DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN

Mục tiêu bài giảng:

1. Nhận biết được tính chất nguy hiểm của dị vật đường ăn cần thiết phải được xử trí cấp cứu
2. Liệt kê được các nguyên nhân, và những yếu tố thuận lợi đưa tới mắc dị vật, đặc biệt chỉ ra những? nguyên nhân phổ biến để có thể phòng tránh ngay từ đầu.
3. Mô tả được dấu hiệu “Lọc cọc thanh quản cột sống” của biến chứng dị vật đường ăn.
4. Phát hiện được dị vật để xử trí sớm, khi chưa có biến chứng.
5. Nêu ra được các biến chứng thường gặp và các biện pháp xử trí tùy theo các biến chứng của loại dị vật trên.

6. Hướng dẫn thuyết phục cộng đồng phòng ngừa và hạn chế dị vật đường ăn. Đả phá tư tưởng điều trị hóc bằng chữa phép, cúng bái...

Bao gồm dị vật ở Họng và thực quản.

A. Dị vật Họng:

- Dị vật Vòm Mũi-Họng: Vào đường mũi hoặc từ họng sặc lên mũi (thường là hạt cơm - Chỉ cần hỉ mũi là hết). Nếu là dị vật;? triệu chứng lâm sàng sẽ đau vùng trên họng, viêm mũi, chảy mũi một bên, soi mũi trước khó thấy dị vật, phải soi mũi sau gắp dị vật ra theo đường miệng hoặc đường mũi.

- Dị vật ở Họng- Miệng: Là những dị vật nhỏ, nhọn, sắc như xương cá, kim khâu.... thường cắm vào Amygdales khẩu cái, các trụ A. rãnh lưỡi A hoặc A đáy lưỡi.

Lâm sàng đau khi nuốt, vướng họng, nhưng có thể vẫn còn ăn uống được. Khám họng dễ dàng thấy dị vật cắm vào các vị trí ở trên cho bệnh nhân về.

?Tuy vậy nhiều khi rất khó khăn do dị vật quá bé (như xương dăm, vừa nhỏ, vừa ngắn... ) hay phản xạ nôn ọe mạnh, gặp trường hợp như vậy chúng ta phải gây tê niêm mạc vùng họng cẩn thận bằng Xylocaine 6 %.

Do chẩn đoán nhầm: Không hóc xương mà do loạn cảm họng. Loạn cảm họng rất thường gặp, bệnh nhân cảm thấy đau họng, nuốt vướng, đôi khi cảm giác như có sợi tóc, như bả chè, que tăm... khó chịu, mất ăn, mất ngủ, suy nhược cơ thể. Nhưng khi ăn cơm, uống nước thì bình thường... Người ta thường nói tới nguyên nhân gây loạn cảm họng do: - Viêm họng, viêm Amygdales mãn tính, suy động mạch đốt sống thân nền, tiền mãn kinh, chấn động tinh thần...?

- Dị vật? ở Họng - Thanh quản: Thường là những dị vật lớn, góc cạnh như xương gà, hàm răng giả... Lâm sàng nuốt rất đau, không thể ăn, uống được, miệng chảy nhiều nước bọt. Soi hạ họng - Thanh quản sẽ thấy dị vật cắm vào đáy xoang Lê, nẹp Phểu -Thanh thiệt, rãnh Lưỡi -Thanh thiệt, sụn Phểu...

Dị vật Hạ - Họng thường ?gây một số biến chứng nguy hiểm như: Viêm thanh quản; gây khó thở; Viêm tấy quanh họng: Phù nề vùng cổ, nuốt đau, khó nuốt, Ap xe, nhiẽm trùng máu có thể dẫn tới tử vong.

X quang: Có thể thấy vị trí, kích thước dị vật .

Điều trị : Soi gắp dị vật (Soi trực tiếp hoặc gián tiếp ) tùy theo mức độ, theo dõi điều trị kháng sinh hoặc cho vê.

