BƯỚU BÀNG QUANG: CÁC BIỆN PHÁP CHẪN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ HỮU HIỆU HIỆN CÓ TẠI VIỆT NAM
BS. NGUYỄN THÀNH NHƯ
BS. NGUYỄN VĂN HIỆP
PGĐ Bệnh viện Bình Dân
Đường tiểu từ thận
đến niệu đạo được lót bởi một lớp niêm mạc đặc biệt, không thấm nước, gọi là
niệu mạc, do các tế bào chuyển tiếp tạo thành. Ung thư tế bào chuyển tiếp có thể
xảy ra bất cứ đoạn nào từ thận đến niệu đạo, nhưng nơi thường hay bị ung thư
nhất là ở bàng quang, là nơi chứa đựng nước tiểu. Mặc dù, bàng quang còn được
cấu tạo bởi các tế bào khác và các tế bào này cũng có thể ung thư hóa, nhưng đại
đa số ung thư bàng quang là do tế bào chuyển tiếp (90%), nên nói tới ung thư
bàng quang là nói tới loại ung thư tế bào chuyển tiếp này. May mắn ung thư bàng
quang dễ phát hiện sớm và khi phát hiện sớm thì có thể trị khỏi được.
Trong các loại ung
thư đường tiểu thì ung thư bàng quang là loại ung thư hay gặp nhất ở Việt Nam
(nhiều hơn ung thư thận, ung thư tiền liệt tuyến), xảy ra ở nam nhiều hơn nữ, và
thường gặp sau 30 tuổi đến 70 tuổi. Bệnh hay gặp ở các người làm nghề nhuộm và
những người ghiền thuốc lá.
LÀM SAO ĐỂ PHÁT HIỆN
BỆNH SỚM? VÀ BIẾT BƯỚU CÒN NHỎ, Ở TẠI CHỖ CHỨ CHƯA ẮN XA?
Tiểu máu, nếu tự nhiên đi tiểu ra máu thì
phải đi khám bác sĩ ngay vì rất có thể bạn bị một ung thư bàng quang. Tuy nhiên,
tiểu máu cũng có thể do ung thư thận, hay chỉ là do viêm bàng quang, lao thận,
lao bàng quang.
Bệnh nhân sẽ được yêu cầu
xét nghiệm nước tiểu để xác định chắc chắn là có tiểu máu (có hồng huyết
cầu trong nước tiểu), vì nước tiểu có thể có màu đỏ mà không phải do tiểu máu.
Ngoài ra, nước tiểu còn được phân tích xem có tế bào ung thư không.
Siêu âm là một xét nghiệm đơn giản, không
gây hại và giúp chẩn đoán sớm bướu bàng quang. Bệnh nhân cần phải uống nước
nhiều, nhịn đi tiểu để bàng quang căng to, bác sĩ làm siêu âm sẽ dễ khảo sát
bàng quang xem có bướu hay không.
Chụp X quang đường niệu (UIV) là một xét nghiệm cao cấp
hơn. Để phân trong ruột không che lấp thận, bàng quang, bệnh nhân cần được súc
ruột trước khi chụp, hay được uống thuốc xổ một ngày trước. Ngoài ra, bệnh nhân
còn cần nhịn uống nước vài giờ trước khi chụp để nước tiểu cô đặc lại, dễ nhìn
thấy thận hơn. Bệnh nhân sẽ được bơm thuốc cản quang vào mạch máu, thuốc này vào
máu rồi vào thận và bàng quang, nó giúp thận và bàng quang nổi bật lên trên
phim. Thuốc cản quang có thể gây dị ứng chết người, nên nếu bệnh nhân có bị bệnh
dị ứng (bị hen suyễn, bị chàm, bị dị ứng kháng sinh.) thì cần phải khai rõ với
bác sĩ để bác sĩ định liệu xem có nên tiếp tục chụp phim không, và nếu vẫn tiến
hành chụp phim được thì cần chuẩn bị các thuốc chống dị ứng kỹ lưỡng. Ngoài ra,
chụp X quang sẽ không được làm cho phụ nữ mang thai. Thông thường, 5 phút sau
khi bơm thuốc vào mạch máu, bác sĩ sẽ chụp một phim, 10 phút sau một phim nữa,
và 15 phút sau thêm một phim nữa; tổng cộng có 3 phim. Nhờ các phim này bác sĩ
biết bệnh nhân có bướu bàng quang hay không, và mức độ ảnh hưởng của bướu tới
thận.
