BỆNH SUY TIM THẾ KỶ XXI
(Tiếp theo và hết)
TS. TRẨN ĐỨC TUÂN, ĐHYD TPHCM
Biên dịch & tổng hợp
Đánh giá tiên lượng qua các thông số lâm sàng sau đây
1. Căn nguyên của bệnh tim
Có thể ảnh hưởng đến tiên lượng: chẳng hạn như có thể khỏi bệnh hoàn toàn
trong trường hợp viêm cơ tim, bệnh cơ tim sau sinh. Có lẽ bệnh tim do thiếu
máu cục bộ là bệnh cảnh có tiên lượng xấu hơn.
2. Diễn biến lâm sàng
Tình trạng suy tim ổn định là điều kiện đánh giá bệnh có tiên lượng tốt.
Ngược lại nếu có dấu hiệu ngựa phi (galop) hay dấu hiệu suy thất phải hoặc
thất trái, bệnh nhân thường xuyên có tình trạng mất bù khiến phải nằm viện,
khó lòng cai thuốc gây tăng co cơ (inotrope positif) cũng là những yếu tố có
tiên lượng xấu.
Các thông số khác
Vai trò giới t ính và chủng tộc cũng chưa rõ lắm, những cuộc thử nghiệm
điều trị với quy mô lớn đều chủ yếu là thực hiện trên người da trắng. Suy
tim dường như có tiên lượng xấu đối với người Mỹ da đen.
Thông số huyết học
- Khả năng tống xuất của thất trái < 28%, có tỷ lệ tử vong là 22%.
- Trong khi đó nếu phân xuất tống máu của thất trái > 28% thì tỷ lệ tử vong
là 13%. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân nào có tỷ lệ tống xuất < 25% thì việc đánh
giá tiên lượng trở nên mất giá trị dự báo.
- Mức độ giãn thất trái: được xác định qua chụp X quang phổi để đo chỉ số
tim - lồng ngực, nhất là đường kính cuối tâm trương của thất trái trên siêu
âm tim. Chỉ số tim lồng ngực > 0,55 hoặc đường kính thất trái cuối tâm
trương > 80mm là dấu báo tiên lượng xấu.
- Thông số huyết động học
Tiên lượng xấu khi: áp lực mao mạch > 20mmHg hay chỉ số tim - lồng ngực
<2,51/min/m2. Áp lực mao mạch > 16mmHg sau khi đã điều trị. Huyết
áp tâm thu thấp, huyết áp cuối tâm trương của thất trái và áp lực phổi cao,
thể tích phụt tâm thu thất.
- Đánh giá chức năng theo 4 giai đoạn:
Theo phân loại của Hiệp Hội Tim mạch New York.
Giai đoạn 1: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không bị giới hạn hoạt động
thể lực bình thường.
Giai đoạn 2: Bệnh tim dẫn đến giới hạn kín đáo hoạt động thể lực khi
gắng sức như: mệt, khó thở, đánh trống ngực sau khi lên cầu thang... và
không thấy triệu chứng xuất hiện khi nghỉ ngơi.
Giai đoạn 3: Bệnh tim làm giới hạn rõ hoạt động thể lực bình thường,
dễ bị mệt, khó thở, đánh trống ngực sau khi làm việc nhẹ và không xuất hiện
triệu chứng khi nghỉ ngơi.
Giai đoạn 4: Mọi hoạt động thể lực dù nhẹ đến đâu cũng gây cho bệnh
nhân khó thở, mệt mỏi và các dấu hiệu này xuất hiện ngay cả khi bệnh nhân
nghỉ nơi. Bệnh nhân thuộc giai đoạn này thì tiên lượng xấu nhất, tỷ lệ tử
vong > 50%/năm.
Thông số sinh học
Hormon thần kinh nội tiết (neuron homon)
- Tăng noradrenalin trong huyết tương là dấu hiệu báo bệnh nặng, khi hàm
lượng noradrenalin > 900pg/mol: tiên lượng không tốt.
- Trong suy tim vừa phải, hàm lượng ANF atrial natriuretic factor) >
124pg/mol có liên quan đến mức độ tử vong cao.
- Ngoài ra còn có một số hormon khác cũng có giá trị tiên lượng như:
endothelin và tiền chất của nó, pro-ANF (tiền chất của ANF), BNP (brain
natriuretic peptide) hay adrenomedulle, việc xác định hàm lượng này có thể
làm được đối với mọi bệnh nhân nhưng hiện nay ít có phòng xét nghiệm nào
thực hiện được các xét nghiệm này.
Giảm natri - máu cũng là yếu tố xấu và có liên quan đến sự kích hoạt hệ
renin - angiotensin.
Rối loạn nhịp
- Đo điện tim trong 24/24 giờ (Holter) cho thấy có mất nhịp thất trong
trường hợp suy tim: ngoại tâm thu thất cũng thường gặp và khoảng 50% bệnh
nhân suy tim có nhịp nhanh thất.
- Khảo sát điện sinh lý : ít có giá trị trên bệnh nhân suy tim.