B. Dị vật thực quản:

I. Đại cương:

Ở Việt nam, dị vật đường ăn gặp nhiều hơn dị vật đường thở, người lớn mắc nhiều hơn trẻ em (ở nước ngoài trẻ em nhiều hơn người lớn). Bản chất dị vật muôn hình muôn vẻ: Xương trong thức ăn, các dị vật lẫn trong thức ăn, cũng có thể là những dị vật sống như cá. Nói chung bản chất dị vật, đối tượng bị nạn, đến khám sớm hay muộn và trang thiết bị sử trí cấp cứu... có quyết định đến tiên lượng bệnh.

II. Nguyên nhân:

- Do sử? dụng và chế biến xương không hợp lý, chặt quá nhỏ, vằm quá lớn, món ăn dễ hóc (xương nấu với miến)

- Ăn vội vàng, cười đùa trong khi ăn;

- Ngậm các dị vật nhỏ vô tình nuốt;

- Răng kém, hoặc không có răng ví dụ người già và các cháu bé,

- Hẹp thực quản: Có 3 chổ hẹp sinh lý

1. Miệng thực quản: khoảng 15 cm Cách cung răng trên (CCRT) ở người lớn.

2 . Chổ bắt ngang qua của cung Động mạch chủ (khoảng 27 cm CCRT ở người lớn) và đoạn phế quản gốc trái vắt qua

3. Thực quản chui qua cơ hoành. Ngoài ra có thể là điểm tận cùng của thực quản ở tâm vị.

Ngoài ra có hẹp mắc phải ở thực quản như: khối u, sẹo hẹp, túi thừa, co thắt...

Thực tế lâm sàng 80 % Tổng số dị vật mắc ở đoạn đoạn thực quản cổ; 12% là đoạn thực quản ngực, chỉ 8 % ở đoạn cơ hoành tâm vị.

III. Triệu chứng:

Điển hình triệu chứng dị vật ở thực quản cổ:

1. Giai đoạn đầu:

Khi bị hóc nuốt đau, nuốt vướng phải bỏ giở bửa ăn, nhưng cũng có người làm những động tác có hại như nuốt thêm miếng rau, miếng cơm, ... với hy vọng dị vật bị kéo xuống dạ dày. Thông thường bệnh nhân khạc mạnh, nếu dị vật không ra được bệnh nhân sẽ đau ở cổ, không nuốt gì cũng đau, đau ngày một tăng, nếu dị vật ở đoạn thực quản ngực, bệnh nhân sẽ đau sau xương ức, lan ra sau lưng, lan ra bả vai.

Nói chung triệu chứng dị vật thực quản không ồ ạt như dị vật đường thở, tuy vậy nếu dị vật to như quả trứng luộc, hạt trái cây, miếng thịt quá lớn... có thể chèn ép ngạt thở. Những dị vật nhỏ mỏng chỉ gây khó nuốt, vị trí cảm giác nhiều khi không ăn khớp vị trí dị vật.

2. Giai đoạn viêm nhiễm:

Dị vật cắm vào thành thực quàn làm xây xước hoặc thủng thành thực quản, nếu dị vật là xương trong thức ăn thì quá trình viêm nhiễm xẩy ra nhanh chóng. Chỉ sau 1-2 ngày các triệu chứng nuốt đau vùng cổ, vùng ngực tăng nhanh, không thể ăn được, thậm chí không dám uống nước mặc dù rất đói và khát. Viêm tổ chức lỏng lẻo quanh thực quản hoặc áp xe dưới niêm mạc xuất hiện: Bệnh nhân sốt 38OC - 39OC, bộ mặt nhiễm trùng.

Soi hạ họng có nhiều nước bọt ở 2 xoang Lê, máng cảnh bị đầy (thường bên trái). Ân bờ trước cơ ức đòn chũm (tầm sụn nhẫn) bệnh nhân kêu đau. Tiếng lọc cọc thanh quản cột sống mất.

