Tai biến hôn mê sau gây tê kết hợp tuỷ sống-ngoài màng cứng: Một báo cáo lâm sàng đầu tiên trên thế giới
Nguyễn Đình Nguyên
Năm 2007, lần đầu tiên trên thế giới, y văn công bố một trường hợp hôn mê được cho là do tai biến của gây tê vùng bằng phương pháp kết hợp tuỷ sống-ngoài màng cứng.
Nhân đọc một thông tin về một nữ bệnh nhân bị hôn mê sau trong lúc đang trong thủ thuật lấy trứng để làm thụ tinh trong ống nghiệm, mặc dù trước lúc thao tác, tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân hoàn toàn bình thường, chúng tôi có một nhận định là tình trạng bệnh nhân hôn mê trong khi đang làm thủ thuật gần như không liên quan gì đến kỹ thuật lấy trứng cả mà có thể có một yếu tố nào khác.
Tai biến trong các phương pháp hỗ trợ sinh sản
Thật vậy, trong các nghiên cứu về hỗ trợ sinh sản bằng cách như thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) và kích thích buồng trứng (ovulation induction, OI) cho thấy, các tai biến của khâu thu thập trứng chỉ mới được báo cáo là chảy máu tại chỗ và nhiễm trùng. Một nghiên cứu tổng kết trên 22 nước châu Âu trong năm 2000, cho thấy trong số 279 267 lượt thủ thuật [1], không có trường hợp nào tử vong. Tất cả các tai biến do công đoạn thu thập trứng gây ra chỉ có 0,23%; nếu tính riêng thì tai biến do chảy máu chiếm 0,13%, nhiễm trùng chiếm 0,01%. Các nghiên cứu trước và sau đó đều cho thấy hai tai biến chảy máu và nhiễm trùng kể cả trong suốt thời gian can thiệp cho đến khi trẻ sinh cũng rất thấp, không quá 1% [2, 3]. Tai biến được cho là nghiêm trọng nhất trong các thủ thuật giúp thụ tinh như thụ tinh nhân tạo (IVF) hoặc kích thích buồng trứng là hội chứng kích thích quá mức buồng trứng (ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS) thì cũng chỉ gặp từ 0,6% đến 2% [1, 3]. Tuy nhiên tai biến này không xảy ra trong lúc đang thao tác lấy trứng.
Lý do thứ hai, về mặt lý thuyết một thao tác thu thập trứng ở buồng trứng-nằm trong khung chậu và ngoài khoang phúc mạc, nó gần như biệt lập với hệ thần kinh trung ương, cho nên thủ thuật lấy trứng không thể là tác nhân trực tiếp hay gián tiếp gây nên tai biến hôn mê.
Cho nên, câu hỏi đặt ra liệu có phải là do tai biến của thủ thuật gây tê vùng hay dùng trong sản khoa là gây tê ngoài màng cứng hoặc kết hợp gây tê tuỷ sống và ngoài màng cứng hoặc bệnh nhân có một bệnh lý tiềm tàng nào đó và kích phát tai biến?
Tai biến thần kinh do gây tê vùng
Đối với thầy thuốc, việc nằm lòng là thao tác chọc dò tuỷ sống vì mục đích thăm dò hay can thiệp điều trị là chống chỉ định đối với các trường hợp có biểu hiện tăng áp lực nội sọ, bởi vì khi chọc dò có thể làm giảm áp lực bên trong tuỷ sống vùng dưới đột ngột và “hút” hạnh nhân tiểu não xuống làm tụt kẹt có thể gây tử vong nhanh chóng.
Một số thủ thuật hay sử dụng đến việc chọc tuỷ sống phổ biến nhất là dẫn lưu dịch não tuỷ sau khi gây tê vùng trong các phẫu thuật thần kinh và gây tê vùng trong sản khoa. May mắn thay, các tai biến thần kinh trong hai thủ thuật này là tương đối hiếm gặp mà cũng không có nguy cơ đe doạ tính mạng nếu thao tác đúng quy trình kỹ thuật. Cho nên phương pháp gây tê vùng ngoài màng cứng, tuỷ sống hay kết hợp vẫn được chấp nhận sử dụng rộng rãi trong các cuộc phẫu thuật.
