EVIDENCE-BESED MEDICINE (EBM) - Y HỌC THỰC CHỨNG
Mô hình khoa học của Y học ngày nay
TS. BS. Trần Đình Bình
Bộ môn Vi sinh, Đại học Y Huế, Đại học Huế
Phó Giáo sư danh dự đại họcY khoa Quảng tây, Trung quốc
EVIDENCE-BESED MEDICINE (EBM) RECENT TYPE OF SCIENCIFIC MEDICINE
Tran Dinh Binh, MD, PhD
Depatment of Microbiology, Hue Medical College, Hue University
Associaed Professor in China Guangxi Medical University\
SUMMARY
Evidence-based medicine (EBM) has been defined as “the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research”.
In this review, the author present recently knowledge on evidence-based medicine with the hope that our coleagues could have reference.
Cùng với sự phát triển của thế giơí y học trong thế kỷ XXI, lĩnh vực y học lâm sàng đang diễn ra một cuộc cải cách trọng đại, đặc biệt là những biến đổi sâu sắc về quan niệm y học mà đặc trưng quan trọng nhất la: Y học lâm sàng kết hợp với dịch tễ học, thông kê y học, kinh tế y tế, nối mạng liên kết toàn cầu và xã hội trở thành quan niệm mới trong công tác y tế, thay thế dần quan niệm y học truyền thống là lấy kinh nghiệm và suy đoán làm nền tảng. Quan niệm mới đó chính là nội dung của Y học thực chứng[1,2,3].
Vậy Y học thực chứng là gì? Phương pháp nghiên cứu Y học thực chứng ra sao?...Trong khuôn khổ bài viết có hạn, tôi chỉ trình bày sơ lược vài nét về lĩnh vực khoa học y học mới mẻ này để các đồng nghiệp cùng tham khảo.
I/ Y học thực chứng:
1.1/ Định nghĩa:
Là ứng dụng các căn cứ khoa học tốt nhất hiện có một cách chính xác và có mục đích để chỉ đạo điều trị đối với từng người bệnh cụ thể. Thông qua phương thức vận dụng một cách chính xác và hợp lý các dữ liệu phân tích lâm sàng để hoạch định quyết sách điều trị, dự phòng, thái độ phục vụ y tế, từ đó cung cấp các dịch vụ y tế hiệu quả và kinh tế nhất.
Theo David Sackett, người đề xuất thuật ngữ “Y học thực chứng”, thì Y học thực chứng được định nghĩa như sau: “Vận dụng một cách thận trọng, chính xác và rõ ràng tất cả các dữ liệu nghiên cứu thu được tốt nhất hiện có, đồng thời kết hợp với kinh nghiệm lâm sàng lâu năm và kỹ năng nghề nghiệp của thầy thuốc, cùng với tham khảo nguyện vọng và yêu cầu của người bệnh để đưa ra biện pháp điều trị hữu hiệu cho từng người bệnh cụ thê[1]ø.
Y học thực chứng khác với y học truyền thống. Y học truyền thống lấy kinh nghiệm làm đầu, đó là căn cứ vào kinh nghiệm lâm sàng thuần tuý, một số dữ liệu lâm sàng trên người bệnh kết hợp với khả năng suy luận các dấu chừng trên bệnh nhân để chẩn đoán và điều trị người bệnh. Y học thực chứng không phải thay thế kỹ năng lâm sàng, kinh nghiệm lâm sàng, dữ liệu lâm sàng và năng lực suy luận, nhưng nó nhấn mạnh đến quyết sách điều trị phải được dựa trên những căn cứ nghiên cứu khoa học nhất.
1.2/ Các yếu tố của Y học thực chứng[4]:
Y học thực chứng bao gồm 3 nhóm yếu tố:
· Thu nhập các dữ liệu nghiên cứu y học mới nhất, tốt nhất, thông thường thầy thuốc thông qua các nghiên cứu y học cơ sở và các thực nghiệm nhiên, thực nghiệm mù trên bệnh nhân để chọn lựa phương pháp chẩn đoán nhạy cảm hơn, chính xác hơn, để lựa chọn phương pháp điều trị hữu hiệu hơn, an toàn hơn; để sử dụng biện pháp dự phòng thuận tiện hơn, tiết kiệm hơn.
· Thuần thục các kinh nghiệp và kỹ năng lâm sàng; vận dụng các kinh nghiệm lâm sàng đã được các thầy thuốc tích luỹ, nhanh chóng đánh giá được tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân đồng thời đưa ra khả năng chẩn đoán và phương pháp điều trị khả thi.