Chụp film thực quản cổ nghiêng: Khoảng cách giữa Thanh-Khí quản và Cột sống dày gấp 3 lần bình thường. Do thực quản cổ bị sưng, hoặc có Ap xe dưới niêm mạc. Có thể thấy dị vật nếu là chất cản quang (phân biệt với sụn phểu bị vôi hoá ở người lớn tuổi). Cột sống cổ mất chiều cong sinh lý.

Soi thực quản: Thấy dị vật, niêm mạc xung quanh phù nề,viêm, có giả mạc, hoặc có mủ thối.

3. Giai đoạn thứ 3 hoặc giai đoạn biến chứng:

Do không được điều trị, tổn thương lan rộng ra ngoài thực quản hoặc dị vật đã xuyên thủng thành thực quản từ đầu gây ra viêm tấy xung quanh thực quản cổ.

 a/ Viêm tấy Ap xe quanh thực quản cổ: Triệu chứng nhiễm trùng gia tăng.Toàn thân sốt cao,suy sụp, nhiễm trùng, nhiễm độc rõ, không còn ăn uống được, miệng chảy nhiều nước bọt, hơi thở hôi, cổ nghoẹo sang 1 bên, quay cổ khó khăn, sưng cổ 1 bên (thường bên trái), máng cảnh đầy, mất dấu hiệu chạm cột sống (còn gọi mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống)

X quang: Cột sống cổ thẳng, mất chiều cong sinh lý, thực quản dày, có thể thấy hình ảnh Áp xe với mức mủ mức hơi trước cột sống cổ (khoảng Henké). Soi thực quản giai đoạn này rất nguy hiểm. (vở Ap xe vào trung thất). Đến giai đoạn này nếu không được điều trị, túi mủ sẽ phát triển xuống trung thất, gây nhiễm trùng máu, tử vong do nhiểm khuẩn nhiểm độc, bệnh không bao giờ tự khỏi.

 b/ Viêm tấy - Áp xe trung thất: Do biến chứng từ Ap xe quanh thực quản đi xuống hoặc dị vật trực tiếp từ thực quản xuyên thủng ra trung thất, gây viêm toàn bộ hay khu trú 1 phần trung thất (trung thất trước, trung thất sau).

Bệnh cảnh nhiễm trùng, nhiểm độc, sốt cao tăng lên, hoặc không sốt được nhiệt độ tụt xuống thấp hơn bình thường, đau ngực khó thở tăng lên, dáng đi lom khom, mạch nhanh yếu, huyết áp hạ, có thể có tràn khí dưới da; có khi gõ ngực có tiếng trong, nước tiểu ít, đỏ, có Albumine. X quang trung thất giản rộng, có hơi, tiên lượng rất nặng.

c/ Biến chứng phổi:

- Gây viêm màng phổi mủ: Sốt đau ngực, khó thở, khám đủ triệu chứng tràn dịch màng phổi, chọc dò có mủ.

- Dò khí thực quản: Dị vật xuyên thủng thành trước thực quản vào thành sau khí quản, tạo thành đường dò, mỗi lần nuốt bệnh nhân ho, do nước bọt chảy vào đường hô hấp.

d/ Thủng mạch máu lớn: Do dị vật chọc trực tiếp vào mạch máu lớn hoại tử dần, vì vậy biến chứng thường xẩy ra muộn sau 1 tuần trở đi, biến chứng lại không có tiền triệu, nên khi xẩy ra biến chứng không kịp cấp cứu, bệnh nhân tử vong nhanh chóng. Các mạch máu lớn thường bị thương tổn là: Động mạch cảnh gốc, tỉnh mạch cảnh trong, thân động mạch cánh tay đầu, quai động mạch chủ...

IV. Chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định dựa vào:

- Tiền sử có hóc xương, lâm sàng đau họng, nuốt đau, sưng máng cảnh, ấn máng cảnh có điểm đau chói,

- X quang: Có thể thấy dị vật, viêm tấy hoặc đã có Ap xe.

- Nội soi: Là phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều trị.?

