Quan điểm y học mới
DÙNG THUỐC CHỮA BỆNH CAO HUYẾT ÁP NÊN ĐƯA CON SỐ HUYẾT ÁP XUỐNG tới MỨC NÀO?
GS. BS NGUYỄN HUY DUNG
ĐH Y Dược - Bệnh viện Chợ Rẫy
Vấn đề tưởng đã cũ, nay có thông tin mới, thử nghiệm mới đưa đến quan
điểm mới, tuy còn cần thời gian thử thách, song buộc bác sĩ và bệnh nhân cao
huyết áp (CHA) chúng ta xem lại thực hành bấy lâu của ta? Trước đây cấm ham
đưa HA xuống bằng người bình thường. Nay lại khuyến khích? Có thực an toàn
không?
Trong mấy cuốn sách y học về bệnh cao huyết áp (CHA) hoặc bệnh có liên quan
CHA, trước đây, chúng tôi đều cặn kẽ nhấn mạnh "2 điều quá ham" nên tránh
trong việc dùng thuốc để hạ HA xuống:
- Không quá ham đưa HA xuống thật nhanh.
- Không quá ham đưa con số HA xuống thấp bằng người bình thường, nhất là
bệnh nhân đã lâu ngày quen với chế độ HA thiệt cao đó!
Nay chúng tôi thấy cần tự xem xét lại, viết bổ sung, nói lại cho đúng phù
và hợp với tư liệu khoa học gần đây trên thế giới mà chúng tôi thấy rất
thuyết phục.
Quả là việc tránh đưa HA xuống quá nhanh thì vẫn hoàn toàn đúng. Có khi
người ta còn dùng tới 3 tháng để dần dần, từng nấc đưa tới mức HA mà
người ta muốn.
Nhưng quan điểm cũ (kể cả của chúng tôi) "cố thủ" ở HA gọi là "tối ưu",
"thích nghi" của mỗi bệnh nhân, coi như một cái gì cố định, "bất khả xâm
phạm" thì rõ ràng là cũ rồi, là bảo thủ, là cách nhìn không biện chứng cứng
nhắc về HA, vì lẽ cả cái mức HA "tối ưu" - "thích nghi" đó của một bệnh nhân
cụ thể, cũng có thể với thời gian làm cho thay đổi khác đi, nhích xuống
thêm, xuống thêm nữa. Để làm gì? Để đạt khả năng mắc bệnh, tái phát, tử vong
xuống mức thấp nhất. Điều này, may thay, đã được chứng minh và đang được
chứng minh tiếp trong thập kỷ tới.
Dưới đây xin phép đi lần lượt từng mục cho hợp bài bản khoa học và theo
tuần tự của sự chứng minh y học trên thế giới.
Quan niệm kinh điển
Phải luôn duy trì một áp lực tưới máu đủ cho các cơ quan hệ trọng
đối với sinh mạng như não, tim, thận...
Nếu HA đang cao mà tụt xuống từ từ thì cơ thể đủ thời gian ứng phó, tự điều
chỉnh lại để đạt sự thích ứng mới ở não, tim, thận...
Nếu tụt HA xuống quá nhanh (đột ngột) thì rõ ràng hẫng hụt về "áp lực tưới
máu" nói trên, dù với ý đồ nhiệt tình điều trị bệnh nhân.
Nhất là bệnh nhân CHA mức độ III (lớn hơn 180/110mmHg) đã lâu năm, lại
chẳng chữa chạy gì, cứ chịu đựng bệnh như thế có khi tới hàng chục năm, thì
tựa hồ như "thích ứng", "quen" với chế độ tưới máu (cấp máu để xài) quá
mạnh, quá nhiều. Cho nên hạ HA xuống (tức giảm bớt sự tưới máu kia), có khi
chưa xuống tới mức bằng người bình thường, bệnh nhân đã không chịu nổi, rất
mệt mỏi, khó chịu.
Vậy ở đây nên tôn trọng cái ngưỡng HA cho phép ta hạ tới đó, nó tựa như con
số tối ưu cho bệnh nhân mà bệnh nhân đã thích nghi.
Quan điểm mới
Song quan điểm kinh điển đã không xét vấn đề trên, ngay cả nhóm bệnh nhân
đặc biệt vừa nêu, cái HA gọi là "thích nghi" kia, về lâu về dài có còn "tối
ưu" nữa không, hay là sau này từ từ hạ nó thêm nữa thì vẫn "ưu" hơn và rồi
bệnh nhân lại tiếp tục thích nghi ở từng nấc - từng nấc HA cứ thấp dần hơn
nữa?
Lâu nay, ở bệnh viện, ở phòng khám bệnh, ở gia đình, ở giấy ra viện; nội
dung dặn dò từng bệnh nhân, giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân CHA (sách, báo,
đài) đều khuyến cáo: chớ ham đưa HA xuống mức của người bình thường.
Trên các báo khoa học lớn ví dụ tờ Lancet (năm 1987) đã có bài viết với tựa
đề "Cái hại tiềm năng của việc điều trị hạ HA" (Cruikshank JM, Thorp JM):
"HA tâm trương < 85 - 90mmHg sẽ làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim (NMCT) chết
người".
Tuy quan điểm kinh điển trên là thận trọng và dựa vào cơ sở nghiên cứu cũ,
thậm chí còn khuyến cáo thêm, rất đúng, rằng chớ nên hạ quá nhanh con số HA
xuống, cũng vì những lý do tương tự. Song như nêu trên, lại có một chi tiết,
một vấn đề khác: nếu không phải là hạ HA xuống quá nhanh, rồi nếu đến nấc
bệnh nhân chịu đựng được (thích nghi) được, ít lâu sau ta lại hạ HA xuống 1
nấc nữa, bệnh nhân sẽ lại thích nghi được, cứ như vậy xuống dần nhiều nấc,
trong vài ba tháng đạt đến cái mà phân loại mới (JNC VI) gọi là "HA độ tối
ưu" dưới 120/80mmHg thì sao?