· Các tình trạng riêng của bệnh nhân: có sự lựa chọn thầy thuốc khám bệnh thích hợp với bệnh nhân, với sự khác nhau về sự quan tâm lo lắng của bệnh nhân đối với bệnh tật và sự kỳ vọng của họ về các biện pháp điều trị mà vận dụng phương án trị liệu khác nhau.
1.3/ Các đặc trưng của Y học thực chứng[5]:
Kể từ khi David Sackett đưa ra khái niệm Y học thực chứng và ứng dụng vào lâm sàng, Y học thực chứng mang những đặc trưng sau:
· Các phương pháp ứng dụng và chiến lược trong dịch tễ học lấy cá thể bệnh nhân làm trung tâm nghiên cứu mà không phải là quần thể nghiên cứu.
· Thầy thuốc lâm sàng phải không ngừng cập nhật kiến thức y học mới, cập nhật thông tin y học, phải luôn đứng trước tình thế lựa chọn giải pháp tối ưu mới có thể đáp ứng với các thách của yêu cầu chần đoán và điều trị mới, mới có thể cân nhắc được cái lợi và hại của từng phương pháp chẩn đoán và điều trị.
· Thấy thuốc lâm sàng không những chỉ cập nhật thông tin y học mà còn phải biết đánh giá cặn kẽ nguồn gốc, chất lượng giá trị của nguồn thông tin.
· Quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân được coi là mối quan hệ giữa khách hàng và người cung cấp dịch vụ (thầy thuốc). Người thấy thuốc có trách nhiệm cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh trạng của bệnh nhân, giải thích cho bệnh nhân thoả mãn mọi thắc mắc và yêu cầu. Bệnh nhân là người quyết định lựa chọn loịa dịch vụ nào để sử dụng.
· Bệnh nhân có cơ hội thay đổi vài trò, từ người bị động áp dụng các phương pháp chẩn đoán và điều trị của thấy thuốc sẽ chuyển sang người đóng vai trò chủ động hợp tác với thầy thuốc trong sự lựa chọc các phương pháp trị liệu. Bệnh nhân có quyền quyết định số phận của chính mình, nhất là trong một tình huống có nhiều giải pháp mà người đưa ra giải pháp cũng không thể cho một đáp số tối ưu.
1.4/ Tính quan trọng của Y học thực chứng[2,3,4,5,6]:
Tính quan trọng của Y học thực chứng biểu hiện ở:
· Cung cấp luận cứ khoa học cho phương pháp chẩn đoán và chỉ định điều trị.
· Giải thích rõ ràng một số kiến thức y học, kiến thức lâm sàng và bệnh tật.
· Y học thực chứng có thể cung cấp đáp án cho một số hội chứng và bệnh lý phức tạp.
· Tuân thủ nguyên lý theo tỷ lệ hiệu quả điều trị / tính kinh tế khi sử dụng thuốc hay các biện pháp trị liệu.
· Đảm bào hành vi quy phạm của thầy thuốc khi chỉ đạo chẩn đoán và điều trị.
· Cung cấp căn cứ pháp lý để đưa ra các chính sách, chiến lược cũng như phát triển các loại thuốc mới.
II/ Phương pháp nghiên cứu Y học thực chứng[7,8,9,10]:
Nghiên cứu y học truyền thống (kinh điển) để đánh giá hiệu quả tác dụng của một loại thuốc thường do một hoặc vài bệnh viện, thầy thuốc tiến hành, số bệnh nhân nghiên cứu thường không lớn. Nhưng y học thực chứng thì ngược lại, khi đánh giá hiệu quả tác dụng của một loại thuốc nào đó thì đa số do nhiều trung tâm nghiên cứu, nghiên cứu trên quy mô lớn, nghiên cứu mù, ngẫu nhiên với số lượng lớn bệnh nhân, tiến hành trong thời gian dài 3-5 năm hoặc hơn, cũng có thể nghiên cứu trên nhiều khu vực, nhiều quốc gia, nhiều dân tộc .... Vì thế kết quả nghiên cứu đáng tin cậy. Mặt khác, trong khai triển Y học thực chứng, thầy thuốc sẽ phân tích lại các dữ liệu nghiên cứu lâm sàng, nhiều trung tâm cùng sử dụng chung phương pháp phân tích Meta (Meta-analysis) trên mẫu thực nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT: Randomized controlled trial). Quá trình nghiên cứu có thể được mô hình hoá như sau:
Tuy nhiên khai triển nghiên cứu Y học thực chứng trong nghiên cứu chẩn đoán, hiệu quả sử dụng thuốc trên lâm sàng, kinh tế Y tế... đòi hỏi có các bước riêng biệt. Chúng tôi sẽ đề cập vào những bài sau.