Soi bàng quang, là một xét nghiệm chuyên khoa do
bác sĩ chuyên khoa Niệu thực hiện. Máy soi thường là một ống bằng kim loại, được
bôi thuốc gây tê và làm trơn máy, rồi luồn qua niệu đạo vào bàng quang. Nhờ có
đèn trong máy, soi sáng bàng quang, nên bác sĩ có thể nhìn tận mắt mọi ngóc
nghách của bàng quang và phát hiện bướu, cũng như đo lường kích thước bướu làm
cơ sở cho phương pháp điều trị sau này. Thông thường khi thấy bướu hay nhìn thấy
chỗ nào nghi ngờ có bướu, bác sĩ sẽ luồn một kẹp nhỏ vào trong máy để bấm một
mảnh thịt nhỏ như đầu tăm (gọi là sinh thiết). Mảnh thịt được gởi đi phòng xét
nghiệm, để xem có phải là bướu không, và nếu chẳng may là bướu thì mức độ "ác"
của bướu là như thế nào.
Sau khi soi về, bệnh nhân
thường tiểu rát và tiểu ra máu trong vài ngày cho dù có bướu hay không có bướu,
vì máy soi cọ xát làm trầy nhẹ đường tiểu.
Gần đây, phương pháp chụp X
quang một loạt nhiều tấm (Chụp cắt lớp =
C.T.Scan) đã không những giúp chẩn đoán ra các bướu bàng quang mà còn
giúp biết mức độ ăn lan của bướu ra mô xung quanh và tới các hạch trong bụng,
tới gan. Tuy nhiên, xét nghiệm này mắc tiền (trên 1. 000. 000 đồng) nên ít phổ
biến, chỉ có một vài bệnh viện lớn là có máy.
ĐIỀU TRỊ BƯỚU BÀNG QUANG
Điều quan trọng trong điều
trị bướu bàng quang là bệnh nhân phải chịu khó "theo" bác sĩ một thời gian dài,
5-10 năm cho đến cả đời, bởi vì bướu bàng quang rất dễ tái phát. Nhiều khi ban
đầu bệnh nhân chỉ bị một bướu nhỏ, được cắt hết, bệnh nhân an tâm ra về không
quay lại tái khám, để rồi sau 1-2 năm quay lại với một bướu tái phát to, thậm
chí còn lan xa. Lịch trình tái khám cụ thể sẽ được trình bày ở các phần bên
dưới.
Phẫu thuật
Cắt đốt nội soi
Cắt đốt nội soi thực chất
cũng là một cuộc mổ, nhưng là cuộc mổ nhỏ với phương tiện hiện đại. Bệnh nhân
được gây mê hay gây tê tủy sống, sau đó bác sĩ phẫu thuật sẽ luồn một cái máy
cắt đốt nội soi qua niệu đạo vào bàng quang. Máy này bằng kim loại, giống máy
dùng để soi bàng quang nhưng hơi to hơn. Dao cắt là một dây kim loại bền, dẫn
điện tốt, được gắn với một tay cầm. Dòng điện qua dao giúp cắt mô và cầm máu,
nhưng không lan truyền đi xa và không gây giật. Cắt đốt nội soi có kết quả rất
tốt đối với những bướu nhỏ, còn nông, chưa ăn sâu vào thành bàng quang. Nếu bị
tái phát bệnh nhân có thể lại được cắt đốt nội soi tiếp.
Mô cắt ra sẽ được gởi đi
xét nghiệm, nếu phát hiện bướu ăn sâu vào.
Hình 1: Cắt đốt nội soi bướu bàng quang
thành bàng quang, và nếu sức khỏe bệnh nhân cho phép, bệnh nhân sẽ được đề nghị
cắt hết bàng quang.
Cắt đốt nội soi chỉ lấy hết
bướu nhưng không dự phòng được việc bướu tái phát, nên bệnh nhân sẽ được đề nghị
hóa trị tại chỗ: bơm thuốc vào bàng quang (xem bên dưới).
Sau khi chấm dứt hóa trị
bơm thuốc vào bàng quang, bệnh nhân sẽ được tái khám mỗi 3 tháng / lần trong
vòng 2 năm đầu tiên. Mỗi lần tái khám bác sĩ sẽ yêu cầu bệnh nhân thử nước tiểu
để tìm hồng cầu và tìm tế bào ung thư, và nội soi kiểm tra bàng quang. Thường
bướu hay tái phát trong thời gian 2 năm này. Nếu không có tái phát trong 2 năm,
lịch tái khám sẽ thay đổi, bệnh nhân được tái khám mỗi 6 tháng / lần trong 2 năm
kế tiếp. Nếu vẫn không có tái phát thì từ đó về sau bệnh nhân chỉ phải tái khám
mỗi năm một lần.
Cắt bỏ bướu bàng
quang
Đối với những bệnh viện
không có máy cắt đốt nội soi thì dù bướu nhỏ cũng phải mổ ngã bụng, mở bàng
quang ra để cắt bỏ bướu. Sau mổ bệnh nhân cần được theo dõi định kỳ như đã bàn ở
trên.