Chiến lược điều trị
Trong thập niên 70, việc điều trị suy tim chỉ giới hạn ở thuốc lợi tiểu và
digital. Ngày nay, việc sử dụng các loại thuốc ức chế men chuyển angiotensin
(ACE), kế đến là thuốc chẹn-bêta đã làm nên cuộc cách mạng trong điều trị.
1. Vấn đề dự phòng
Nên cân thường xuyên để kiểm tra trọng lượng cơ thể có lên cân hay không,
nếu lên từ 2 - 3 kg, đặc biệt là lên cân quá nhanh thì nên nhanh chóng đi
khám bệnh ngay. Tăng nặng tình trạng khó thở, xuất hiện dấu hiệu khó thở khi
nằm hay phù ở chân thì cũng nên đi khám ngay.
2. Các phương thức điều trị
- Biện pháp vệ sinh dinh dưỡng.
- Rượu: Ngưng uống các loại rượu và các thức uống có rượu. Trong trường hợp
bị bệnh cơ tim giãn phải ngưng hoàn toàn rượu vì nếu bỏ được triệt để có thể
cải thiện được bệnh lý ở tim.
- Hoạt động thể lực và nghề nghiệp, không nên gắng sức (nhất là đối với các
tài xế xe tải), nếu bệnh năng phải ngưng hoạt động hoàn toàn. Tuy nhiên,
cũng không nên nghỉ ngơi tuyệt đối mà nên có chế độ sinh hoạt thể lực nhẹ
nhàng, đều đặn phù hợp với từng lứa tuổi và tình hình bệnh lý cũng như điều
kiện cho phép như: người lớn tuổi nên tập dưỡng sinh, đi bộ hơn là chạy bộ.
- Chích ngừa: Bội nhiễm phổi có thể là nguyên nhân gây mất bù vì thế nên
tiêm ngừa bệnh cúm.
3. Các thuốc cơ bản
a) Thuốc ức chế men chuyển (IEC)
Thuốc này không những cải thiện được triệu chứng mà còn kéo dài "tuổi thọ"
cho bệnh nhân, làm giảm tỷ lệ tử vong, ngăn chặn diễn biến suy tim trên lâm
sàng.
Gần đây trong lô nghiên cứu cho dùng lisinopril liều cao chứng tỏ được hiệu
quả làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong so với nhóm cho dùng liều thấp.
b) Thuốc chẹn bêta
Từ lâu bị coi là cấm đoán, không dùng trên bệnh nhân suy tim. Ngày nay,
thuốc này lại được chọn là thuốc điều trị suy tim đứng hàng thứ hai. Thuốc
này dung nạp tốt và giảm bớt thời gian nằm viện và làm giảm suy tim. Nhất là
làm giảm mức độ tử vong hay chết đột ngột trên những bệnh nhân có dùng IEC
và lợi tiểu. Các thuốc như bisoprlol, métoprolol và carvédilol có khả năng
làm giảm tỷ lệ tử vong. Hiện nay, chỉ có carvédilol là có giấy phép lưu hành
tại Pháp trong điều trị suy tim giai đoạn II và III trên những bệnh nhân đã
có dùng thuốc lợi tiểu và thuốc IEC. Tuy nhiên, cũng cần thận trọng lưu ý
như sau:
Dùng thuốc lần đầu với liều thấp (3,125mg) và cần phải theo dõi trong vòng
3 giờ, chỉ có bác sĩ chuyên khoa tim mạch mới có quyền được tăng liều và
phải tăng liều từ từ ít nhất trong vòng 15 ngày cho đến khi đạt liều tối đa
là 50mg/ngày, uống ngày 2 lần.
Hiện nay việc điều trị bằng thuốc chẹn bêta không được dùng trên những bệnh
nhân suy tim giai đoạn IV, không dùng trong trường hợp bệnh nhân suy thất
trái không triệu chứng, không được phép dùng khi suy tim không ổn định.
c) Thuốc lợi tiểu
Nhằm chống lại tình trạng ứ nước và muối. Thuốc này có thể gây mất cân bằng
nước điện giải vì vậy nên theo dõi các thông số sinh hoạc thường xuyên như:
ion đồ, creatinine, uré trong máu.
d) Thuốc digital
Có hiệu quả trên những bệnh nhân bị rung nhĩ, có nhịp xoang. Thuốc digoxin
cải thiện được triệu chứng, làm tăng mức dung nạp khi gắng sức và tăng khả
năng tống xuất máu ở thất trái, tuy nhiên thuốc này có khuynh hướng tăng tỷ
lệ tử vong do rối loạn nhịp.
e) Các loại thuốc khác
Thuốc giãn mạch, thuốc chống loạn nhịp. Thuốc chống loạn nhịp hay dùng nhất
là amiodarone.
f) Thuốc chống huyết khối
4. Ghép tim.
5. Hướng điều trị suy tim bằng liệu pháp gen (thérapie génique) vẫn
còn đang trong vòng nghiên cứu và đang thử nghiệm.
