NHỮNG TIẾN BỘ VÀ HƯỚNG PHÁT TRIỂN CỦA NGÀNH PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC VÀ TIM MẠCH
TS BS Nguyễn Hoài Nam
Giảng viên Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh
Tổng thư ký Hội Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch TP. Hồ Chí Minh
Là một trong những chuyên khoa sinh sau đẻ muộn, không những ở Việt Nam mà còn cả trên Thế Giới. Chuyên ngành Phẫu thuệt Lồng ngực và Tim mạch hiện nay đã có những bước phát triển vượt bậc, qua cả chuyên khoa đã có từ lâu như: Ngoại Tổng quát, chấn thương chỉnh hình v.v…Sự phát triển của chuyên ngành Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch luôn đi đôi với những tiến bộ về kỹ thuật mổ, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, gây mê hồi sức, những hiểu biết mới về cơ thể học và sinh lý học của hệ tuần hoàn và hệ hô hấp, cùng với những thay đổi diệu kỳ trong việc chế tạo và sản xuất những dụng cụ và phương tiện hỗ trợ cho phẫu thuật.
PHẪU THUẬT NỘI MẠCH:
Năm 1964 Bác sỹ Dotter, người Mỹ lần đầu tiên sử dụng kỹ thuật nội mạch để điều trị bệnh tắc nghẽn của động mạch khoeo. Chín năm sau, Gruentzig đã dùng catheter với bong bóng để tái tạo dòng chảy của mạch máu, kỹ thuật này ngày nay đang trở thành thủ thuật đầu tay để điều trị các bệnh lý tắc nghẽn động mạch ngoại vi với những tiến bộ rất đáng kể. Với chúng, người ta có thể bảo tồn và cải thiện tối đa về phương diện huyết động học dòng máu chảy, giảm tối đa các tai biến và tử vong do phẫu thuật. Thêm vào đó những kỹ thuật này có thể kết hợp với các phương pháp điều trị kinh điển nhằm hoàn thiện kỹ thuật điều trị các tổn thương của mạch máu ngoại vi. Số lượng bệnh nhân được điều trị với các kỹ thuật nội mạch đã phát triển nhanh tại các nước Âu-Mỹ, với tỷ lệ 1/100.000 người dân năm 1979 lên đến 24/100.000 dân năm1989. Số lượng bệnh nhân tại Pháp là 230.000 năm 2000 và sẽ tăng lên đến trên 300.000 trong năm năm tới.
Ưu điểm cơ bản của các phương pháp nội mạch là: tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ tử vong và thất bại thấp, giảm thời gian nằm viện.v.v… tuy nhiên, các phương pháp này cũng còn nhiều hạn chế trong việc sử dụng như: giá thành khá cao, đòi hỏi có những chuyên gia về các vấn đề này.
Siêu âm Doppler màu
Là một phương pháp thăm dò không gây sang chấn, có vai trò quan trọng đầu tiên trong bilan cần phải làm đối với bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại vi. Nó cho phép nhìn thấy chính xác tất cả những chuyển dịch chậm của dòng máu khi đi ngang qua tổn thương, vị trí, mức độ lan toả và các rối loạn về huyết động học bằng phương pháp phân tích tốc độ tuần hoàn ở một vị trí của mạch máu trong giai đoạn nghỉ ngơi và trong nghiệm pháp gắng sức trên thảm lăn. Ngoài ra siêu âm Doppler màu còn chẩn đoán được bản chất và cấu trúc của những tổn thương, tỷ lệ hẹp của lòng mạch máu, độ dài của tổn thương. Những yếu tố trên cho chúng ta lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân, ví dụ: với một tổn thương hẹp lan tỏa hơi trải dài và không bị vôi hoá của lòng động mạch cho phép chọn phương pháp cắt mảng xơ vữa thành bên, với tổn thương hẹp thu gọn và không bị vôi hoá gợi ý phương pháp nong động mạch bằng bong bóng.
