PHỐI HỢP TRỊ LIỆU TRONG TIM MẠCH HỌC

GS. BS NGUYỄN HUY DUNG

Trường Đại học Y dược TPHCM

Phóng viên: Chúng tôi được tin tại Đại hội Tim mạch học Quốc gia VN từ 24-27/11 vừa qua ở Đà Lạt, Giáo sư là Ủy viên thường vụ Hội, có trình bày bài "Phối hợp trị liệu" (PHTL). Xin GS cho biết PHTL là gì?

GS. Nguyễn Huy Dung: Đây là Đại hội lần thứ VII, nhưng về nhiệm kỳ của Ban chấp hành Hội thì mới là lần thứ hai và GS Trần Đỗ Trinh đã được tái đắc cử Chủ tịch Hội. Bản trình bày PHTL của tôi chỉ là một bài ngắn trong cuộc Hội thảo kéo dài ba ngày. PHTL là cách điều trị phối hợp nhiều loại thuốc. Thông thường trong y học, dùng nhiều thuốc là dở, lại dễ nguy hiểm. Nhưng tại sao trong nhiều bệnh tim mạch không thể thiếu PHTL? Việc xây dựng các phương thức PHTL trong bệnh tim mạch cần theo những nguyên lý là gì?

PHTL là cách điều trị không chỉ dừng lại ở đơn trị liệu (1 thuốc), mà chuyển dần lên 2, 3 thuốc hoặc nhiều hơn nhằm đạt hiệu quả điều trị cao hơn.

Các bệnh tim mạch thường không thể đẩy lùi một cách đơn giản dễ dàng, có khi phải điều trị nhiều năm hoặc suốt đời. Đó là những bệnh mạn tính, qua nhiều năm điều trị kiểu bậc thang, ở đại đa số bệnh nhân đều phải đi đến PHTL.

Nhưng quan điểm PHTL khá tế nhị, rất biện chứng, cần chịu khó suy ngẫm chút xíu sẽ hiểu chính xác. Còn nói thoáng qua, hoặc hiểu cứng nhắc đều loạt, đại trà, không phân biệt, thì có thể phản tác dụng, phi khoa học, có hại trong thực hành. Số là thường có sự tương tác có hại giữa các thuốc. Vả lại nếu dùng cùng lúc nhiều thứ thuốc thì làm sao biết thuốc nào tác dụng, thuốc nào không, tác dụng đến đâu, thuốc nào giảm tác dụng của thuốc khác, hay tất cả không tác dụng mà chỉ có một chút ít tác dụng tâm lý? Nhất là khi nghiên cứu khoa học, khi chứng minh hiệu quả một thuốc mới.

Ta liên tưởng những thang thuốc Đông y bốc cả nhúm, cả nắm thành một thang. Nhưng chớ vội cho đó là phi khoa học: Quá trình lập thang thuốc xưa kia là chọn từng thứ một, biết rõ tác dụng từng thứ, rồi phối hợp dần xét có hạp hay không, rồi lại thử tiếp, qua nhiều thế hệ mới thành thang thuốc bây giờ. Chỉ tiếc rằng ngày nay dùng kỹ thuật hiện đại đi ngược trở lại để đánh giá hiệu quả từng loại thuốc thì rất khó khăn.

Công trình này qua mười năm khảo sát đã xác minh được sự hợp lý cơ bản về lý thuyết và thực hành, của PHTL trong bệnh Mạch vành, Rối loạn lipit huyết; rồi trong bệnh Tăng huyết áp, Suy tim; và gần đây cả trong 4 bệnh lý Rối loạn nhịp tim, Tăng áp mạch phổi, Hạ huyết áp tư thế đứng và bệnh Tắc nghẽn mạch.

Công trình này cũng xác lập nguyên lý cơ bản chung cho PHTL trong 8 bệnh lý tim mạch đó và cũng tìm chọn phương thức PHTL trong mỗi bệnh lý và cho mỗi bệnh nhân cụ thể.

Một quan điểm điều trị theo PHTL như vậy cũng dần dần thấy xuất hiện trên y văn thế giới mấy năm gần đây và càng ngày càng nổi rõ hơn. PHTL đang được chính thức hóa, nhưng vẫn chưa có mặt trong các sách giáo khoa 1998, song chắc chắn sẽ được nêu cao và tỉ mỉ thêm mãi trong các thập kỷ tới.

I. Sự hợp lý cơ bản của PHTL, chung cho tất cả các bệnh lý tim mạch

Ba mặt của vấn đề:

1. Về cơ chế bệnh sinh

* Không một bệnh nào trong các bệnh lý nêu trên chỉ do một yếu tố bệnh sinh đơn thuần (monofactorial).

* Mà đều do đa số yếu tố (multifactorial), nhất là sự đa dạng yếu tố thần kinh - hoóc môn.

Đã xác định trong nhiều bệnh lý tim mạch có tồn tại một tổng gánh nặng bệnh lý (total pathological burden).

2. Về thuốc men

? Thuốc hiện đại ngày càng đa dạng, nhất là về mặt tác động lên cơ chế bệnh sinh của bệnh.

? Mỗi loại thuốc có thể nhằm một hoặc nhiều yếu tố bệnh sinh này và trong chuỗi cơ chế của một yếu tố bệnh sinh đó lại chỉ chọn một vị trí (một khâu).

? Có thể và cần phải tác động bằng thuốc đồng thời nhiều khâu trong nhiều yếu tố đó.

? Tác dụng tổng hợp không chỉ là cấp số cộng.

? Sẽ giúp đạt hiệu quả tối đa đối với mục tiêu tổng quát của điều trị.

3. Về mục tiêu tổng quát của điều trị

? Không chỉ giải quyết bề nổi (một phần cái ngọn) của bệnh.

? Giải quyết cả phần chìm (lớn hơn, tức là tổng thể, kể cả cái gốc) của bệnh.

? Tức là toàn bộ một Tổng gánh (TG) (Total Burden) đã nêu trên. Đó là: TG thiếu máu cục bộ, TG tăng áp, TG loạn lipid, TG cung lượng tim giảm... Để đạt mục tiêu là nhằm giải quyết đến mức cho phép và khả thi nào đó, tổng thể tổng gánh này, cách tốt nhất hẳn phải là huy động sức mạnh tổng hợp của PHTL. Nó cũng phù hợp nguyên lý điều trị dựa vào sinh lý bệnh.

II. Ba nguyên lý chung cho mọi phương thức PHTL

1. Tìm kiếm tác dụng hiệp đồng giữa những thuốc đối với cơ chế bệnh sinh lớn cũng như đối với các cơ chế bệnh sinh khác.

2. Tránh tác dụng phụ của thuốc do phải đeo bám liều lượng quá cao.

3. Tận dụng khả năng thuốc này xóa bớt tác dụng không mong muốn (tác dụng phụ) của thuốc khác. Chính tiêu chuẩn quan trọng này đã giúp quy định 3 cấm kỵ khi lựa chọn phương thức PHTL: (1) buộc loại bỏ những cách phối hợp gây tương tác thuốc có hại; (2) lại chẳng nhằm giảm thêm được một cơ chế bệnh sinh nào khác; (3) mà chỉ cùng chung một hướng tác dụng phụ.

Còn tiếp 1 kỳ: Minh họa các nguyên lý trong từng bệnh cụ thể.