NHỮNG BĂN KHOĂN KHI QUYẾT ÐỊNH DÙNG HORMONE LIỆU PHÁP THAY THẾ
Tác giả : BS. ÐÀO XUÂN DŨNG
Dùng liệu pháp hormone thay thế (LPHMTT) là một vấn đề không đơn
giản. Nên dùng loại nào? (chỉ có estrogen hay phối hợp estrogen và
progestin); Dùng trong thời gian bao lâu? Dùng LPHMTT có gây ung thư
vú hay không? v.v. là những câu hỏi mà người thầy thuốc luôn phải
đối diện và cân nhắc về nguy cơ cũng như lợi ích của liệu pháp.
Liệu pháp hormone thay thế là gì?
Là việc bổ sung một phần hormone đã giảm đi khi người phụ nữ bước vào tuổi mãn kinh bằng liều thấp estrogen đơn thuần hay phối hợp với progestin. Progestin có thể ở dạng tự nhiên của progesterone hay ở dạng tổng hợp nhưng mô phỏng tác dụng của hormone này, và liệu pháp kết hợp thường được chỉ định khi phụ nữ còn tử cung. LPHMTT đã có từ hơn nửa thế kỷ nay, dùng điều trị các triệu chứng khó chịu của mãn kinh, đồng thời cũng được dùng để bảo vệ lâu dài những bệnh mà phụ nữ mãn kinh hay gặp như loãng xương, bệnh tim.
Vì sao phụ nữ thường bị bệnh tim vào tuổi mãn kinh?
Hormone estrogen có vai trò quan trọng đối với sức khỏe của tim, giúp giảm bớt cholesterol toàn phần và cholesterol có tỷ trọng thấp (xấu), tăng nồng độ cholesterol có tỷ trọng cao (tốt). Khi mãn kinh, nồng độ estrogen giảm đi nên cholesterol toàn phần tăng lên, do đó làm tăng nguy cơ bị bệnh tim, đột quỵ và các bệnh khác có ảnh hưởng đến tim và mạch máu. Bệnh tim là nguyên nhân tử vong chính ở phụ nữ cũng như nam giới tại nhiều nước công nghiệp. Các phụ nữ bị tử vong vì bệnh tim nhiều hơn do ung thư vú đến 10 lần. Ðặc biệt những phụ nữ hút thuốc lá, có bệnh cao huyết áp hay tiểu đường, không vận động thường xuyên và không theo chế độ ăn có lợi cho tim thì càng có nguy cơ cao bị bệnh tim.
Vì sao phụ nữ mãn kinh dễ bị loãng xương?
Vài năm đầu sau khi đã mãn kinh (lúc estrogen giảm ở mức thấp nhất nên đã mất vai trò duy trì khối lượng xương), tỷ trọng xương có xu hướng giảm rất nhanh nên làm tăng nguy cơ bị mất khối lượng xương, nếu tiến triển nặng sẽ dẫn đến tình trạng nghiêm trọng là loãng xương. Những yếu tố nguy cơ thường gặp khác là lịch sử gia đình, hút thuốc lá hoặc bước vào thời kỳ mãn kinh sớm hơn bình thường. Loãng xương khiến xương dòn và yếu, tăng nguy cơ bị gãy, nhất là với xương cổ tay, hông và cột sống. Tính trung bình trên thế giới, cứ 2 phụ nữ trên 50 tuổi thì có 1 người bị gãy xương do loãng xương.
Nếu đã bị cắt tử cung thì dùng liệu pháp hormone thay thế như thế nào?
Khi đó chỉ dùng estrogen bổ sung, không cần đến progestin. Liệu pháp chỉ có estrogen có thể gồm nhiều dạng như viên thuốc, cao dán, kem hay vòng có mang thuốc (để điều trị triệu chứng tại âm đạo). Nếu đã dùng estrogen nhưng vẫn không đủ kiểm soát các triệu chứng thì đôi khi phải kết hợp thêm androgen (có vai trò trong việc duy trì năng lực hoạt động, sức mạnh của xương cơ, ham muốn tình dục; Khi mãn kinh, việc bài tiết androgen ở phụ nữ bị giảm đến một nửa, và giảm nhiều hơn nữa nếu bị cắt buồng trứng).
Nếu vẫn còn tử cung?
