GLÔCÔM ( Glaucoma)
Ngày 10 / 09 / 2005
MỤC TIÊU:
Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng:
1-Nhận biết được Glôcôm là một bệnh cấp cứu của nhãn khoa , cần phải được điều trị sớm và tích cực
2-Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt được bệnh glôcôm
3-Năm được nguyên tắc điều trị bệnh glôcôm và các biện pháp phát hiện bệnh, trong công tác chăm sóc mắt ban đầu, theo dõi và chuyển lên tuyến chuyên khoa kịp thời
4-Glôcôm là một bệnh tăng? áp lực nội nhãn quá giới hạn bình thường gây thoái hóa và teo dĩa thị giác
A. PHÂN LOẠI GLÔCÔM
Glôcôm bẩm sinh : nhãn áp tăng trong glôcôm bẩm sinh do tồn tại tổ chức trung phôi ở góc tiền phòng làm thủy dịch không thấm qua vùng bè để ra ngoài nhãn cầu .
Glôcôm tiên phát : nhãn áp tăng do những rối loạn đường lưu thông thủy dịch
Glôcôm thứ phát : Nguyên nhân nhãn áp tăng là do một bệnh khác ở mắt như chấn thương , viêm màng bồ đào , lệch thể thủy tinh .
B. GLÔCÔM TIÊN PHÁT :
Gồm có 2 loại glôcôm góc đóng ( glôcôm cấp tính , glôcôm cương tụ ) và glôcôm góc mở ( glôcôm mãn tính hay glôcôm đơn thuần )
I? GLÔCÔM GÓC ĐÓNG:
Đây là một loại glôcôm cấp tính trong đó góc tiên phòng đóng, nguyên nhân tăng nhãn áp do chân mống mắt áp sát vào vùng bè .
1.1 Dịch tể học :
- Tỷ lệ mắc bệnh vào khoảng 0,4 %
- Bệnh thường xảy ra ở những người trên 40 tuổi chiếm khoảng 2%
- Nữ hay gặp hơn nam tỷ lệ 2 /3
- Bệnh thường gặp cả hai mắt
- Có tiền sử gia đình
- Những người có tật viễn thị
1.2 Sinh bệnh học :
1.2.1 Yếu tố cấu trúc giải phẩu :
a. Chân mống mắt dày : Chân mống mắt áp vào góc tiền phòng làm bít nghẽn hệ thống vùng bè , góc tiền phòng bị đóng, thủy dịch không thoát ra ngoài nên nhãn áp tăng .
b. Thể thủy tinh : thể thủy tinh nằm quá về phía trước, áp sát vào mặt sau mống mắt khiến thủy dịch khó lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng do đó chân mống mắt bị đẩy phồng ra trước , góc tiền phòng bị hẹp . Khi có một yếu tố kích động như giãn đồng tử hoặc những rối loạn về vận mạch , mống mắt áp sát vùng bè làm góc tiền phòng đóng .
1.2.2 Yếu tố thần kinh vận mạch : Cơn nhãn áp tăng thường do những hoạt động không bình thường của vùng hạ não, làm giãn mạch của mi thể.
?Gần đây một số tác giả cho rằng có một trung tâm ở vùng hạ não kiểm soát nhãn áp .
1.3 Lâm sàng :
1.3.1 Triệu chứng chức năng :
- Đau nhức mắt, nhức nửa đầu bên mắt bị bệnh.
- Thị lực giảm
- Nhìn đèn có quầng xanh đỏ
1.3.2 Triệu chứng thực thể :
- Kết mạc : cương tụ rìa
- Giác mạc : Phù nề do ngấm nước làm giác mạc mờ đục và thị lực giảm
- Tiền phòng : tiền phòng rất nông, góc tiền phòng đóng
- Đồng tử : Đồng tử giãn mức độ vừa phải, méo, phản xạ đồng tử kém hoặc mất hẳn.
- Mống mắt và thể mi : phù nề và xung huyết , về sau thường bị thoái hóa .
- Thể thủy tinh : thường bị đục và điều tiết kém
- Đĩa thị : bị lõm và teo .
