Những điều cần biết để dự phòng biến chứng ác tính
Tác giả : GS. PHẠM GIA ÐỨC
ÐẠI CƯƠNG
Bệnh tế bào nuôi có nguồn gốc từ nhau thai đến nay vẫn là một bệnh lý không hiếm lắm ở nước ta cũng như nhiều quốc gia châu Á khác (30,02 cho 1.000 ca sinh và 2,6 cho 1.000 ca có thai theo số liệu bệnh viện).
Bệnh gây tử vong chính do biến chứng ác tính cho các cơ quan hệ trọng trong cơ thể như phổi, não, gan, thận v.v...
Tính chất di căn lan tràn của ung thư tế bào nuôi cũng giống như các bệnh ung thư khác, tuy nhiên chúng ta có thể chữa trị và phòng ngừa được nhiều trường hợp nếu người bệnh biết quan tâm tới thời kỳ hậu thai trứng của mình và bác sĩ biết phát hiện bệnh sớm trước khi vượt qua khỏi tầm kiểm soát hiện nay. Vấn đề cơ bản của sự theo dõi là dựa vào lâm sàng kết hợp với các dấu chứng cận lâm sàng (X-quang, test miễn dịch...) mang lại theo quy ước chung đối với bệnh tế bào nuôi. Bản chất của thai trứng nói chung lành tính nhưng có lúc mang tiềm năng ác tính như thai trứng xâm lấn hay ung thư tế bào nuôi (choriocarcinoma).
BỆNH LÝ HỌC THAI TRỨNG
Ðặc điểm của thai trứng là sự tăng sản tân tạo (neoplastic proliferation) của lớp tế bào nuôi và hội bào (cytotro-phoblasts và syncytiotro-phoblasts), chủ yếu là lớp tế bào nuôi của gai nhau biến thành rất nhiều túi nhỏ giống như chùm nho chứa đầy nước làm tử cung căng to ra, lấn át không còn bào thai ở trong nên gọi là thai trứng toàn phần; hoặc vừa có thai vừa có trứng nên gọi là thai trứng bán phần. Ở giữa mỗi gai nhau là tổ chức đệm cơ mạch máu nhỏ dẫn máu đến và máu đi để nuôi dưỡng thai. Trong thai thường, vây quanh trục huyết quản này là lớp tế bào nuôi và hội bào, nhưng khi biến thành thai trứng và ác tính hóa, lớp tế bào nuôi và hội bào đều tăng sản hoặc loạn sản (anaplasia). Có tác giả (Hertig) trước đây dựa vào hình ảnh vi thể tế bào học này để tiên lượng khả năng ác tính của thai trứng bằng cách phân chia ra 6 nhóm tế bào từ nhẹ đến nặng, nghĩa là từ tăng sản nhẹ đến loạn sản nặng với sự xâm lấn vào nội mạc tử cung và phân bào mạnh.
Buồng trứng hai bên do lượng hCG (human chorionic gonadotropin) tăng tiết ở ngưỡng cao kích thích làm cho những nang trứng hoàng thể hóa (theca luteinization) to ra nhiều (trên 6cm) ở một hay hai bên và chỉ trở lại bình thường sau khi lấy hết thai trứng trong tử cung. Hiện nay người ta phải dựa vào sự tiến triển của bệnh trên lâm sàng để tiên lượng tình trạng ác tính hóa của thai trứng.
DIỄN TIẾN LÂM SÀNG
Người phụ nữ mất kinh nghĩ là mình có thai nhưng đột nhiên ra máu đen âm đạo, đau bụng từng cơn dẫn đến sẩy trứng (ra từng chùm túi trứng nhỏ). Nhiều khi lại ra máu tái phát nhiều lần trong nhiều tuần lễ, vì vậy có khi dẫn đến chẩn đoán lầm là dọa hư thai. Tuy nhiên có những triệu chứng bất thường khác như buồn nôn hay nôn nhiều và kéo dài so với có thai bình thường, đặc biệt là dấu hiệu nhiễm độc thai sớm trong 3 tháng giữa thai kỳ, tăng huyết áp, tử cung to ra nhanh so với tuổi thai. Có một số ít bệnh nhân thai trứng được điều trị với chẩn đoán lầm là hư thai khó tránh, trừ khi có ra túi trứng trước hay nạo ra trứng. Phân nửa tử cung to hơn tuổi thai, còn lại tử cung phát triển bình thường, đôi khi lại nhỏ hơn bình thường do thai trứng thoái triển. Ở tuổi thai 20 tuần lễ, nắn tử cung bên ngoài không thấy các phần thai, không nghe được tim thai. Khi đó nếu nghi ngờ thai trứng phải đo ngưỡng hCG trong máu hay nước tiểu. Tuy vậy cần cảnh giác vì trong khoảng thai từ 1,5-2 tháng, lượng hCG có thể đạt tới 50.000đvqt/lít-600.000đvqt/lít, nhưng sau đó giảm xuống dưới 20.000đvqt/lít ở 100 ngày tuổi.
Thai trứng tiến triển có nồng độ rất cao, từ 1,5-2 triệu đvqt/lít và chỉ xuống thấp khi nó thoái triển.