Dùng liệu pháp phối hợp progestin và estrogen. Estrogen kích thích sự phát triển của nội mạc tử cung, còn progestin cân bằng tác dụng của estrogen đến tử cung. Nếu dùng phối hợp sẽ giảm bớt được nguy cơ phát triển ung thư tử cung.
Nên dùng hormone loại tự nhiên hay tổng hợp?
Cả estrogen và progestin đều có dạng tự nhiên và tổng hợp. Dạng tự nhiên của liệu pháp hormone có cấu trúc giống như hormone do cơ thể bài tiết ra, còn dạng tổng hợp khác về cấu trúc nhưng mô phỏng những tác dụng quan trọng của hormone do cơ thể bài tiết. Tuy nhiên dạng tự nhiên cũng không nhất thiết là tốt hơn dạng tổng hợp, vì mỗi loại ảnh hưởng đến cơ thể theo những cách khác nhau; ví dụ với một số phụ nữ thì progesterone tự nhiên có thể ít gây tác dụng phụ hơn (như bị giữ nước) so với progestin tổng hợp. Nhưng ngược lại, ở một số phụ nữ estrogen tổng hợp lại có ít tác dụng phụ hơn so với estrogen tự nhiên. Tác dụng của estrogen tổng hợp đến sức khỏe phụ nữ sau mãn kinh hiện đang được nghiên cứu ngày càng nhiều.
Dùng với liều lượng thế nào?
Liệu pháp hormone thay thế có thể được chỉ định theo nhiều liều lượng khác nhau. Dùng liều thấp cũng có thể đạt hiệu quả như dùng liều cao trong việc giảm thiểu các triệu chứng khó chịu; Phòng ngừa, điều trị loãng xương và cải thiện tình trạng cholesterol. Tuy nhiên, một số phụ nữ cần dùng liều estrogen cao hơn trong một thời gian để giảm triệu chứng bốc hỏa và sau đó giảm dần. Nếu đã quyết định sử dụng LPHMTT thì tốt nhất hàng năm cần được kiểm tra sức khỏe và chụp nhũ ảnh để theo dõi.
Trước đây ở Mỹ, đã có một nghiên cứu dùng liệu pháp phối hợp với liều lượng estrogen 0,65mg và progestin (medroxypro-gesterone) 2,5mg trong một viên thuốc có tên Prempro; Hay phối hợp 2 loại viên: viên có estrogen (Premarin 0,625mg) và viên có progestin (Provera và các loại khác). Tuy nhiên người ta đã ngưng dùng vào tháng 7/2002 vì nhận thấy liệu pháp gây nhiều nguy cơ hơn là lợi ích (tăng nguy cơ bị bệnh tim, đột quỵ, tạo cục máu đông và ung thư vú).
Ðang dùng Livial (một loại thuốc được nhiều thầy thuốc kê đơn cho những phụ nữ có triệu chứng mãn kinh ở nước ta) thì có phải ngừng không?
Livial là loại thuốc có tác dụng ổn định hoạt động của hệ thống tuyến yên - dưới đồi sau khi hoạt động của buồng trứng đã suy giảm. Tác dụng tới thần kinh trung ương của Livial là do tác dụng phối hợp của một số hormone như estrogen, progestagen và một ít androgen. Livial không phải là liệu pháp phối hợp estrogen và progestogen nói trên (hơn nữa những nguy cơ của liệu pháp này là tính trên số lượng lớn người dùng, còn cho một cá nhân thì không đến mức khẩn cấp phải ngừng ngay). Dù kết quả nghiên cứu là đáng quan tâm nhưng khi sử dụng liệu pháp trong một thời gian ngắn (dưới 5 năm) thì nguy cơ là thấp.
Vậy nên dùng liệu pháp theo phương thức nào?
Thường dùng theo 2 phương thức:
- Phương thức theo chu kỳ: Dùng estrogen hàng ngày và progestin từ 10-14 ngày mỗi tháng, thường dẫn tới sự ra máu hàng tháng có thể dự đoán được, ít nhất trong những năm đầu.
- Phương thức liên tục: Dùng liều thấp estrogen và progestin hàng ngày, tuy không gây chảy máu hàng tháng nhưng có thể làm máu ít và không đều, nhất là trong năm đầu. Dần dần sẽ ngừng chảy máu sớm.
- Một phương thức khác nữa là dùng estrogen hàng ngày và progestin trong 10 ngày, 3 tháng 1 lần.
Nếu dùng dài hạn liệu pháp phối hợp nói trên thì có nguy cơ gì?