Số liệu nghiên cứu lớn trình bày sau đây đã trả lời:
+ Có thể đạt được.
+ Đạt mà rất an toàn.
+ Dứt khoát là hữu ích về mặt giảm nguy cơ bệnh và tử vong.
Tóm lược các công trình nghiên cứu lớn
+ Công trình của Isles CG et al (1986) ở Bệnh viện Glasgow đi tới kết luận:
nhóm càng giảm được HA nhiều thì tỷ lệ tử vong càng giảm rõ.
+ Collins R et al (1990) tổng hợp từ 13 thử nghiệm tiền cứu ngẫu nhiên cho
thấy việc hạ HA tâm trương (TTr) làm cho tỷ lệ tai biến mạch não (đột quỵ)
giảm đến 42% so với nhóm đối chứng, tỷ lệ NMCT giảm đến 14% so với nhóm đối
chứng.
+ Vừa kết thúc một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên, trên 19.196 bệnh nhân
CHA của 26 nước (thuộc 3 châu lục Á, Âu, Phi) trung tâm đặt ở Thụy Điển. Mỗi
bệnh nhân được uống thuốc đều đặn và được theo dõi liên tục trong 3 năm tức
là gần 75.000 "năm đời bệnh nhân" (patient-years). Nghiên cứu từ mùa thu
1992 đến 31/8/1997, nội dung nghiên cứu:
- Để đạt mục tiêu cơ bản: "Đưa huyết áp xuống tới mức nào?", người ta chia
thành ra 3 nhóm bệnh nhân CHA với 3 tầng HA TTr "đích" phải đạt khác nhau
(<90, <85, <80mmHg), rồi xét mối tương quan mỗi nhóm đó với tỷ lệ mắc bệnh
và tử vong (ví dụ xét có phải nhóm bệnh nhân được đưa HA xuống thấp nhất là
tốt nhất không?).
- Để đưa HA xuống được tới từng mức đích như vậy ngay trong vòng 3 tháng
đầu thì lần lượt thêm thuốc (liều lượng gấp đôi hoặc kết hợp 2 đến 3 loại
thuốc) nếu cần, và theo một phác đồ chặt chẽ, 5 bậc thang.
- Sau 3 tháng, từng "HA đích" đó đã đạt tỷ lệ 74%, 60%, 43% số bệnh nhân ở
3 nhóm bệnh nhân nêu trên. Và HA đích đó vẫn giữ nguyên ở các lần kiểm tra
sau mỗi 6 tháng. Sau 3 năm thì HA đích đã đạt tỷ lệ 86%, 74%, 57% số bệnh
nhân.
- Tỷ lệ này còn cao hơn nếu xét riêng những bệnh nhân lớn tuổi (gồm hơn
6.000 bệnh nhân trên 65 tuổi), có nghĩa rằng tuổi cao cũng là 1 chỉ định tốt
cho phương hướng điều trị hạ áp kiểu này (dễ đạt HA đích hơn, an toàn rõ).
- Công trình nghiên cứu đã chứng minh được rằng:
1. Mức HA tối ưu là 138/83mmHg là có thể đạt và an toàn.
2. Với số lượng bệnh nhân khổng lồ (86% của khoảng 2 vạn bệnh nhân CHA) đã
đạt việc hạ con số HA TTr khá ngoạn mục - 90-75mmHg trong suốt hơn 3 năm.
3. Đạt con số HA thấp dứt khoát là tốt hơn (nâng cao chất lượng cuộc sống,
giảm hẳn các biến chứng tai biến mạch não và NMCT) so với hơn 15.000 bệnh
nhân cũng được điều trị trong cùng thời gian này nhưng theo lối kinh điển,
giảm được 30% tỷ lệ tử vong NMCT.
Sự so sánh ấy còn được giành quyền "tuyên bố" tiếp trong hàng nhiều năm
sau, vì 3 vạn rưởi bệnh nhân vẫn còn đó sẽ cho chúng ta biết các kết quả lâu
dài.
Ý nghĩa to lớn cho thực hành y tế
Cách điều trị đưa HA xuống HA độ tối ưu (rất thấp nêu trên) mở ra triển
vọng giảm tử vong tim mạch: Số liệu thế giới năm 1990 - tử vong do mười bệnh
chính đã lên đến 50,5 triệu bệnh nhân thì đã có đến 10,7 triệu do bệnh mạch
vành và tai biến mạch não, mà trong đó 50% có liên quan đến CHA! Vậy 50% của
10,7 triệu bệnh nhân kia sẽ giảm được tử vong nếu "điều trị tối ưu về CHA"
kể cả bệnh nhân CHA đã bị NMCT, đột quỵ, dày thất trái, suy thận, tiểu
đường.
Còn mỗi bệnh nhân CHA chúng ta, qua đây, rút ra điều thực hành:
? Không nên bằng lòng việc chỉ dùng thuốc cho qua cái "khúc" nguy nan là HA
quá cao (tỷ như 200/140, 170/110mmHg...).
? Không nên bằng lòng dùng thuốc đều mà HA vẫn cứ trên 150/95 mãi.
? Không nên tưởng rằng hết đau gáy (ót), chóng mặt, khó chịu là được rồi,
là ổn bất kể việc đưa con số HA xuống đã đạt yêu cầu hay chưa!
? Ngược lại, thử cố từ từ trong vài tháng, dùng thuốc tăng hoặc giữ
liều lượng sao đó cho HA luôn dưới 120-138/80-83mmHg.