- Thị trường : nếu không điều trị kịp thời thị trường thu hẹp
1.4 Các giai đoạn glôcôm :
Glôcôm góc đóng chia làm 4 giai đoạn
1.4.1 Giai đoạn tiền triệu : Những cơn cao nhãn áp thoáng qua gây giảm thị lực, nhìn đèn có quầng xanh đỏ và nhức đầu nhẹ. Mắt không đỏ, nhãn áp có thể cao đến 50 mmHg trong cơn nhưng chỉ thoáng qua trong vài phút hoặc nữa giờ . Giai đoạn này chưa có tổn thương thị trường .
1.4.2 Giai đoạn glôcôm cấp tính : Bệnh nhân đau nhức dữ dội , mắt đỏ, thị lực giảm có khi chỉ còn AS (+) .? Mi mắt phù, kết mạc cương tụ rìa, giác mạc mờ do phù nề , tiền phòng nông , góc tiền phòng đóng , mống mắt không rõ nét . đồng tử giẵn 6- 7 mm? mất phản xạ ánh sáng , nhãn áp cao trên 50 mm Hg . Đáy mắt không soi được vì giác mạc mờ? .
Diễn tiến của giai đoạn glôcôm cấp tính có 4 khả năng sau :
- Cơn glôcôm cấp tự động chấm dứt sau vài giờ hoặc vài ngày . Thể
mi ngừng tiết thủy dịch , áp lực hậu phòng giảm và mống mắt thoát ra khỏi vùng bè do đó thủy dịch lưu thông lại. Tình trạng mống mắt sau cơn có thể bình thường như cũ.
- Cơn glôcôm cấp thuyên giảm do được điều trị bằng thuốc hoặc phẩu thuật .
- Cơn glôcôm cấp bước qua giai đoạn mãn tính cương tụ
- Cơn glôcôm cấp bùng nổ chỉ một cơn cấp đưa ngay đến glôcôm tuyệt đối không qua giai đoạn mãn tính
1.4.3 Glôcôm góc đóng mãn tính : Các triệu chứng cấp tính như đau nhức và nhãn áp giảm . Nhưng thị lực vẫn giảm và thị trường bị thu hẹp . Mắt vẫn còn đỏ và gai thị bị lõm . Soi góc tiền phòng thấy mống mắt dính vào vùng bè trên 180 độ .
Trong giai đoạn mãn tính , các cơn cấp tính có thể xảy ra , nếu không điều trị sẽ tiến đến giai đoạn cuối là glôcôm tuyệt đối .
1.4.4? Glôcôm tuyệt đối : Có các đặc điểm thị lực AS (-) , đồng tử giãn mất phản xạ , dĩa thị lõm 10/10 , nhãn áp rất cao. Do nhãn áp cao thường xuyên? cũng mạc sẽ bị giãn ở một vài chỗ, các nếp thể mi bị teo nên thủy dịch tiết ít hơn do đó nhãn áp sẽ giảm dần tới mức bình thường hoặc dưới bình thường .
1.5 Chẩn doán
1.5.1 Giai đoạn tiền triệu : Chẩn đoán sớm ở giai đoạn này rất quan trong bệnh có thể chữa lành vì chưa có tổn thương thực thể . Chẩn đoán cần dựa trên những dấu chứng sau :
- Bệnh sử có những cơn cao nhãn áp thoáng qua và có những cơn nhức đầu .
- Nhìn đèn có quầng xanh đỏ
- Khám thấy tiền phòng nông
- Đo nhãn áp nhiều lần trong ngày thấy độ chênh lệch của nhãn áp trên 50 mm Hg .