Siêu âm nội mạch
Là một kỹ thuật mới, sẽ phát triển nhiều trong tương lai, giúp quan sát lòng mạch máu và các lớp cắt ngang của thành mạch, xác định rõ hình thái, cấu trúc của từng lớp thành mạch, đánh giá chính xác, nhanh chóng tỷ lệ hẹp của lòng động mạch, các đoạn dày lên của thành mạch máu, các gãy vỡ của các mảng vôi hoá và đọng Chlesterol trên thành mạch. Đặc biệt là sự hiện diện của các đoạn bóc tách thành động mạch, những yếu tố này rất cần thiết trong định hướng cho kỹ thuật đặt Prothèse nội mạch. Siêu âm nội mạch với tạo dựng hình ảnh ba chiều: về cơ bản nguyên tắc giống siêu âm cắt lớp, tất cả các hình ảnh được máy tính dựng lại trên màn hình. Trên phương diện lý thuyết, hình ảnh sẽ được tạo nên bởi độ phản âm của các tổ chức trong lòng và thành mạch máu, người làm siêu âm phải cắt nhiều đường để thu nhận được nhiều thông tin, để dựng lại hình ảnh của mạch máu. Với kỹ thuật tái tạo hình ảnh hiện đại, siêu âm 3 chiều ngày càng cho các hình ảnh gần gũi với hình ảnh cơ thể học và tổ chức học của tổn thương. Tuy phương pháp này đòi hỏi phải có một máy tính có công suất lớn và giá thành tương đối cao nhưng chắc chắn sẽ được áp dụng nhiều trong tương lai.
Đo hàm lượng Oxygène qua da:
Là một xét nghiệm duy nhất không gây chấn thương cho phép chúng ta xác định hàm lượng Oxy trong mô và đánh giá tốt hiệu năng của hệ thống tuần hoàn. Trong giai đoạn đau cách hồi, chúng ta phải áp dụng thêm nghiệm pháp gắng sức hoặc tăng thể nhiệt để xác định sự thiếu hụt của hàm lượng Oxy.
Chụp động mạch kỹ thuật số và cộng hưởng từ nhân
Kỹ thuật chụp mạch máu cộng hưởng từ nhân (l’angiographie IRM) là một phương pháp chẩn đoán hoàn toàn không gây sang chấn, không sử dụng tia X, bức xạ ion và thuốc cản quang, nó phân biệt rõ các dòng chảy mảnh và chậm của tĩnh mạch, dòng chảy nhanh hình ống của các động mạch trung tâm, dòng chảy mảnh nhanh của động mạch ngoại vi.
Tạo hình động mạch ngoại vi bằng Laser Excimer
Những kỹ thuật nội mạch ngày càng có vị trí quan trọng trong điều trị bệnh lý động mạch ngoại vi, kỹ thuật tạo hình bằng bong bóng cho đến ngày nay còn rất thông dụng trong đa số các trường hợp có ít mảng xơ vữa ở thành động mạch. Tuy nhiên phương pháp này có những hạn chế nhất là trong trường hợp lòng động mạch bị tắc nghẽn một đoạn, vì không thể luồn cây dẫn bằng kim loại hoặc cây dẫn đường mềm ngang qua chỗ tắc. Hiện tượng này cũng xảy ra cả với những tổn thương bị hẹp nhiều, dễ vỡ, dài, hẹp trung tâm, vôi hoá nhiều đoạn, các mảng xơ vữa sẽ bị vỡ ra bởi cây dẫn đường hoặc bong bóng khi nong. Vì vậy sử dụng năng lượng Laser để điều trị đã được tiến hành vào những năm gần đây: Laser có nhiệm vụ tạo ra một đường hầm và qua đó tái tạo lại dòng chảy bằng kỹ thuật nong với bong bóng.
