, b, c, d, e, f…

Người phụ trách thu phí phải quản lý chứng từ sao cho khớp giữa 2 dãy số với nhau: 1-a, 2-b, 3-c, 4-d… Các mã số chứng từ trên giấy in sẵn phải được lưu vết vào kèm chung với chứng từ máy để kiểm soát.

Vấn đề phát sinh khi các chứng từ giấy bị hư, kẹt giấy, hủy hóa đơn… Tờ hóa đơn hư đó phải được thay thế bằng một tờ hóa đơn khác. Trong khi chứng từ máy nhảy đúng thứ tự thì chứng từ giấy lại bị nhảy số vì mỗi tờ chứng từ là số duy nhất. Giả dụ chứng từ có mã số e bị hư, phải thay bằng số kế tiếp là f. Cặp đôi 5e sẽ bị thay bằng cặp đôi 5f và các cặp số tiếp theo sẽ là 6g, 7h… Các chứng từ bị hư hại cũng phải được khai báo về tình trạng hư hại đó để quản lý chặt chẽ.

Việc quản lý số chứng từ này làm tăng gánh nặng không cần thiết kên hệ thống phần mềm, tốn tài nguyên và buộc người sử dụng phải chú ý khai báo đúng số serial khi xảy ra sai sót. Ngoài ra, hệ thống còn phải quản lý số lượng chứng từ mua, quản lý việc cấp phát chứng từ cho nhân viên, quản lý chứng từ thừa, quản lý sử dụng chứng từ thừa cho những lần sau… Đây là công việc phức tạp.

Trong giai đoạn đầu, phần mềm vẫn phải được lập trình "map" 2 số liệu chứng từ máy và chứng từ giấy với nhau để thỏa mãn yêu cầu của giai đoạn chuyển tiếp sử dụng mạng máy tính để quản lý chứng từ. Về sau, khi hoạt động tài chính đã ổn định thì không nên sử dụng chứng từ giấy in sẵn nữa.

(Dịch: Đây là chỗ mà ý tưởng về bệnh án điện tử bắt đầu gặp chút rắc rối).

Vấn đề bệnh viện đa chi nhánh

Bệnh viện có nhiều cơ sở vệ tinh hoặc chuỗi bệnh viện sẽ cần đến các tính năng chuyên biệt. Ví dụ bệnh viện Tâm Thần TPHCM có 3 cơ sở khám chữa bệnh đặt tại 3 vị trí địa lý khác nhau: Cơ sở chính (1) Bến Hàm Tử, Cơ sở điều trị nội trú (2) Lê Minh Xuân và cơ sở phòng khám nhi Phan Đăng Lưu (3). Các cơ sở này phải dùng chung dữ liệu bệnh nhân, dữ liệu thuốc và thống kê số liệu chung trong 1 bệnh viện đồng thời phài thống kê số liệu riêng cho từng cơ sở.

Điều này đặt ra bài toán cho cả phần cứng và phần mềm.

Đối với phần cứng, phải chọn lựa giải pháp server tập trung hay phân tán? việc đồng bộ dữ liệu như thế nào? Câu hỏi được giải đáp tùy theo mô hình và điều kiện tài chính của bệnh viện. Hoàn toàn có thể sử dụng chung một server cho tất cả các cơ sở trên các địa bàn khác nhau. Cũng có thể dùng giải pháp phân tán và sau đó trao đổi dữ liệu dùng chung. Một giải pháp tối ưu cho hệ thống đa chi nhánh là điện toán đám mây.

Đối với phần mềm, phải chú ý đến lập trình code cho toàn bộ hệ thống báo cáo, thống kê vừa chung vừa riêng. Mỗi cơ sở trong hệ thống cần có báo cáo riêng, dữ liệu riêng đồng thời phải có tập hợp báo cáo chung cho toàn hệ thống.