Làm tăng nguy cơ bị ung thư vú, bệnh tim, đột quỵ và có cục máu đông ở chi dưới hoặc phổi. Lợi ích khi dùng lâu dài là làm giảm nguy cơ ung thư đại - trực tràng và gãy xương do bị loãng xương. Nếu dùng dài hạn để phòng ngừa, điều trị loãng xương hay để giảm các triệu chứng mãn kinh thì nguy cơ có các biến chứng nghiêm trọng thấp. Các thuốc để điều trị những trạng thái bệnh lý này cũng có nguy cơ. Nếu dùng vì mục đích nâng cao sức khỏe chung, phòng ngừa hay điều trị bệnh tim thì những nguy cơ do dùng dài hạn có thể nhiều hơn lợi ích.
Ðiều gì có thể xảy ra nếu ngừng đột ngột liệu pháp hormone thay thế?
Không gây biến chứng gì nghiêm trọng nhưng có thể làm các triệu chứng khó chịu của mãn kinh tái phát hoặc tồi tệ hơn, nhất là khi liệu pháp hormone thay thế chỉ nhằm điều trị triệu chứng. Vì vậy tốt hơn là ngừng từ từ, giảm dần liều lượng trong vài tuần.
Thầy thuốc còn căn cứ vào lý do dùng liệu pháp hormone thay thế để quyết định nên điều trị tiếp và theo dõi thế nào, ví dụ nếu dùng liệu pháp đã vài năm (để trị những cơn bốc hỏa nhưng nay đã hết) thì có thể ngừng; Nếu để phòng ngừa hay điều trị loãng xương thì vẫn cần điều trị và theo dõi tiếp với phương pháp khác.
Dạng viên thuốc uống có lợi ích và nguy cơ gì?
Khi uống, estrogen được hấp thu ở ruột rồi qua gan, cuối cùng mới đi vào máu, do đó những người tiền sử có vấn đề về gan, mật không nên dùng viên uống. Vì được chuyển hóa ở gan nên estrogen có thể làm tăng nguy cơ tạo cục máu đông, tăng nồng độ một số mỡ máu (như triglyceride), nếu triglyceride cao sẽ làm tăng nguy cơ bị bệnh tim mạch. Tuy nhiên estrogen dạng uống lại có thể làm giảm cholesterol "xấu" và tăng cholesterol "tốt", giúp giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Những hình thức phối hợp bằng viên thuốc uống như đã nói trên (Xem phần Dùng với liều lượng thế nào?) được xem là làm tăng nguy cơ.
Dạng cao dán estrogen có lợi ích và nguy cơ gì?
Dạng cao dán dùng dán trên da bụng 1-2 lần mỗi tuần, thuốc thấm qua da và đi thẳng vào máu. Phương pháp này lúc đầu không đi qua gan, do đó giảm được tác dụng của estrogen (làm nặng thêm bệnh của gan và túi mật), không làm tăng triglycerid. Cao dán không thua kém estrogen dạng viên về mặt làm giảm các triệu chứng mãn kinh và bảo vệ được tỷ trọng xương. Nếu cần thêm progestin, những phụ nữ mãn kinh có thể dùng viên progestin uống hoặc cao dán phối hợp cả estrogen và progestin. Ðôi khi cao dán gây kích thích da và có thể khó giữ lâu trên da; nhưng những loại cao dán với công thức mới đang tìm cách khắc phục các nhược điểm này.
Lợi ích và nguy cơ của dạng kem, viên đặt và vòng có estrogen.
Dùng theo đường âm đạo, có ích trong việc điều trị những triệu chứng mãn kinh như âm đạo khô, thay đổi về tiết niệu và giao hợp đau. Dùng theo kiểu này estrogen chỉ thấm tối thiểu vào máu, do đó không thể phòng ngừa, bảo vệ được bệnh loãng xương hoặc cải thiện cholesterol máu. Dùng dạng kem theo chu kỳ. Vòng mang estrogen được đặt ở 1/3 trên của âm đạo để giải phóng đều đặn một liều lượng estrogen có thể tới 90 ngày. Thay vòng mới sau 3 tháng. Còn đặt viên thuốc estrogen thì thực hiện 2 lần mỗi tuần. Cả 3 cách nói trên các phụ nữ đều có thể tự làm.
Chú thích ảnh: Bổ sung estrogen dạng cao dán.