Có nhiều loại Laser được sử dụng để tạo đường hầm, chúng khác nhau bởi nguồn năng lượng và phương thức phát tia. Trong đó Laser hồng ngọc là một loại Laser năng lượng cao được phát dưới dạng xung (Laser Excimer), mỗi lần phát xung cắt được một mảnh xơ vữa của động mạch có kích thước vài micrometre do đó ít gây ra biến chứng thủng mạch máu. Tạo hình mạch máu bằng Laser là một phương pháp điều trị đắt tiền và đang cùng các phương pháp tạo hình mạch máu mới khác tạo ra kết quả ngoạn mục trong điều trị bệnh lý mạch máu bằng kỹ thuật nội mạch.
Cắt mảng xơ vữa bằng Rotablator
Để cải thiện kết quả điều trị trong nong mạch máu bằng bong bóng trên những bệnh nhân có thành động mạch bị vôi hoá, tổn thương kéo dài, tổn thương ở đoạn chia đôi và lan tỏa. Zacca lần đầu tiên đã dùng con dao cắt mảng xơ vữa quay với vận tốc rất lớn được phát minh bởi David Auth với kết quả thành công rất cao. Hệ thống bao gồm một lưỡi dao bằng Nikel có thiết diện 20-50 micron được quay với vận tốc lớn (khoảng 50.000-200.000 vòng/phút) bằng một turbine khí. Để có kết quả tốt nên kết hợp phương pháp này với kỹ thuật nong macïh máu bằng bong bóng và đặt prothèse nội mạch.
Đặt Stent chống đông trong lòng mạch máu:
Sau khi được nong bằng bong bóng, phần lớn những đoạn hẹp đều có thể bị lại. Chính vì vậy, các chuyên gia về phẫu thuật nội mạch đã tiến hành đặt một khung đỡ còn gọi là Stent vào chỗ hẹp. Giá đỡ này, ban đầu chỉ là một hệ thống lò xo tự bung sau khi đặt chống lại được hiện tượng tái hẹp. Về sau, những Sten này được tẩm thêm chất chống đông và ức chế kết tập tiểu cầu để làm tăng thêm hiệu quả và ngăn ngừa hình thành cục máu đông ngay tại chỗ đặt Stent. Hiện nay trên Thế giới và tại Việt Nam, phần lớn những bệnh nhân bị hẹp động mạch vành đều được điều trị theo phương pháp này với hiệu quả rất cao. Ngoài ra, Stent còn được đặt trong hẹp động mạch cảnh, động mạch chậu, động mạch ngoại vi và ngay cả trong những trường hợp phình động mạch chủ.
Hơn 30 năm trôi qua kể từ khi thủ thuật nội mạch được áp dụng lần đầu tiên trong điều trị bệnh lý mạch máu, đã xuất hiện rất nhiều phương thức chẩn đoán và điều trị nội mạch khác nhau áp dụng được những thành tựu mới nhất của tất cả các lĩnh vực vật lý, sinh học v.v… các phương pháp này thường bổ xung cho nhau để tạo ra những kết quả tốt nhất cho người bệnh. Với những ưu đểm tuyệt đối: không sang chấn, có thể tiến hành trên cả những bệnh nhân già yếu có nhiều bệnh phối hợp, ít biến chứng, kỹ thuật nội mạch đang ngày càng chiếm ưu thế tại các nước phát triển.
Tại Việt Nam, một số bệnh viện lớn như: bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, bệnh viện Quân y 108, Thống Nhất, Việt Đức v.v… đã tiến hành những trường hợp điều trị nội mạch đơn giản đầu tiên với kết quả tốt. Tuy nhiên do giá thành còn cao nên đã hạn chế phần nào việc sử dụng của kỹ thuật này.
