Giải pháp nào cho vấn đề “Tiền mất tật mang”? (*)
Ở Việt Nam tự xưa người dân luôn có một câu truyền khẩu “hữu bệnh tắc cầu”, tức là người có bệnh phải đi cầu cạnh thầy thuốc. Sinh mệnh của bệnh nhân là nằm trong tay thầy thuốc thì đã đành, nhưng ngay cả những điều thầy thuốc quyết định chữa trị cho bệnh nhân nhiều khi đưa bệnh nhân đến một kết cục xấu hơn, thậm chí bi đát là cướp đi sinh mệnh của bệnh nhân một cách oan uổng. Người nhà bệnh nhân có thể biết, có thể không, nhưng có biết thì cũng khó có thể mà kiện cáo được thầy thuốc. Cho nên người đời cũng truyền khẩu “tiền mất tật mang” là vậy. Đành rằng “sau lưng mỗi thầy thuốc là một bãi tha ma”, đành rằng số phận bệnh nhân hoàn toàn được định đoạt bởi thầy thuốc tuy nhiên vấn đề đặt ra là người bệnh nhân cần phải có quyền quyết định để đặt sinh mệnh mình vào người thầy thuốc đó một cách tỉnh táo, sáng suốt và có cân nhắc. Khi nền y học càng tân tiến, người ta mới nhận ra rằng trong thuật chữa trị bệnh có chứa quá nhiều điều bất định. Bệnh trạng càng phức tạp theo mức độ hiểu biết của khoa học. Đến thế kỷ thứ XXI rồi nhưng số bệnh mà Y học có thể gọi là chữa được không hề tăng lên, trong khi đó giải pháp trị bệnh ngày càng đa dạng, trường phái chữa trị ngày càng phân hoá.
Trong chừng hơn thập niên trở lại đây, nền Y học lâm sàng bước sang một bước rẽ khác, nhiều nhà lâm sàng và khoa học gia Y học đưa ra trường phái Y học Thực chứng (evidence based medicine, EBM) tức là cách chữa trị cho bệnh nhân cần phải dựa vào bằng chứng. Trường phái này ra đời cũng là do những yếu tố bất định trên khơi mào. Nền y học thực chứng ra đời nó đã làm thay đổi gần như toàn diện về mối quan hệ thầy thuốc với bệnh nhân. Nếu như trước đây, thầy thuốc là người quyết định tối hậu về cách thức chữa trị cho bệnh nhân (và lại là người ít chịu trách nhiệm nhất về hậu quả do mình đem lại) thì bây giờ chính người bệnh nhân mới có quyền quyết định phương thức điều trị cho mình dựa trên những thông tin, bằng chứng của bác sĩ đưa ra. Trách nhiệm của thầy thuốc được phân định rõ ràng hơn.
Mới tuần rồi đây, ở Úc, một gia đình người gốc Hoa đã được toà xử được đền bù 5 triệu đô la Úc vì có một người con bị di chứng bại não do bệnh viên truyền quá liều dịch ưu trương khi cháu mới có 10 ngày tuổi. Đây không phải là lần đầu tiên người bệnh thắng kiện đối với giới thầy thuốc, nhưng sự kiện mới này là một tiếng chuông gióng lại để cảnh giác giới thầy thuốc về phương thức làm việc của mình.
Trong cách thức chữa bệnh thông thường từ trước đến nay, và hiện vẫn là phương thức phổ biến ở Việt Nam, bệnh nhân có bệnh tìm đến thầy thuốc. Công việc thật đơn giản, thầy thuốc khám, phán bệnh, kê đơn. Bệnh nhân chỉ có việc cầm đơn thuốc theo toa bác sĩ mua mà uống. Trọn gói cho một cuộc khám bệnh nhanh đến kỷ lục. Bệnh nhân không có đủ thời giờ để hỏi han thắc mắc, mà nếu có hỏi thì cũng không được trả lời đến nơi đến chốn thậm chí còn bị mắng. Ở các bệnh viện công tình trạng đối xử với bệnh nhân cũng không khá hơn gì, mọi thứ đều “trăm sự nhờ bác sĩ”, đến cả khi người nhà mình vong mạng mà vẫn phải “cám ơn các bác sĩ đã tận tình cứu chữa nhưng cháu/người nhà không qua được, âu là phần số” (đành rằng không phải tất cả là bác sĩ bị sai lầm), và bác sĩ thì an ủi “chúng tôi chỉ chữa được bệnh chứ không chữa được mệnh”! Thế là hoà cả làng.
