NHẦM LẪN Y KHOA
Nhân báo Lao Động điện tử đăng bài Bệnh nhân vỡ hàm, bác sĩ mổ tay và bài U bên trái, cắt bên phải, đã đến lúc công chúng cũng như ngành y tế cần phải quan tâm hơn đến vấn đề an toàn bệnh nhân tại các cơ sở y tế.
Trong trường hợp thứ nhất, có thể thấy mấy điều mang tính chất hệ thống như sau:
1. Vấn đề xác định có phải đúng là bệnh nhân cần làm thủ thuật hay không. Bệnh viện hoặc khoa X-Quang chỉ sử dụng tên riêng mà thôi thì không đủ để xác điịnh bệnh nhân có đúng là người cần được làm thủ thuật hay không. Bệnh viện cần có quy định hai hoặc ba loại quy định về bệnh nhân, chẳng hạn họ tên đầy đủ, ngày tháng năm sinh, và mã số bệnh nhân. Và việc xác định đúng bệnh nhân cần thực hiện mỗi lần cần làm thủ thuật, kể cả thủ thuật thông thường như tiêm chích, và đối chiếu với bệnh nhân và vòng căn cước mang ở cổ tay hoặc cổ chân.
2. Vấn đề chuyển giao bệnh nhân. Nguy cơ nhầm lẫn tăng cao khi chuyển giao bệnh nhân giữa các khoa phòng hoặc các toán trực. Bệnh viện cần qui định quy trình và nội dung của cuộc bàn giao, chẳng hạn ngày giờ, thành phần bàn giao, tên tuổi bệnh nhân, chẩn đoán, thủ thuật, các xét nghiệm đáng quan tâm, tình trạng bệnh nhân, thuốc và các việc cần làm hoặc cần theo dõi.
3. Vấn đề cách biệt quyền hạn. Ngành y tế thường theo truyền thống tôn ti trật tự, trên dưới. Người dưới thường ít khi chất vấn quyết định của người trên, nhất là khi người trên giỏi chuyên môn hơn. Điều này thường dẫn tới hậu quả là các nhầm lẫn ít khi được nêu lên để đối chất trong toán trực hoặc trong giao ban buổi sáng. Mặc khác, các y bác sĩ tại Viêt Nam thường ít khi nghe ý kiến của bệnh nhân hoặc thân nhân bệnh nhân. Trong trhường hợp này, ta thấy vợ bệnh nhân đã ít nhất hai lần nêu lên nghi vấn nhầm lẫn y khoa, nhưng cả hai lần đều bị các bác sĩ bỏ ngoài tai.
4. Vấn đề tự báo cáo. Trong một môi trường mà mọi nhầm lần đều được qui cho trách nhiệm cá nhân, chắc chắn các thành viên có tham gia trong nhầm lẫn sẽ không tự báo cáo cho đến chừng nào công việc bị đỗ bể ra. Nhầm lẫn y khoa, thay vì được coi như một thất bại cá nhân, cần được xem như là một cơ hội học tập và một cơ hội đánh giá lại toàn bộ hệ thống trong quá trình chăm sóc bệnh nhân.
Trong trường hợp thứ hai, có mấy điểm mang tính hệ thống sau đây:
1. Vấn đề chống nhầm bệnh nhân, nhầm phẩu thuật, nhầm bên phẫu thuật. Rõ ràng đây là một nhầm lẫn về bên phẫu thuật (wrong side), thể hiện rõ ở biên bản phẫu thuật và giấy ra viện của bệnh nhân. Nhầm lẫn về bên phẫu thuật thường thấy khi tổn thương ở những vị trí cơ thể đối xứng nhau qua mặt phẳng giữa (median plane), chẳng hạn như tay phải/tay trái, chân phải/chân trái. Tại Mỹ, tất cả các cơ sở thực hành ngoại khoa được kiểm định bởi Ủy ban liên hợp kiểm định các cơ sở y tế (Joint Commisssion on Accreditation of Healthcare Organizations-JCAHO) đều áp dụng quy chế phổ cập chống nhầm bệnh nhân, nhầm phẩu thuật, nhầm bên phẩu thuật (Universal protocol against wrong patient, wrong surgery, wrong side). Để tránh nhầm lẫn này, phẫu thuật viên cần đích thân đánh dấu phía bên dự định mỗ bằng mực không phai (indelible ink) trong khi bệnh nhân còn tỉnh để có thể xác định cùng với phẩu thuật viên phía bên dự định mỗ và tên phẫu thuật. Trước khi cho bệnh nhân ngũ mê, tất cả các thành viên của toán mỗ cần ngưng ngay mọi việc đang làm để tham dự việc “tạm ngưng” (time out), để xác định bệnh nhân, phẩu thuật và phía bên mỗ. Nếu bất cứ một người nào trong toán có nghi vấn, cả toán không được tiến hành phẫu thuật mà cần phải làm sáng tỏ nghi vấn đó.