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC:
Trong lịch sử ngoại khoa, có lẽ chưa có sự thay đổi trang thiết bị nào ảnh hưởng đến phương pháp giải phẫu sâu sắc như phẫu thuật qua ngả nội soi. Ngay cả các động tác phẫu thuật căn bản như: bóc tách, khâu, cột chỉ v.v…cũng thay đổi hoàn toàn so với phẫu thuật kinh điển vì được thực hiện qua dụng cụ với sự quan sát trên màn hình, thay vì thực hiện bằng tay trong một không gian ba chiều. Nếu năm 1987, là năm Mouret tại Pháp đã thực hiện trường hợp cắt túi mật qua nội soi đầu tiên trên Thế giới, tại Mỹ vẫn chưa có trường hợp cắt túi mật nào được thực hiện qua nội soi, thì đến năm 1992 đã có tới 80% các trường hợp cắt túi mật được thực hiện bằng kỹ thuật nội soi ổ bụng.
Phẫu thuật qua ngả nội soi đã thực sự là một cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật. Trong những năm qua đã có một sự bùng nổ về phẫu thuật nội soi vì những ưu điểm rất lớn của kỹ thuật này: Hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm bệnh viện ngắn và tính thẩm mỹ cao v.v…
Sự phát triển của phẫu thuật nội soi đã phải trải qua một quãng thời gian khá dài. Ngay từ thời Hippocrates (năm 460-375 T.C.N) các thầy thuốc đã cố gắng tìm mọi cách để quan sát các lỗ và các hốc tự nhiên của cơ thể. Hippocrates, ông tổ của ngành Y, đã dùng một dụng cụ để banh trực tràng khi thăm khám. Archigenes, một Bác sĩ người Sirya (95-117 TCN) đã sáng chế ra dụng cụ thăm khám âm đạo. Điều rõ ràng là các dụng cụ này thô sơ và không đủ ánh sáng nên không thể đưa sâu vào bên trong các cơ quan để quan sát. Do đó suốt 2.000 năm qua, kỹ thuật nội soi không phát triển được.
Albukasim (936 –1013), một thầy thuốc người Ả Rập là người đầu tiên dùng ánh sáng phản chiếu để quan sát cổ tử cung. Năm 1.600 Peter Borell, người Pháp đã chế ra gương lõm để phản chiếu và hội tụ ánh sáng vào cơ quan cần quan sát. Sau đó Arnaud, một bác sĩ sản khoa đã dùng đèn lồng để quan sát cổ tử cung. Tuy nhiên, phải đến đầu thế kỷ thứ 19 , kỹ thuật nội soi mới bắt đầu phát triển cho đến ngày hôm nay nhờ vào 3 bước đột phá quan trọng:
Bước đột phá thứ nhất: là sự phát minh ra bóng đèn đốt nóng bằng dây tóc của Thomas Edison và sự phát triển của hệ thống thấu kính dùng cho kính soi vào thập niên 1870-1880.
Bước đột phá thứ hai: là sự phát minh ra hệ thống thấu kính hình que của Hopkins vào cuối thập niên 1950 cùng với sợi quang dẫn truyền ánh sáng lạnh vào đầu thập niên 1960.
Bước đột phá thứ ba: chính là sự phát triển của các mini-camera (máy quay phim nhỏ) có vi mạch điện toán vào thập niên 1980.
Nội soi lồng ngực được tiến hành ngay trong những năm đầu tiên của thế kỷ 20 bởi một bác sĩ Châu Âu là H.C Jacobeus, người đã sử dụng ống kính soi bàng quang để quan sát khoang Lồng ngực với gây tê tại chỗ. Ông còn là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật này gỡ dính để làm xẹp phổi trong điều trị bệnh lao. Từ đó đến nay, kỹ thuật nội soi chủ yếu được dùng để chẩn đoán các bệnh của phổi và lồng ngực với ống soi cứng tiêu chuẩn như: ống soi phế quản, ống soi trung thất v.v…
Năm 1976, Lewis đã dùng ống soi phế quản cứng hoặc ống soi trung thất mềm để chẩn đoán trực tiếp các bệnh ở lồng ngực của 40 bệnh nhân với gây tê tại chỗ mà không có biến chứng nào. Vấn đề này đã tạo tiền đề cho sự chú ý đến kỹ thuật nội soi Lồng ngực trong các Phẫu thuật viên ở các nước Âu – Mỹ.