Thế có gì để bảo chứng rằng mọi cách thức bác sĩ sử dụng để điều trị cho bệnh nhân của mình là tối ưu: Kiến thức? Kinh nghiệm? Kiến thức của một người bác sĩ thu thập được ở trường đại học. Thế nhưng kiến thức y học là một kiến thức khoa học, mang tính động và biến đổi. Nếu kiến thức đó không được cập nhật thì sẽ bị lỗi thời. Điều mà người sinh viên Y khoa được học trong trường đại học chỉ là những nền tảng căn bản của một môn khoa học, nó chỉ là cái sườn nhà. Kiến thức chẩn đoán và chữa trị bệnh thay đổi theo đà thay đổi và phát triển của khoa học y học; kiến thức cần phải được tái đào tạo và cập nhật như là một hình thức bảo trì, tái trang trí lại căn nhà đó có định kỳ nếu muốn giữ chất lượng của ngôi nhà. Kinh nghiệm của bác sĩ là quý báu, thế nhưng kinh nghiệm cá nhân là một khái niệm mơ hồ không lượng hoá được. Muốn chứng tỏ kinh nghiệm của mình hoặc cảm quan lâm sàng của mình nhạy bén và đúng đắn, thì điều đó cần phải được lượng hoá, phải được đánh giá. Điều đó chỉ thể hiện được qua trao đổi với đồng nghiệp trên tập san, báo chí, và phải được đánh giá nghiêm túc. Kinh nghiệm chia sẻ và được lưu lại trên giấy tờ, đó là bằng chứng không thể bác bỏ cho tới khi có một thuyết mới thuyết phục hơn. Khi đó kinh nghiệm cũ sẽ phải được loại bỏ để thay vào kiến thức mới và kinh nghiệm mới.
Chính vì thế nền Y học Thực chứng ra đời là một thách thức đối với giới thầy thuốc. Nó bắt buộc người thầy thuốc phải luôn cập nhật thông tin Y học, luôn cập nhật kiến thức, phải luôn đứng trước một tình thế lựa chọn giải pháp tối ưu. Khi đó cần phải có sự cân nhắc giữa lợi và hại của từng phương pháp chẩn đoán và chữa trị. Ngược lại, cũng nhờ đó, người bệnh nhân có cơ hội thay đổi vai trò, từ người bị động sẽ chuyển sang người đóng vai trò chủ động hợp tác với bác sĩ trong lựa chọn phương thức trị liệu. Bởi vì điều đơn giản, chỉ có bản thân mình mới là người có quyền quyết định số phận của chính mình, và càng rõ nét hơn trước một tình huống có nhiều giải pháp mà người đưa ra giải pháp cũng không thể cho một đáp số tối ưu.
Lấy thí dụ, có một cháu bé bị ngạt mũi liên tục, làm cho cháu rất khó ngủ ban đêm. Gia đình đưa cháu đến bác sĩ kiểm tra. Cháu được khám đầy đủ kể cả bác sĩ chuyên khoa. Bác sĩ chỉ thấy rằng cháu có cơ địa dị ứng, khám mũi không thấy có gì bất thường, không có cản trở, amiđan họng, hầu thì không to, không viêm; tai thì không có gì bất thường trừ có nhiều ráy tai, nhưng cháu vẫn khò khè và khó ngủ, xét nghiệm thấy cháu rõ có rối loạn giấc ngủ. Giải pháp điều trị? Bác sĩ chuyên khoa cho nhận xét rằng: Qua các nghiên cứu cho thấy rằng đa số các trường hợp như vậy nếu giải quyết nạo amiđan hầu thì có kết quả tốt. Tuy nhiên trên trường hợp này cháu có cả cơ địa dị ứng, tức là có thể do đường mũi họng xuất tiết nhiều nên có thể về đêm cháu khò khè khó ngủ. Cho nên xác suất cắt amiđan hầu thì cũng có thể hy vọng đạt được kết quả tối đa là 70%. Như vậy phần quyết định còn lại là ở gia đình cháu bé. Thế nhưng vẫn chưa đủ. Người thầy thuốc phải giải đáp thêm là nguy cơ của việc mổ, tai biến nào có thể xảy ra. Trên cơ sở thông tin đó, người nhà sẽ quyết định cho cháu mổ hay chỉ để dùng thuốc. Chuyện thêm vào, nếu gia đình này đồng ý mổ cho cháu. Thế chẳng may, trong quá trình mổ đó, người thầy thuốc đã quên không làm xét nghiệm máu trước khi mổ, cháu bị máu không đông, tức là không cầm được máu sau khi mổ, tai nạn dẫn đến tử vong. Tai biến này là do bác sĩ gây ra, và trách nhiệm này thuộc về bác sĩ điều trị. Ngược lại, người bác sĩ cũng đã có giải thích với gia đình trước đó là một số trường hợp (giả dụ 1/1000) các ca mổ có tai biến chảy máu kéo dài mà không tiên liệu được trước. Trước khi mổ bác sĩ đã làm đầy đủ các xét nghiệm, không có gì bất thường, sau khi mổ thì có tai biến chảy máu. Rõ ràng đây là một tai biến đã được dự đoán trước, và là một rủi ro phải chấp nhận.
Quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân ngày nay, vì thế mà phải được coi là một quan hệ giữa khách hàng và người cung cấp dịch vụ (thầy thuốc). Người thầy thuốc phải có trách nhiệm cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh trạng của bệnh nhân cho bệnh nhân được rõ ràng. Chỉ cung cấp thông tin thôi chưa đủ, mà người thầy thuốc còn phải có trách nhiệm phải giải thích cho đến khi người bệnh nhân thoả mãn và hiểu rõ những điều mình thắc mắc. Nó giống như việc trao đổi hàng hoá. Người bán hàng cần phải tỏ ra cho khách hàng biết rằng món hàng của mình đưa ra là tốt và phải chỉ rõ điều tốt đó đủ để thuyết phục khách hàng phải chọn mua hàng của mình với sự tin tưởng. Và bệnh nhân mới là người quyết định lựa chọn loại dịch vụ nào để sử dụng. Giữa việc chữa bệnh và cung cấp dịch vụ chữa bệnh phải được coi là một quan hệ hợp đồng có giá trị pháp lý và được bảo vệ bởi pháp lý. Người bệnh nhân một khi đã đồng ý chữa bệnh tức là hợp đồng đã được ký kết. Do đó người bệnh nhân phải được hiểu tường tận từng chi tiết trong “bản hợp đồng” đó từ khâu chẩn đoán bệnh đến việc dùng thuốc. Bất kỳ một điều khoản nào phát sinh không được nêu lên trong hợp đồng mà bên cung cấp dịch vụ đưa ra thì bên cung cấp dịch vụ phải chịu trách nhiệm. Lấy một đơn cử, một bệnh nhân X mắc một chứng bệnh phải sử dụng đến một loại thuốc là corticoide, loại thuốc này được coi là rất có hiệu quả đối với bệnh nhân này nhưng lại có khá nhiều tai biến, một trong những tai biến đó là chảy máu dạ dày. Trong khi đó một loại thuốc khác cũng có tác dụng chữa trị cùng một loại bệnh đó nhưng hiệu quả có thể kém hơn corticoide, nhưng lại không có tai biến chảy máu dạ dày. Khi cho bệnh nhân X dùng thuốc corticoide, bác sĩ đã giải thích kỹ lưỡng tác dụng, cách dùng, tai biến vân vân mà bỏ quên việc thông báo cho bệnh nhân biết là có tai biến chảy máu dạ dày. Dĩ nhiên bệnh nhân này khoẻ mạnh và không có tiền sử đau dạ dày. Sau một thời gian dùng thuốc, bệnh nhân bị xuất huyết dạ dày cấp tính. Trong trường hợp này, người bệnh nhân có thể thắng kiện và được bồi thường vì bác sĩ đã không thông báo về tai biến này, và nếu biết vậy, bệnh nhân đã có thể lựa chọn giải pháp an toàn hơn là dùng loại thuốc thứ hai chẳng hạn.
Như vậy, thay đổi mối quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân theo cách thường quy (thầy thuốc phán, bệnh nhân chỉ có nghe và làm theo) sang chiều hướng dựa trên nền tảng của Y học Thực chứng không những đem lại quyền lợi cho bệnh nhân, trả lại vai trò chủ động cho bệnh nhân trong việc quyết định lựa chọn giải pháp điều trị cho mình mà còn là một phương thức để cho giới bác sĩ có cơ hội luôn luôn phải trau dồi và cập nhật kiến thức. Nó còn là một cách thức để tối ưu hoá về mặt kết quả chữa trị cũng như tiết kiệm giá thành điều trị. Tính trên quy mô lớn và trên bình diện quốc gia, Y học Thực chứng có thể coi là một phương thức để cải tổ và vực dậy nền Y học nước nhà, vừa đem lại hiệu năng kinh tế. Và như thế, dẫu có “tiền mất tật mang” người bệnh lúc này vẫn yên tâm tin tưởng vào bác sĩ dẫu mọi người ai cũng hiểu được rằng “đằng sau mỗi bác sĩ là một bãi tha ma”. Và khi đó họ sẽ hài long hơn với lý lẽ “chữa được bệnh chứ không chữa được mệnh” của bác sĩ biện minh.
BS Nguyễn Đình Nguyên. Sydney, Úc châu.
(*) Nhân đọc câu chuyện thương tâm “Tiền mất tật mang” http://www.tuoitre.com.vn/Tianyon/Index.aspx?ArticleID=38537&ChannelID=3 đăng trên Tuổi trẻ số ra 22/06/04.