III/ Những vưỡng mắc khi triển khai Y học thực chứng:
Là một lý thuyết mới mẽ, va hạm nhiều với Y học truyền thống, khi triển khai theo lý luận Y học thực chứng chúng ta phải đối mặt với:
1, Tính hạn chế cục bộ của các sách lược giải quyết trên lâm sàng do căn cứ vào kết quả nghiên cứu của Y học truyền thống.
2, Mâu thuẫn gay gắt giữa công tác lâm sàng bận rộn của thầy thuốc với lượng thông tin Y học ngày càng nhiều, và một phần thông tin không được kịp thời phổ biến để ứng dụng trong lâm sàng.
3, Thông tin, báo chí, tạp chí quá nhiều, làm cách nào để xử lý lượng thông tin lớn như vậy?
4, Yêu cầu ngày càng cao về tỷ lệ hiệu quả điều trị/kinh tế y tế sao cho hợp lý
5, Thay đổi quan niệm từ coi trọng điều trị triệu chứng và tình trạng lâm sàng đơn thuân sang quan niệm chất lượng cuộc sống và tiên lượng sau điều trị.
6, Trong sự tác động chung của nền kinh tế thị trường, nhiều thầy thuốc lâm sàng vẫn sử dụng nhiều biện pháp điều trị hay dược phẩm ít hiệu quả
III, Trung tâm tư liệu nguồn của Y học thực chứng[1-10].
4.1. Trung tâm tư liệu nguồn: Thư viện Cochrane.
Là nguồn tư liệu xuất bản điện tử, mỗi năm xuất bản 4 kỳ, cung cấp miễn phí tất cả mọi thông tin mới nhất về chẩn đoán, điều trị, dược phẩm...Thư viện bao gồm:
1．The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR). 2． Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE). 3． The Cochrane Controlled Trials Register (CENTRAL／CCTR). 4． The Cochrane Methodology Register Cochrane. 5． About the Cochrane Collaboration. 6． Health Techn010gy Assessment Database. 7． NHS Economic Evaluation Database.
4.2. Một số tạp chí về Y học thực chứng và có đề cập đến Y học thực chứng
Bandolier Oxford HS R&D Directorate.
ACP Journal CIub American College of Physicians và American Society of Internal Medicine phối hợp xuất bản
ACP Journal Club(1991) Evidence—Based Medicine(1995) Annals of Internal Medicine(1994)
Journal Club on the Web do MichaelJacobson
BMJ
Lancet
4.3. Địa chỉ trang web có thể tra cứu
CMA CPG Infobase：Canadian Clinical Practice Guidelines Online
National Guideline Clearing house(NGC) Pediatric Evidence-Based Medicine
Trong khuôn khổ bài viết có hạn và những hạn chế nhất định về mặt kiến thức, tôi xin sơ lược như trên những nội dung mới nhất về Y học thực chứng để các đồng nghiệp cùng tham khảo. Hy vọng những bài sau sẽ viết chi tiết và đầy đủ hơn.
Tài liệu tham khảo
1. David Sackett, et al. "Evidence Based Medicine: What It Is and What It Isn't," BMJ 312, no.7023 (1996). 2. David Sackett, et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM (New York: Churchill Livingstone, 2000), 1.
3. Ross E.G. Upshur . Are all evidence-based practices alike? Problems in the ranking of evidence, CMAJ • September 30, 2003; 169 (7)
4. Timothy B. Patrick, PhD, George Demiris, PhD, Evidence-based retrieval in evidence-based medicine. J Med Libr Assoc. 2004 April; 92(2): 196–199.
5. Pamela J. White, M.L.S . Evidence-based medicine for consumers: a role for the Cochrane Collaboration . Med Libr Assoc. 2002 April; 90(2): 218–222.
6. Brown JP, Josse RG; Scientific Advisory Council of the Osteoporosis Society of Canada. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ 2002;167(Suppl 10):S1-34.
7. Centre for Evidence-Based Medicine. Levels of evidence and grades of recommendation. Oxford: The Centre. Available: www.cebm.net/levels_of_evidence.asp (accessed 2003 Aug 27).
8. Wright PJ, English PJ, Hungin AP, Marsden SN. Managing acute renal colic across the primary–secondary care interface: a pathway of care based on evidence and consensus. BMJ 2002;325:1408-12.
9. Guyatt GH, Meade MO, Jaeschke RZ, Cook DJ, Haynes RB. Practitioners of evidence based care. Not all clinicians need to appraise evidence from scratch but all need some skills [editorial]. BMJ 2000;320:954-5.
10. Schünemann HJ, Best D, Vist G, Oxman AD, for the GRADE Working Group. Letters, numbers, symbols and words: how to communicate grades of evidence and recommendations. CMAJ 2003;169(7):677-80.