Một nghiên cứu trên 580 bệnh nhân phẫu thuật thần kinh có thao tác qua xương bướm (transphenoidal surgical procedures) [một loại phẫu thuật được cho không có tác động đáng kể và gây tai biến thần kinh của chi dưới trong các loại phẫu thuật thần kinh] được sử dụng biện pháp dẫn lưu dịch não tuỷ bằng cách chọc dò tuỷ ở đốt sống thắt lưng [4] cho thấy rằng, không có một biểu hiện thương tổn thần kinh nào có thể coi là do thao tác chọc dò tuỷ sống gây ra trong suốt thời gian phẫu thuật và cho đến 1 năm sau phẫu thuật. Các tai biến tức thời khác gồm có đau đầu sau khi chọc dò, chiếm tỷ lệ 2,5% (Khoảng tin cậy (KTC) 95%: 1,3 – 4,2%); và chỉ có 1,3 % (KTC 95%: 0,5 – 2,7%) cần phải băng ép chống chảy máu ngoài màng cứng. Báo cáo này cũng trùng hợp với nhiều công bố khác là gần như không thấy có tai biến nào trong thủ thuật dẫn lưu dịch não tuỷ cả [5-7]. Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy các tai biến nếu gặp do thao tác chọc dò tuỷ sống thường chỉ là các sang chấn mô tại chỗ, còn các sang chấn thần kinh ngoại biên có gặp nhưng với tỷ lệ rất thấp từ 0,06-0,08% [8, 9], và có 0,75% bệnh nhân than phiền vận động chi bị yếu hơn so với trước thủ thuật [10].
Đối với gây tê vùng trong sản khoa, cho đến nay thủ thuật này vẫn được cho là rất an toàn. Một nghiên cứu tổng quan có hệ thống rà soát toàn bộ các báo cáo tai biến xảy ra trong quá trình gây tê vùng trong các thủ thuật phụ sản khoa từ 1966-1998 [11] cho thấy tần suất phát sinh (incidence) của các tai biến thần kinh do gây tê ngoài màng cứng dao động trong khoảng 0-36,2/10000 lần thủ thuật. Các tai biến đó bao gồm áp-xe ngoài màng cứng, bệnh lý thần kinh có hồi phục (reversible neuropathy), máu tụ ngoài màng cứng, liệt dây thần kinh ngoại biên, hội chứng động mạch đốt sống trước và hội chứng đuôi ngựa. Một nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ mắc tai biến thần kinh do gây tê ngoài màng cứng cũng giống như vậy (2-12/10000 lần thủ thuật) [12]; nghiên cứu này còn cho thấy trong số các tai biến thần kinh, phổ biến nhất là bệnh lý thần kinh (80,9%), kế đến là liệt dây thần kinh ngoại biên (10,6%), áp xe ngoài màng cứng (2,1%), tụ máu ngoài màng cứng (2,1%), hội chứng động mạch đốt sống trước (2,1%) và tụ máu dưới màng cứng sọ (2,1%). Đối với gây tê tuỷ sống, một nghiên cứu báo cáo [12] cho thấy tỷ lệ phát sinh tai biến thần kinh là 5,4/10000 lần thủ thuật, và tất cả đều là bệnh lý thần kinh có hồi phục. Một số nghiên cứu khác trên các phẫu thuật thần kinh tổng quát cũng cho thấy tai biến thần kinh sau gây tê đốt sống tương đương với các phẫu thuật sản khoa, dao động từ 0,3 đến 70,3 /10000 lần thủ thuật [8, 9, 13]. Đối với thủ thuật gây tê kết hợp ngoài màng cứng và tuỷ sống, là một thủ thuật hiện đang dần phổ biến trong các cuộc phẫu thuật sản khoa, cho đến nay chưa có các khảo sát nào về tai biến thần kinh trên diện rộng cả. Có một nghiên cứu trên 536 người được gây tê vùng kiểu kết hợp này, tất cả đều không có tai biến [14].