2. Vấn đề giao tiếp. Trong trường hợp bệnh viện có bác sĩ ngoại quốc hành nghề, vấn đề bảo đảm giao tiếp thông thoáng với bệnh nhân bản xứ là điều quan trọng. Các cản trở giao tiếp, ngoài ngôn ngữ ra, còn có thể do giới hạn về thị giác, thính giác, tri giác của bệnh nhân. Mặc dù thủ tục ký giấy thuận mỗ (consent) là bắt buộc, nhưng chuyện bệnh nhân có hiểu rõ nội dung của giấy thuận mỗ mới là điều quan trọng (informed consent). Bác sĩ cần giải thích với bệnh nhân và gia đình bản chất của phẫu thuật bằng những từ mà người thường có thể hiểu được, ai tham gia vào quá trinh mỗ, các tai biến có thể xảy ra, kiểu gây mê, các cách điều trị khác mà bệnh nhân có thể lựa chọn, quyền của bệnh nhân được từ chối, quyền của bệnh nhân được quyền hỏi ý kiến của một bác sĩ khác (second opinion). Nếu các điều trong nội dung trên được bàn kỹ lưỡng với bệnh nhân và người nhà thì có thể tránh được nhiều điều đáng tiếc xảy ra sau này.
Mỗi khi có trường hợp nhầm lẫn y khoa, thường có hai thái độ xử lý. Một, quy trách nhiệm cho cá nhân, như trong trường hợp thứ nhất - “khẳng định nguyên nhân chính dẫn đến sự cố này là lề lối làm việc quan liêu, thiếu trách nhiệm và yêu cầu mọi người phải viết lại bản kiểm điểm cho trung thực hơn.” Hai, xem nhẹ nhầm lẫn y khoa, như trong trường hợp thứ hai - “Bệnh viện chỉ thiếu sót là không thông báo cho bệnh nhân, nên không có trách nhiệm gì” hoặc “Tất cả chỉ là sơ suất.” Trong cả hai trường hợp này, thay vì có thái độ “con sâu làm sầu nồi canh” và thái độ chối bỏ sự việc, ít ra bệnh viện cần làm một phân tích nguyên nhân gốc (root cause analysis – RCA), có cả sự tham dự của bệnh nhân hoặc người nhà, trong các lãnh vực thiết kế, trang thiết bị, quy trình/quy chế, con người và môi trường/tổ chức (DEPOSE – design, equipment, process, operators, enviroment) và xem tại sao các hàng rào cản thường qui bị chọc thủng (barrier analysis).
Nhầm lần y khoa không phải chỉ xảy ra duy nhất tại Viêt Nam. Tại Mỹ, năm 1999, Viện Y học (Institute of Medicine) công bố báo cáo “Nhầm lần là bản chất của con người (To Err Is Human),” với con số ước tính từ 44 ngàn tới 98 ngàn tử vong hàng năm do nhầm lẫn y khoa, tương đương với việc một phản lực cơ Boeing 747 rớt mỗi ngày. Tổn phí quốc gia do các sự cố xấu có thể phòng ngừa được (preventable adverse events) gây ra lên đến 17 – 29 tỷ đô la Mỹ hàng năm. Công chúng Mỹ cũng rất ít hiểu biết về các vần đề an toàn trong y khoa. Khi được hỏi nguyên nhân chính của nhầm lẫn y khoa, 29% trả lời là do tắc trách và 27% là do quá tải.