Ngoài ra có thể làm một số thử nghiệm để phát hiện sớm glôcôm
+ Cho bệnh nhân ngồi trong phòng tối một giờ không được ngủ ( vì ngủ đồng tử sẽ co lại ) sau đó đo lại nhãn áp nếu nhãn áp cao thêm từ 6 -8 mm Hg thì nghi ngờ
+ giãn đồng tử bằng thuốc atropin 1 %
+ Bệnh nhân nằm sấp một giờ sau đo lại nhãn áp nếu cao thêm trên 6 mm Hg thì bị nghi ngờ glôcôm
+ Trắc nghiệm uống nước buổi sáng bụng đói uống một lít nước trong 5 phút, đo nhãn áp sau 30 - 45 - 60 phút nếu cao thêm từ trên 60 mm
Hg trở lên thì nghi ngờ
1.5.2 Ở giai đoạn cơn cấp tính : Chẩn đoán thường dể dàng, cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh gây đau mắt đỏ.
a. Viêm kết mạc cấp : Bệnh nhân không đau nhức, thị lực không giảm, mắt đỏ ngoại vi và có ghèn . Các dấu hiệu khác đều (-) như giác mạc trong, đồng tử phản xạ bình thường, nhãn áp không cao.
b. Viêm mống mắt cấp : Bệnh nhân đau nhức ,giảm thị lực và cương tụ rìa nhưng giác mạc không phù nề, tiền phòng có tế bào viêm, đồng tử co nhỏ, nhãn áp không cao.
c. Viêm mống mắt thể mi tăng nhãn áp : thường khó khăn , muốn phân biệt cần dựa vào bệnh sử và soi góc tiền phòng ở mắt bệnh cũng như mắt lành.
1.5.3 Giai đoạn glôcôm góc đóng mãn tính :
Chẩn đoán glôcôm góc mở : Góc tiền phòng mở, mắt không đau nhức và không đỏ.
1.5.4 Giai đoạn glôcôm tuyệt đối : Thị lực AS (-) , nhãn áp cao , gai thị lõm hoàn toàn và bạc màu.
1.6 Biến chứng :
1.6.1 Đục thể thủy tinh : nhãn áp cao làm rạn nứt bao thể thủy tinh do đó nước ngấm vào thể thủy tinh gây đục thể thủy tinh .
1.6.2 Glôcôm ác tính : thường xảy ra sau một phẩu thuật điều trị glôcôm góc đóng mãn tính ngay sau phẩu thuật nhãn áp tăng lên rất cao, mống mắt và thủy tinh thể bị đẩy ra trước vì thủy dịch tích tụ trong và sau dịch kính . Cần phải nhỏ atropin để giãn đồng tử nếu thất bại phải mổ lần thứ 2 để lấy thủy tinh thể.
1.7 Điều trị :
1.7.1. Phòng bệnh:
- Đo nhãn áp cho người >40 tuổi đến khám bệnh
- Theo dõi những người trong gia đình có người bị Glôcôm
- Theo dõi mắt thứ hai khi mắt thứ nhất đã bị Glôcôm
- Tuyên truyền rộng rãi trong dân chúng bệnh Glôcôm là một bệnh cấp cứu, nếu không điều trị kịp thời sẽ mù vĩnh viễn.
1.7.2. Giai đoạn tiền triệu :
- Dùng thuốc co đồng tử pilocarpin 1 % hoặc 2 % nhỏ mắt? ngày 3 lần
- Đọc sách phải đủ ánh sáng , không nên xem phim, không dùng rượu hoặc uống nhiều nước.
- Không nên hút thuốc vì hút thuốc sẽ làm tăng quá trìng thoái hóa loạn dưỡng của thần kinh thị
- Nếu dùng pilocarpin và sinh hoạt như trên mà không hết hiện tượng nhìn đèn có quầng xanh đỏ thì cần phẩu thuật cắt mống mắt chu biên để phòng ngừa
: 1.7.3. Điều trị cơn glôcôm cấp diễn
Đây là một cấp cứu nhãn khoa trước khi cần phải điều trị hạ nhãn áp bằng nội khoa .Điều trị nội khoa cần tiến hành ngay sau khi nhập viện tốt nhất là phối hợp thuốc co đồng tử với thuốc tăng thẩm thấu :
- Pilocarpin 2 % nhỏ 15 phút một lần trong nhiều giờ sau đó sử dụng thưa dần .
