NGẤT
Định nghĩa
- Mất trí giác thoáng qua đột ngột.
Nguyên nhân
- Do tim:
- Cơ học:
+ Van tim: hẹp van động mạch chủ, hẹp van hai lá, hẹp van động mạch phổi, huyết khối van nhân tạo.
+ Bơm: NMCT, chèn ép tim cấp, bệnh cơ tim, u nhầy.
+ Mạch máu: bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi, tăng áp phổi.
- Rối loạn nhịp tim:
+ Rối loạn nhịp tim chậm: hội chứng suy nút xoang, blốc nhĩ thất cao, rối loạn chức năng máy tạo nhịp vĩnh viễn.
+ Rối loạn nhịp tim nhanh: nhịp nhanh trên thất (hiếm khi gây ngất trừ khi có bệnh lý về cấu trúc tim). Nhịp nhanh thất.
- Do thần kinh tim: trương lực cảm ® co bóp thất T ® thúc đẩy thụ thể cơ học trong thất T làm trương lực dây X (phản xạ Bezold-Jarisch) ®¯ tần số tim và huyết áp.
- Tụt HA tư thế: ¯ thể tích máu, bệnh lý thần kinh tự chủ.
- Do thuốc: thuốc dãn mạch, thuốc lợi tiểu, thuốc làm chậm nhịp và ¯ co bóp tim.
- Do thần kinh: cơn động kinh (về mặt từ vựng thì không là ngất). Cơn thoáng thiếu máu não / TBMMN, suy động mạch nền cột sống, tình trạng ăn cắp máu do động mạch dưới đòn, migraine.
- Linh tinh: (về mặt từ vựng thì không là ngất), ¯ đường huyết, ¯ oxy máu, thiếu máu, nguyên nhân tâm thần kinh.
Khảo sát (nguyên nhân không thể xác định được lên đến 40% các trường hợp).
- Bệnh sử: (từ bệnh nhân và nhân chứng nếu có thể)
- Hoạt động và tư thế trước khi xảy ra biến cố.
- Yếu tố thúc đẩy: gắng sức (hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, tăng áp phổi). Thay đổi tư thế (tụt HA tư thế), yếu tố gây stress như rối loạn cảm xúc, mệt, đứng lâu, nhiệt hoặc tiểu tiện / đại tiện (thần kinh tim).
- Tiền triệu: (vd: vã mồ hôi, buồn nôn, choá mắt): do tim thường < 10 giây, do phản xạ phế vị thường > 10 giây.
- Các triệu chứng kèm theo: đau ngực, đánh trống ngực, triệu chứng về thần kinh hoặc tim trước đó.
- Tiền sử nội khoa trước đó: ngất trước đó, bện lý thần kinh hoặc tim trước đó.
- Thuốc men:
- Thuốc dãn mạch (vd: nitrate, thuốc ức chế kênh calci, thuốc ƯCMC dạng Angiotensin, ức chế µ, hydralazine) và lợi tiểu.
- Thuốc làm chậm nhịp tim và giảm co bóp, cơ tim (vd: thuốc chẹn bêta và ức chế kênh calci).
- QT: thuốc chống rối loạn nhóm IA hoặc nhóm III, Phenothiazines, antihistamines, erythromycin, azoles, thuốc chống trầm cảm ba vòng.
- Thuốc hưng thần: chống tâm thần, chống trầm cảm ba vòng, barbiturates, benzodia zepines, EtOH.
- Tiền sử gia đình: bệnh cơ tim, đột tử.
- Khám thực thể:
- Dấu hiệu sinh tồn bao gồm sự thay đổi theo tư thế ( nằm ngửa ® đứng làm ¯ > 10-20 mmHg huyết áp tâm thu hoặc làm tần số tim > 10-20 lần / phút).
- Khám tim: áp lực tĩnh mạch cảnh, các âm thổi, phì đại thất T (T4, dày thất T), suy tim (rales, mõm tim lệch, T3).
- Khám mạch máu: mạch không đối xứng, âm thổi ở động mạch cảnh.
- Xét nghiệm tim máu ẩn trong phân.
- Khám thần kinh: dấu TK khu trú, dấu chứng của vết cắn ở dưới lưỡi.
- ECG (bất thường ~ 50%, xác định được nguyên nhân ngất >> 10%). Nhịp chậm xoang, khoảng ngừng xoang, blốc nhĩ thất, blốc nhánh, nhịp nhanh thất, nhịp nhanh trên thất). Những thay đổi về thiếu máu cục bộ (mới hay cũ). Phì đại thất hoặc nhĩ. Dấu chứng của rối loạn nhịp (ngoại tâm thu, QT kéo dài, sự kích thích sớm).
ECG liên tục (Holter) phát hiện được: (AmJ Med 90:91, 1991).
- Rối loạn nhịp + triệu chứng: 4%.
- Rối loạn nhịp có ý nghĩa nhưng không triệu chứng, cần can thiệp: 13%.
- Có triệu chứng nhưng không có bằng chứng rối loạn nhịp: 17% Loop recorder (ghi được nhịp của biến cố và lưu giữ lại.
- Siêu âm tim: nếu nghi ngờ bệnh lý cấu trúc tim dựa trên khám tim hoặc ECG.
- Nghiệm pháp gắng sức: để loại trừ rối loạn nhịp do thiếu máu cơ tim.
- Thông tim: xem xét đến nếu xét nghiệm không xâm lấn nghi ngờ thiếu máu cơ tim hoặc bệnh van tim.
- Khảo sát về điện sinh lý: xem xét đến nếu rối loạn nhịp có ý nghĩa trên ECG, ECG holter hoặc Loop recorder nếu có bệnh lý cấu trúc tim. 50% có bất thường (nhanh thất hoặc nhanh trên thất, bất thường dẫn truyền) nhưng có ý nghĩa không rõ.
- Thử nghiệm nghiêng bàn (đối với ngất do phản xạ dây X). Nghiệm pháp (+) trong 50% bệnh nhân bị ngất tái phát mà không giải thích được, độ chuyên biệt <= 90%, khả năng lập lại kết quả <= 80%.
- Xét nghiệm về thần kinh (XN về mạch máu não, CT, MRI, EEG): chỉ nếu tiền sử và bệnh sử nghi ngờ nguyên nhân về thần kinh.
- Xếp loại nguy cơ:
- Nguy cơ cao: tuổi > 60, có bệnh tim, có dấu chỉ điểm của ngất do tim (vd: không có tiền triệu, không có yếu tố gây chấn thương) hoặc ECG bất thường ® nhập viện, có sự theo dõi nhịp tim từ xa.
- Nguy cơ thấp: không có các yếu tố ở trên ® có thể không cần nhập viện.
Điều trị
- Ngất do tim hoặc ngất do thần kinh: điều trị rối loạn căn bản.
- Ngất do thay đổi tư thế: bội phụ thể tích, nếu mãn tính ® chuyển chậm chậm từ tư thế nằm sang đứng, mang vớ băng ép, midodrine, fludrocortisone.
- Ngất do phản xạ dây X: thuốc ức chế bêta?. Disopyramide, midodrine, fludrocortisone, anticholinergics, theophylline, máy tạo nhịp. (JACC 33: 16, 1999).
Tiên lượng
(N Engl J Med 309: 197, 1983 and Ann Emerg Med 29: 459, 1997)
- Ngất do tim: tỉ lệ đột tử là 20-40% / một năm.
- Ngất không do tim hoặc không giải thích được vớ ECG bình thường, không có bệnh sử nhanh thất, không suy tim, tuổi < 45, tỉ lệ tái phát thấp và đột tử < 5%/ 1 năm.