Các test thai hiện nay đang sử dụng trong các bệnh viện ở nước ta là test miễn dịch (immunologic-tests), dựa trên nguyên tắc ức chế sự ngưng kết và coi đó là chỉ số (indicator), dùng hạt latex nhỏ hoặc hồng cầu cừu bao bọc bởi hCG để giúp chẩn đoán. Nếu thai trứng có hCG cao trong nước tiểu, nó sẽ trung hòa với kháng huyết thanh nên ức chế sự ngưng kết những hạt latex nhỏ, dựa vào đó để kết luận là nước tiểu có lượng hCG cao. Gần đây người ta có thể đo hCG bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ (radio immuno assay-RIA), nhờ có độ nhạy cao sẽ giúp phân biệt giữa thai trứng và thai thường. Nhau thai ngoài chế tiết hCG còn tiết ra HPL (human placental lactogen). Thai trứng cũng tiết ra HPL nhưng ít hơn (từ 10-100 lần so với thai thường có cùng tuổi thai). Chính sự tăng tiết hCG và giảm tiết HPL đã giúp phân biệt giữa thai trứng và thai thường. Ở ta, chỉ có khoa Y học hạt nhân của Bệnh viện Chợ Rẫy và Viện Bảo vệ bà mẹ và sơ sinh là những nơi có thể thực hiện phương pháp RIA trong chẩn đoán thai kỳ.
Hiện nay các phương pháp khác như chụp buồng ối, chụp động mạch (arteriography), siêu âm tử cung ở các bệnh viện lớn đều thực hiện được, là cơ sở cho việc chẩn đoán thai trứng và biến chứng ung thư tế bào mới.
ÐIỀU TRỊ
Khi đã chẩn đoán thai trứng, việc xử trí trước tiên là phải lấy khối trứng ra ngoài tử cung bằng cách nong nạo hay hút nạo. Hút nạo là cách làm phổ biến ở các bệnh viện chuyên khoa với ưu điểm chính là tiết kiệm được thời gian thực hiện (với khối lượng trứng 1.500ml, chỉ mất 5-10 phút), bệnh nhân ít bị mất máu và không gây biến chứng thủng tử cung nếu chích thuốc co tử cung để hỗ trợ tử cung co bóp.
Mở tử cung (hysterotomy) để lấy khối trứng khi cổ tử cung dài, đóng chặt và khi phẫu thuật viên muốn quan sát để kiểm tra buồng tử cung.
Cắt tử cung nguyên khối chỉ thực hiện khi người bệnh đã có con, không muốn sinh nữa, tuổi trên 35 để tránh ác tính hóa của thai trứng về sau.
Sau hút nạo nên lấy một ít tổ chức nạo được để làm xét nghiệm đánh giá tổ chức tế bào nuôi nơi tiếp giáp với các hồ huyết người mẹ.
THEO DÕI
Ðây là vấn đề cơ bản nhưng chưa được quan tâm ở ta vì nhiều người nghĩ rằng thai trứng được giải quyết là coi như đã hết bệnh. Một phần do bệnh nhân chưa hiểu biết, một phần do thông tin về y tế chưa được cập nhật sâu rộng và người bệnh có khái niệm không rõ ràng về thai trứng nên bỏ tái khám với nhiều lý do khác nhau; Vì vậy những cơ sở chuyên khoa nên duy trì và đẩy mạnh chất lượng tầm soát hậu thai trứng theo định kỳ đã quy ước bằng những xét nghiệm như chụp X-quang phổi, định lượng hCG bằng phản ứng miễn dịch latex, RIA v.v...
Cần lưu ý các test hiện có trên thị trường như que thử nhanh (quick stick) sẽ không đủ độ nhạy để theo dõi phát hiện biến chứng sớm của thai trứng.
Bệnh nhân cần tuân thủ và hợp tác chặt chẽ với thầy thuốc theo định kỳ: Hai tuần lễ sau hút nạo, định lượng hCG 1 lần, rồi cứ cách 2 tuần lễ sau đó 1 lần cho đến 3 tháng đầu, rồi 6 tháng 1 lần cho đến 12 tháng sau. Tuyệt đối ngừa thai trong 1 năm đầu để theo dõi dự phòng diễn biến xấu của hậu thai trứng.
Qua biểu đồ theo dõi những lần định lượng hCG, ta có thể gặp 4 tình huống sau đây: thai trứng thoái triển; biến chứng của thai trứng sau hút nạo trứng.
Nhờ theo dõi, ta có thể xác định được những phụ nữ có nguy cơ. Ở nước ngoài, tại các trung tâm ung thư lớn, người ta chủ động dự phòng bằng cách trước khi hút nạo trứng sẽ chích thuốc chống ung thư (Actinomycin D, ít độc) trong một số ngày. Phương pháp này hứa hẹn đem lại nhiều kết quả.
Ở nước ta, chưa có bệnh viện nào thực hiện chủ động dự phòng theo phương pháp trên vì nhiều lý do, nhất là do độc tính của các hóa chất trị liệu tác động đến những cơ quan như não, gan, thận, hệ thống tạo huyết... của người bệnh.
Cách dự phòng nguy cơ ác tính của thai trứng tốt nhất là tuân theo đúng định kỳ tái khám hậu thai trứng, điều mà bệnh nhân ở nước ta còn ít quan tâm! Các phòng xét nghiệm lâm sàng lớn (clinical laboratories) nên mở rộng việc thực hiện RIA, là xét nghiệm rất phổ biến trên thế giới vì nó nhạy hơn phương pháp miễn dịch và sinh vật chúng ta đang làm hiện nay hàng trăm lần.
Chú thích ảnh:
- Thai trứng 100 ngày tuổi: tử cung bị xâm lấn bởi túi trứng trên bệnh nhân 43 tuổi con so.