- Glycerine 50 % uống liều 1 ml / kg . Thuốc này làm máu ưu trương do đó sẽ rút nước từ mắt ra . Nếu uống glycerine chưa hiệu quả thì dùng Manitol truyền tĩnh mạch .
- Diamox liều 250 mg x 4 viên uống 4 lần cách nhau 6 h .
Điều trị nội khoa trong vòng 24 h nếu nhãn áp hạ thì phẩu thuật, nếu nhãn áp không hạ cũng phải phẩu thuật .
1.7.4. Điều trị phẩu thuật :
- Cắt mông mắt chu biên : Chỉ định trong trường hợp chân mống mắt dính vào bè dưới 180 độ
- Phẩu thuật lổ dò : kẹt mống mắt, cắt mống mắt củng mạc , tách thể mi .. . Hiện nay thường sử dụng phẩu thuật cắt bè củng? giác mạc
Đối với glôcôm góc đóng mãn tính là phẩu thuật lổ dò
Đối với glôcôm tuyệt đối có chỉ định khoét bỏ nhãn cầu . Nếu bệnh nhân không đồng ý thì tiêm alcol 90 độ hậu nhãn cầu hoặc đốt điện hủy mi thể làm giảm tiết thủy dịch
1.8 Tiến triển và tiên lượng :
Thuốc pilocarpin có thể ngăn chặn các cơn cấp diễn nhưng đối với glôcôm góc đóng phải được điều trị bằng phẩu thụat sớm mới có thể điều trị dứt hẳn bệnh .
Nếu để chậm chân mống mắt dính vào vùng bè nhiều phẩu thuật sẽ ít hiệu quả .
II GLÔCÔM GÓC MỞ :
Đây là một loại Glôcôm mãn tính trong đó góc tiền phòng mở rộng và nguyên nhân tăng nhãn áp do trở ngại tại vùng bè .
2.1. Dịch tể học .
-Bệnh gặp nhiều ở các nước Âu ,Mỹ .Người da trắng và da đen tỷ lệ mắc bệnh so với Glôcôm góc đóng là 9 / 10 .
-Ở Việt nam tỷ lệ ngược lại, Glôcôm góc đóng gặp nhiều hơn glôcôm góc mở.
Thường gặp ở người -trên 40 tuổi , bệnh xảy ra ở cả hai mắt và xảy ra ở những người có rối loạn xơ hóa mạch máu .
2.2. Sinh bệnh học .
Nhãn áp tăng vì những lý do sau :
a. Thoái hóa ở các hệ thống vùng bè :Xơ hóa vùng bè,hệ thống tĩnh mạch nước và ống Schlemm thoái hóa và xẹp khiến thủy dịch không qua được .
b .Tăng tiết thủy dịch ở một số trường hợp .
c .Nghẹt chức năng của ống Schlemm :Do áp lực của tiền phòng đẩy vùng be kém thấm ra ngoài và làm xẹp ống Schlemm .
2.3. Lâm sàng :
2.3.1 Triệu chứng chức năng :
Thông thường bệnh nhân không cảm thấy một triệu chứng gì cho đến khi thị lực giảm nhiều mới đến bệnh viện. Nhưng nếu hỏi và phân tích cho bênh nhân có thể phát hiện một số dấu chứng sau :
-Có những cơn nhức đầu nhẹ đặc biệt sau khi nhìn gần một thời gian .
-Viễn thị tăng, có triệu chứng quáng gà .
- Có rối loan thị trường .
2.3.2.Triệu chứng thực thể :
Bán phần trước có vẻ bình thường ,mắt không đỏ, giác mạc trong, không phù, đồng tử phản xạ hơi lười . Khi bệnh đã tiến triển thì đồng tử giãn và phãn xạ rất kém. Các dấu thực thể quan trọng nhất là :
- Nhãn áp rất cao
- Dĩa thị bị lõm
-Thu hẹp thị trường ngoại vi và xuất hiện các ám điểm
- Soi góc tiền phòng thì góc mở .