Trường hợp lâm sàng đầu tiên: tai biến hôn mê do gây tê vùng
Mặc dù thông tin không cho biết bệnh nhân ở Việt nam nêu trên có được gây tê vùng hay không, nhưng chúng tôi liên hệ đến một biến chứng lâm sàng hôn mê sau gây tê kết hợp tuỷ sống-ngoài màng cứng lần đầu tiên vừa được báo cáo trên y văn thế giới.
Vào tháng 5/2007 này, đồng nghiệp ở Thổ Nhĩ Kỳ có công bố một trường hợp bị hôn mê được cho là do tai biến của gây tê vùng kết hợp ngoài màng cứng và tuỷ sống [15]. Bệnh nhân nữ cao niên, 82 tuổi, nhập viện vì gãy xương hông (hip) phải. Bà có tiền sử gãy xương hông trái cách đó 6 năm, và có tiền sử mở thông đại tràng cách đó 12 năm. Toàn trạng sức khoẻ lúc nhập viện của bệnh nhân này là kém nhưng hoàn toàn tỉnh táo và các dấu hiệu sinh tồn không có gì đáng nghi ngại. Các xét nghiệm tiền phẫu thường quy đều nằm trong vòng trị số tham khảo cho phép. Thăm khám hệ thống thần kinh không có điểm gì bất thường. Khi phẫu thuật, bệnh nhân được cho gây tê kết hợp ngoài màng cứng và tuỷ sống bằng 1,6ml bupivacaine 0,5%, sử dụng kim số 23, chọc vào khoảng thắt lưng L2-3, nồng độ thuốc được duy trì 0,125%/5ml/giờ. Tạo thời điểm gây tê, bệnh nhân không có dấu hiệu tăng áp nội sọ. Ngày hôm sau bệnh nhân có biểu hiện mất định hướng, khó thở, thở nhanh. Cho chụp CT phổi, không thấy tình trạng thuyên tắc mạch nhưng nghi ngờ do viêm phổi nên có cho dùng kháng sinh kết hợp sulbactam-ampicillin. Vào ngày thứ 3 sau phẫu thuật, bệnh nhân lú lẫn và rơi vào trạng thái hôn mê. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) nội sọ cho thấy nghi có một u màng não (meningioma) phía thuỳ trán trái kích thước khoảng 5-6cm, có dấu hiệu phù não lan toả ra, và gây tụt kẹt trung tâm. Chụp lại MRI sau khi điều trị phù não cho thấy u màng não có dấu hiệu xuất huyết, phù lấn sang đường giữa. Mặc dù điều trị tích cực, nhưng bệnh nhân không thoát được hôn mê và tử vong vào ngày thứ 18 sau mổ.
Như vậy trên bệnh nhân này đặc biệt có biểu hiện một khối u màng não tiềm ẩn và không có triệu chứng. Theo các tác giả, mặc dù khi gây tê bệnh nhân không có dấu hiệu tăng áp nội sọ, nhưng có thể do tác động của chọc dò tuỷ sống lưng làm kích thích và tăng áp nội sọ sau đó, rồi gây ra tụt kẹt. Gây tê ngoài màng cứng và tuỷ sống mặc dù là an toàn nhưng nó cũng có thể gây tăng áp nội sọ, và đã có báo cáo tăng áp nội sọ do gây tê vùng sẽ nặng hơn ở các bệnh nhân có tiền sử tăng áp nội sọ [16-18].