Chẩn đoán phân biệt:

* Loạn cảm họng (còn gọi hóc xương giả): Bệnh nhân có cảm giác nuốt vướng, nuốt đau, như có dị vật, khi nuốt nước bọt, nhưng khi ăn uống hoàn toàn bình thường. Loạn cảm họng gặp trong viêm Amygdales, viêm xoang sau mãn tính, hội chứng cổ, tâm thần, phụ nữ thời kỳ tiền mãn kinh. khám, X quang, soi... không có dị vật.

V. Điều trị:

- Giai đoạn đầu: Tức bệnh nhân mới hóc, soi gắp dị vật cho bệnh nhân về, tùy tình trạng tổn thương có thể cho kháng sinh hoặc không

- Giai đoạn viêm nhiễm: Soi gắp dị vật, điều trị kháng sinh, giảm viêm, bồi phụ nước, điện giải, nâng cao thể trạng...

- Giai đoạn biến chứng: Tùy biến chứng mà điều trị thích hợp: Nếu Ap xe quanh thực quản : Mở cạnh cổ (Cervicotomie) dẫn lưu mủ, gắp dị vật, ăn qua sonde cao su, kháng sinh, giảm viêm, trợ tim mạch, thăng bằng kiềm toan, nâng cao thể trạng. Nếu Ap xe trung thất; mở trung thất dẫn lưu ... Viêm màng phổi mủ: chọc màng phổi hút mủ.... Cần hồi sức tốt, ăn qua sonde dạ dày...??? ???????? ??????????

VI.Phòng bệnh:

Tuyên truyền sâu rộng về tính chất nguy hiểm của dị vật đường ăn:

Nên ăn chậm nhai kỷ

Chế biến thực phẩm có xương tốt

Tránh ngậm dụng cụ khi làm việc

Cấm trẻ em ngậm đồ chơi

Đừng coi hóc xương là xấu, khi bị hóc nên đi khám và điều trị sớm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Mắt &Tai Mũi Họng Đại học Y Hà nội: Bài giảng Măt - Tai Mũi Họng .Nhà xuất bản Y học Hà nội 1990

2. Đại học Y khoa Hà nội: Bài giảng Mắt- Răng hàm mặt - Tai mũi họng Nhà xuất bản Y học Hà nội 1973

3. Võ tấn: Tai Mũi Họng thực hành Tập I, Nhà xuất bản Y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh 1991.

4. Lương Sỹ Cần, Phạm Khánh Hòa, Trần Lê Thủy: Cấp cứu Tai mũi họng Nhà xuất bản Y học Hà nội 1986

5. Lê Văn Bích, Ngô Mạnh Sơn: Cấp cứu Tai mũi họng Nhà xuất bản Y học Hà nội 1977

6. Nguyễn Tư Thế: Nhận xét 174 trường hợp dị vật đường ăn điều trị ở Học viện Y Huế từ 1.1979 - 9.1981 Thông tin Tai Mũi Họng? - Hội Tai mũi họng Việt nam Tổng hội Y học xuất bản 1984.

7. Nguyễn Tư Thế: Thông báo một trường hợp biến chứng thủng động mạch cảnh gốc phải được cứu sống ở khoa TMH? Học viện Y Huế. Thông tin Tai Mũi Họng? - Hội Tai mũi họng Việt nam Tổng hội Y học xuất bản 1982.

8. Nguyễn Văn Đức: Mở khí quản? Nhà xuất bản Y học 1974

9. Walter Becker, Hans Heinz Naumann, Carl Rudolf Pfaltz: Hals-Nasen-Ohren- Heilkunde. Georg Thieme Verlag Stuttgart- New York 1986

10. Wolfgang Arnold, Uwe Ganzer: Chekliste Hals-Nasen- Ohren- Heilkunde Georg Thieme Verlag Stuttgart- New York? 1990

11. Walter Becker, Richard A. Buckingham, Paul H. Holinger, Wolfgang Steiner / Michael P. Jaumann: Atlas der Hals - Nasen - Ohren - Krankheiten einschliesslich Bronchien und Oesophagus. Georg Thieme Verlag Stuttgart - New York? 1983