Hiện nay, kỹ thuật nội soi lồng ngực đã và đang có những bước phát triển vượt bậc nhờ vào 3 tiến bộ:
Thứ nhất là sự cải tiến của hệ thống thấu kính nội soi kết hợp với sự phát triển của hệ thống định hình lập thể và máy quay camera cực nhỏ vào những năm đầu của thập niên 80, cho phép phẫu thuật viên quan sát toàn cảnh một nửa lồng ngực thay vì xem qua một thị trường hẹp như trước đây.
Thứ hai là sự tiến bộ của kỹ thuật gây mê với hô hấp chọn lọc một bên phổi tạo điều kiện cho việc thao tác kính soi và dụng cụ phẫu thuật được dễ dàng hơn.
Thứ ba: ngày càng có nhiều dụng cụ chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi lồng ngực được sáng chế, tạo điều kiện cho người phẫu thuật viên có thể thực hiện được nhiều loại phẫu thuật.
Lợi ích của phẫu thuật nội soi lồng ngực
Mặc dù các chỉ định của phẫu thuật lồng ngực qua nội soi không được chính thức công nhận tại Mỹ, nhưng đối với nhiều Phẫu thuật viên kỹ thuật nội soi đã được xem như là một phương pháp được lựa chọn cho nhiều loại phẫu thuật. Bởi vì kỹ thuật này có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở kinh điển:
Thứ nhất: là phương pháp xâm nhập tối thiểu làm giảm đáng kể sự khó chịu và tai biến xẹp phổi hậu phẫu, làm giảm rõ rệt nhiễm trùng phổi và rút ngắn thời gian nằm bệnh viện.
Thứ hai: kỹ thuật nội soi với sự trợ giúp của Video cho phép quan sát tốt toàn bộ màng phổi thành và bề mặt của phổi hơn là quan sát qua một đường mổ nhỏ ở thành ngực như trong sinh thiết phổi mở.
Thứ ba: trong nhiều loại phẫu thuật, kỹ thuật nội soi lồng ngực với sự trợ giúp của Video là giảm thời gian mổ và gây mê vì phẫu thuật viên mất ít thời gian hơn cho việc đóng và mở ngực.
Thứ tư: kỹ thuật này rất lý tưởng đối với những bệnh nhân bị rối loạn đông máu nhẹ nhờ đường rạch tối thiểu (0,5-1 cm).
Thứ năm: tình trạng viêm gan và ngày nay là AIDS đang là vấn đề quan tâm nhiều hiện nay đối với các nhân viên Y tế, kỹ thuật nội soi là một kỹ thuật không đụng chạm và làm giảm đến tối thiểu nguy cơ này.
Tuy mới trải qua một chặng đường hơn 10 năm phát triển, Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực trên Thế giới và ở Việt Nam đã có những bước phát triển vượt bậc. Ngay cả những phẫu thuật ngày nay được xem là đơn giản như: cắt hạch thần kinh giao cảm ngực trong điều trị tăng tiết mồ hôi tay. Trước kia cũng phải tiến hành phẫu thuật mở kéo dài ít ra cũng trên 2 giờ đồng hồ. Ngày nay. Các phẫu thuật viên nội soi Lồng ngực chỉ tiến hành trong 15-20 phút và bệnh nhân có thể xuất viện ngay trong ngày. Những tiến bộ này đã được chứng minh qua câu nói của GS TS Khoa học Nguyễn Khánh Dư, nguyên phó giám đốc bệnh viện Chợ Rẫy, Chủ tịch Hội Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch TP. Hồ Chí Minh: " Chúng tôi đã chứng kiến nhiều điều kỳ diệu trong ngành Phẫu thuật, nhưng với kỹ thuật nội mạch và Phẫu thuật Nội soi lồng ngực, mọi cái đã đảo lộn, đây thật sự là một cuộc cách mạng trong Y học trên Thế giới và ở cả Việt Nam trong Thiên niên kỷ mới"