Tóm lại, nhân sự kiện này chúng tôi xin nêu lên một trường hợp đầu tiên được báo cáo trong y văn là tai biến hôn mê do gây tê vùng kết hợp ngoài màng cứng và tuỷ sống, tuy nhiên trường hợp này bệnh nhân có một khối u màng não tiềm tàng, không có triệu chứng để đồng nghiệp tham khảo.
28/11/2007
Nguyễn Đình Nguyên
Tài liệu tham khảo
1. Nyboe Andersen A, Gianaroli, L, Nygren, KG (2004) Assisted reproductive technology in Europe, 2000. Results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 19:490-503.
2. Bergh T, Lundkvist, O (1992) Clinical complications during in-vitro fertilization treatment. Hum Reprod 7:625-626.
3. Klemetti R, Sevon, T, Gissler, M, Hemminki, E (2005) Complications of IVF and ovulation induction. Hum Reprod 20:3293-3300.
4. Grady RE, Horlocker, TT, Brown, RD, Maxson, PM, Schroeder, DR (1999) Neurologic complications after placement of cerebrospinal fluid drainage catheters and needles in anesthetized patients: implications for regional anesthesia. Mayo Perioperative Outcomes Group. Anesth Analg 88:388-392.
5. Fishman AJ, Hoffman, RA, Roland, JT, Jr., Lebowitz, RA, Cohen, NL (1996) Cerebrospinal fluid drainage in the management of CSF leak following acoustic neuroma surgery. Laryngoscope 106:1002-1004.
6. Kitchel SH, Eismont, FJ, Green, BA (1989) Closed subarachnoid drainage for management of cerebrospinal fluid leakage after an operation on the spine. J Bone Joint Surg Am 71:984-987.
7. Messick JM, Jr., Laws, ER, Jr., Abboud, CF (1978) Anesthesia for transsphenoidal surgery of the hypophyseal region. Anesth Analg 57:206-215.
8. Auroy Y, Narchi, P, Messiah, A, Litt, L, Rouvier, B, Samii, K (1997) Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France. Anesthesiology 87:479-486.
9. Dahlgren N, Tornebrandt, K (1995) Neurological complications after anaesthesia. A follow-up of 18,000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years. Acta Anaesthesiol Scand 39:872-880.
10. Dripps RD, Vandam, LD (1954) Long-term follow-up of patients who received 10,098 spinal anesthetics: failure to discover major neurological sequelae. J Am Med Assoc 156:1486-1491.
11. Loo CC, Dahlgren, G, Irestedt, L (2000) Neurological complications in obstetric regional anaesthesia. Int J Obstet Anesth 9:99-124.
12. Scott DB, Hibbard, BM (1990) Serious non-fatal complications associated with extradural block in obstetric practice. Br J Anaesth 64:537-541.
13. Noble AB, Murray, JG (1971) A review of the complications of spinal anaesthesia with experiences in Canadian teaching hospitals from 1959 to 1969. Can Anaesth Soc J 18:5-17.
14. Norris MC, Grieco, WM, Borkowski, M, Leighton, BL, Arkoosh, VA, Huffnagle, HJ, Huffnagle, S (1994) Complications of labor analgesia: epidural versus combined spinal epidural techniques. Anesth Analg 79:529-537.
15. Guner B, Kose, EA, Akinci, SB, Celebi, N, Celebioglu, B, Aypar, U (2007) Coma after combined spinal-epidueal anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 18:694-695.
16. Chater SN, Greig, AJ, Sugden, JC (1987) Epidural anaesthesia in the presence of a cerebral tumour. Anaesthesia 42:433-434.
17. Goroszeniuk T, Howard, RS, Wright, JT (1986) The management of labour using continuous lumbar epidural analgesia in a patient with a malignant cerebral tumour. Anaesthesia 41:1128-1129.
18. Su TM, Lan, CM, Yang, LC, Lee, TC, Wang, KW, Hung, KS (2002) Brain tumor presenting with fatal herniation following delivery under epidural anesthesia. Anesthesiology 96:508-509.