Một câu hỏi chí lý thường được nhiều người nhắc đến “Tại sao các nhầm lẫn y khoa lại có thể xảy ra trong khi phương châm chính của ngành y là 'trước hết không làm hại (primum non nocere)'?” Ngành y gồm những hệ thống được xem là phức tạp (complex) và gắn bó chặt chẻ (tightly coupled). Nguy cơ nhầm lẫn xảy ra cao hơn trong các hệ thống này, so với trong các hệ thống tuyến tính (linear) và gắn bó lỏng lẻo (loosely coupled). Hệ thống phức tạp gồm nhiều thành phần chuyên khoa hóa, tương tác qua lại với nhau bằng nhiều vòng phản hồi, nên khi một bộ phận bị hư thì khó thay thế bộ phận đó và ảnh hưởng của sự hỏng này có thể lan ra xa và lâu dài. Trong hệ thống gắn bó chặt chẻ, các quy trình nối tiếp rất là khít khao, nên khi có sự cố xảy ở một quy trình thì các quy trình khác bị ảnh hưởng. Cần phải thấy rằng các nhầm lẫn y khoa thường thấy chỉ là các nhầm lẫn đương thời (active errors), mặt nổi của tảng băng mà phần đáy chứa đầy các nhẫm lẫn tiềm ẩn (latent errors). Nếu chỉ sửa phần nổi, như sa thải nhân viên, mà không giải quyết phần đáy, thì không bao lâu sau nhầm lẫn lại xảy ra nữa, lần này với cá nhân khác. An toàn ít được quan tâm trong ngành y, so với các ngành khác, chẳng hạn như hàng không. Nếu phi cơ rớt, phi công cũng tử nạn chung với hành khách. Trong ngành y, nếu có nhầm lẫn thì bệnh nhân gánh chịu hậu quả, chứ bác sĩ không bị tác hại tới.
Ngành y tế cần tiếp cận vấn đề an toàn bệnh nhân một cách có hệ thống hơn, thay vì chỉ nhắm vào loại trừ nhầm lẫn y khoa một cách riêng lẽ. Cần hiểu an toàn theo nghĩa rộng chứ không chỉ là không có nhầm lẫn, mà là:
– một quan điểm mới về sư phức tạp và nguy hiểm cao của hệ thống y khoa,
– một tập hợp các quy trình nhằm phát hiện, đánh giá và ngăn ngừa các nguy hại,
– một kết quả với ít nhầm lẫn hơn và ít nguy cơ và nguy hại hơn.
Cụ thể, trên bình diện quốc gia, cần tiến hành các sách lược sau đây:
1. Thiết lập một cơ quan chủ quản về an toàn bệnh nhân. Nhiệm vụ của cơ quan này là xác định một số mục tiêu quan trọng về an toàn bệnh nhân, tiến hành nghiên cứu nhầm lẫn và an toàn trong ngành y, theo dõi và đánh giá các số liệu báo cáo, trợ giúp các cơ sở y tế thiết lập các hệ thống an toàn, giáo dục an toàn cho nhân viên y tế và cho công chúng.
2. Thiết lập hai hệ thống báo cáo, bắt buộc và tự nguyện. Cả hai hệ thống báo cáo này đều cần thiết. Hệ thống báo cáo bắt buộc dành cho những trường hợp nhầm lẫn y khoa gây chết người hay thiệt hại nghêm trọng, – một, nhằm bảo đảm với công chúng là những nhầm lẫn này được theo dõi và giải quyết – hai, nhằm khuyến khích các cơ sở y tế cải thiện an toàn bệnh nhân để tránh bị phạt và bị phơi bày trước công luận – ba, nhằm khiến các cơ sở y tế phải đầu tư thêm cho an toàn bện nhân. Hệ thống báo cáo tự nguyện nhắm vào cải thiện an toàn. Các nhầm lẫn y khoa không gây tai hại hoặc các nhầm lẫn được coi như “xém” (near misses) thuộc hệ thống báo cáo tự nguyện. Hệ thống báo cáo này nằm ngoài hệ thống hành chánh, kín, không công bố trước công chúng, và không có chế tài.