2.4 Chẩn đoán : Chủ? yếu dựa vào 3 dấu thực thể chính
a. Tăng nhãn áp :
Vào giai đoạn tiến triển, glôcôm góc mở nhãn áp cao rõ . Trong giai đoạn đầu nhãn áp chưa cao thường xuyên, chỉ dao động trong ngày do đó ta đo nhãn áp nhiều lần trong ngày nếu chênh lệch trên 5 mmHg thì nghi ngờ glôcôm góc mở . Ngoài ra có thể làm một số thử nghiệm để phát hiện glôcôm :
- Thử nghiệm uống nước
- Thử nghiệm nhỏ pilocarpin 1% . Sau 1h đo lại nhãn áp giảm trên? 5 mm Hg thì nghi ngờ .
- Thử nghiệm đè nhãn cầu :Nếu đè vào nhãn cầu sẽ làm áp lực nhãn cầu tăng khi tăng áp lực thủy dịch sẽ thoát ra nhanh hơn , do đó sau khi ngưng đè thì nhãn áp sẽ thấp hơn khi bình thường . Thông thường người ta đè trên mắt một trọng lượng 50g trong 4 phút , nếu nhãn áp giảm dưới 40 % thì nghi ngờ glôcôm góc mở .
b. Thị trường :
-Thị trường nội vi ( thị vực ) : Đo với thị trường kế bảng phẳng. Thị trường nội vi sẽ có những ám điểm , điểm mù lớn thêm ( bình thường 13-180 về phía thái dương ) các dải ám điểm phát xuất từ điểm mù chạy vòng cung ra phía mũi bao quanh hoàng điểm ( còn gọi là ám điểm Bjerrum )
- Thị trường ngoại vi : Đo với thị trường kế Goldman thị trường ngoại vi? thu hẹp dần, khởi đầu là thị trường mũi và? thị trường trên, về sau thu hẹp toàn bộ,thị trường ngoại vi thu hẹp chỉ còn một vùng nhỏ xung quanh điểm nhìn cố định .
c. Thị lực : giảm từ từ nhưng về sau mất hoàn toàn .
d. Lõm gai : là một đấu hiệu sớm thường khởi phát ở phía thái dương dưới. Về sau thì lõm toàn bộ. Các mạch máu bị gập khúc ở bờ gai và bị kéo dạt về phía mũi . Đôi khi thấy các động mạch của võng mạc đập theo nhịp tim ở bờ gai đó là một dấu tăng nhãn áp .
Các sợi thần kinh bị chèn ép ở bờ gai làm thần kinh thị bị thoái hóa hoặc teo. ( Huyết áp dộng mạch mắt khoảng 50 -55 mm Hg , khi nhãn áp tăng khoảng 40 45 mm Hg gần bằng huyết áp động mạch mắt thì thấy động mạch mắt đập )
2.5 Điều trị :
2.5.1 Nội khoa : Khác với glôcôm góc đóng , điều trị góc mở chủ yếu là là điều trị nội khoa mà không cần điều trị bằng phẩu thuật
- Pilocarpin 1 % nhỏ mắt 3 lần / ngày . Thuốc này có tác dụng làm co cơ thể mi làm vùng bè được dãn rộng giúp thủy dịch lưu thông dể dàng
Nếu kiểm soát được nhãn áp ở mức độ chấp nhận được dưới 22 mmHg ,thị trường không bị tổn thương thêm thì có thể dùng suốt đời . Trái lại, nếu nhãn áp vẫn còn cao và thị trường tiếp tục bị tổn thương thì phải phẩu thuật .
2.5.2 Phẩu thuật :
- Các phẩu thuật lổ dò như : kẹt mống mắt , cắt mống mắt củng mạc , tách thể mi? và cắt bè củng giác mạc
- Phá hủy thể mi để làm giảm tiết thủy dịch bằng điện, nhiệt , lạnh đông.
2.6 Tiến triến và tiên lương :
Glôcôm góc mở tiến triển một cách âm thầm , cuối cùng dẫn đến mù lòa nếu không được điều trị . Nếu pilocarpin có hiệu quả thì tiên lượng tốt. Nếu phải phẩu thuật thì tiên lượng khó biết chắc so với hiệu quả của phẩu thuật trong điều trị glôcôm góc đóng .