3. Thiết lập một hành lang pháp lý để bảo vệ những người tự nguyện báo cáo nhầm lẫn y khoa. Nhằm khuyến khích các báo cáo tự nguyện, cần có những luật lệ chuyển trách nhiệm cá nhân (individual liability) sang cho trách nhiệm cơ quan (enterprise liability) và một chế độ không ai có lỗi cả (no-fault system) như trong hệ thống bồi thường công nhân (workers' compensation) tại Mỹ.
4. Thiết lập các tiêu chuẩn về an toàn bệnh nhân. Các tiêu chuẩn này nhằm thiết lập mức tối thiểu về an toàn giữa các cơ sở y tế với nhau. Các cơ quan quản lý y tế, các hội chuyên khoa, các trường đào tạo có thể góp phần vào việc đề xuất, chọn lọc và giảng dạy các tiêu chuẩn nàỵ Đồng thời, các tiêu chuẩn về an toàn bệnh nhân này cần đươc phổ biến rộng rãi trong công chúng để khi bệnh nhân vào viện, họ biết đâu là những điều tối thiểu về an toàn mà bệnh viện phải thực hiện.
5. Thiết lập hệ thống an toàn trong các cơ sở y tế. Đây là khâu mà tất cả các biện pháp trên đều thể hiện trực tiếp và là khâu quan trọng nhất.
Một, cần có sự lãnh đạo. An toàn bệnh nhân phải nằm trong nhiệm vụ mục đích của cơ sở y tế. Tất cả mọi người đều xem an toàn bệnh nhân là trách nhiệm của chính mình. Lãnh đạo cần phân công, phân nhiệm rõ ràng về an toàn bệnh nhân, đồng thời bảo đảm đủ nhân lực và tài lực cho hệ thống an toàn bệnh nhân.
Hai, cần tôn trọng những giới hạn của con người trong thiết kế an toàn, chẳng hạn không nên dựa quá mức vào trí nhớ hoặc sự tỉnh táo cuả nhân viên y tế. Đơn giản và tiêu chuẩn hóa các quy trình và luôn lấy an toàn bệnh nhân là mục tiêu trong thiết kế.
Ba, khuyến khích các toán làm việc chung với nhau. Huấn luyện những người làm việc chung trong một quy trinh, đồng thời để cho bệnh nhân tham dư trong quá trình thiết kế và chăm sóc vì bệnh nhân thường có những cái nhìn mà nhân viên y tế không thấy được.
Bốn, dự đoán chuyện không ngờ. Thực hiện các biện pháp chủ động trước, chẳng hạn phân tích hậu quả của sự cố (Failure mode and effects analysis – FMEA).
Năm, thiết lập một môi trường học tập, khuyến khích báo cáo các nhầm lẫn và nguy hại, chống lại các trù dập, thông tin thông suốt và học hỏi từ những nhẫm lẫn.
Đã đến lúc bệnh nhân không thể chấp nhận sự thiếu an toàn tại các cơ sở y tế cũng như ngành y không thể làm ngơ được nữa.
Huỳnh Tấn Tài
Đại Học Illinois tại Chicago (UIC) Chicago, Illinois và Ủy Ban Liên Hợp Kiểm Định Các Cơ Sở Y Tế (JCAHO) Oakbrook Terrace, IllinoisTài liệu
1. http://www.laodong.com.vn/new/xahoi/index.html
2. Institue of Medicine: To Err Is Human. Building a Safer Health System. NAP; Washington, DC (2000)
3. Marais K, Durac N, Leveson N: Beyond Normal Accidents and High Reliability Organizations: The Need for an Alternative Approach to Safety in Complex Systems. MIT internal report; March 24, 2004.
4. Nadzam DM, Atkins M, Waggoner DM, Shonk R: Cleveland Clinic Health System: A Comprehensive Framework for a Health System Patient Safety Initiative. Q Manage Health Care; 14 (2):80-90, 2005