Cắt bỏ bàng quang bán
phần
Một phần bàng quang được
cắt bỏ, kèm theo với một đoạn niệu quản cắm vào bàng quang. Phẫu thuật này dành
cho những bướu tuy nhỏ nhưng xâm lấn một miệng niệu quản, làm thận bên đó bị ứ
nước, và còn có thể do bệnh nhân yếu nên không thể cắt hết bàng quang được. Khả
năng tái phát ung thư cao, nhưng dù sao, sau mổ bệnh nhân vẫn còn đi tiểu bình
thường được. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ sau mổ.
Cắt bỏ bàng quang
hoàn toàn
Khi bướu đã ăn sâu vào
thành bàng quang, biện pháp trị tốt nhất là cắt bỏ toàn bộ bàng quang, nên không
còn chỗ cho bướu tái phát nữa. Phẫu thuật thuộc loại "nặng", nguy hiểm đến tính
mạng bệnh nhân. Cắt bỏ bàng quang cũng có khi được thực hiện trên những bệnh
nhân mà ung thư đã tiến triển xa, nhằm lấy bớt mô bướu, điều trị chảy máu dai
dẳng...
Sau khi cắt hết bàng quang,
nếu bướu đã ảnh hưởng nhiều lên thận và nếu bướu xâm lấn ra khỏi bàng quang,
dính vào các mô xung quang bàng quang, thì có lẽ tốt nhất là đưa 2 miệng niệu
quản đã cắt cụt ra nối với da. Nước tiểu sẽ chảy liên tục qua 2 lỗ niệu quản
này, nên bệnh nhân cần đeo túi hứng dán vào da, hay đeo 2 ống thông nhỏ mà một
đầu bên trong luồn qua lỗ niệu quản lên thận và một đầu ngoài nối với 1 bao hứng
nước tiểu. Ống thông sẽ được thay mỗi tuần / lần.
Trường hợp bướu chưa xâm
lấn ra vùng xung quanh bàng quang, và nếu bệnh nhân khỏe mạnh, bác sĩ có thể
dùng chính ruột non của bệnh nhân để tạo ra một bàng quang mới. Đoạn ruột này
dài khoảng 60 cm, sẽ không gây ảnh hưởng gì đặc biệt lên trên tổng chiều dài của
ruột non (khoảng 6-8 m). Bàng quang mới này có thể có một lỗ mở ra thành bụng,
thông qua một van có kiểm soát (van cũng bằng một đoạn ngắn ruột non). Nhờ đó
bệnh nhân không phải đeo túi gì cả vì làm nước tiểu không trào ra van được, rồi
cứ mỗi 3-4 tiếng, bệnh nhân tự luồn một ống thông nhỏ, sạch vào bàng quang mới
này để rút hết nước tiểu ra. Điểm bất tiện là dịch ruột non bài tiết có thể gây
trở ngại, hay tạo sỏi, nên mỗi ngày bệnh nhân phải dùng ống chích, bơm rửa nước
sạch qua ống thông vào bàng quang để hút hết dịch nhầy của ruột ra. Về lâu về
dài, dịch nhầy sẽ giảm tiết dần, nên chỉ cần bơm rửa mỗi tuần một lần.
Lý tưởng nhất là túi bàng
quang bằng ruột được nối vào mỏm niệu đạo, do đó bệnh nhân sau một thời gian tập
luyện, có thể đi tiểu gần như người bình thường. Bệnh nhân không phải mang túi
gì bên ngoài cả, cũng như không có lỗ nào trổ ra thành bụng. Loại phẫu thuật này
chỉ có thể thực hiện nếu bệnh nhân có thể trạng khá tốt, và bướu chưa xâm lấn
tới cổ bàng quang, bướu không có quá nhiều ổ vì khả năng niệu đạo cũng bị bướu
"ăn" mất rồi. Ngoài ra, không thể thực hiện phẫu thuật này cho phụ nữ được vì
niệu đạo nữ đã bị lấy đi cùng với bàng quang.
Hình 2: Tạo hình bàng quang bằng ruột non.
Hóa trị tại chỗ
Đây là phương pháp bơm
thuốc vào bàng quang. Có một vài thứ thuốc có thể dùng bơm vào bàng quang để trị
dứt tiệt các tế bào bướu còn sót sau cắt đốt nội soi và dự phòng tái phát ung
thư: thiotepa, mitomycin-C, adriamycin hay BCG. Cách sử dụng các thuốc này thay
đổi tùy từng phác đồ của mỗi bệnh viện.
Thiotepa, ngày nay ít ai còn dùng để bơm vào
bàng quang nữa do thuốc ít hiệu quả mà lại dễ ngấm vào máu gây chứng giảm tiểu
cầu hay ức chế tủy xương.
Mitomycin-C, thuốc dùng có hiệu quả tốt, không
gây tác dụng phụ toàn thân vì thuốc không bị hấp thụ vào máu, nhưng lại hay gây
ra kích thích bàng quang, viêm bàng quang do thuốc. Liều thông thường là tiêm
vào bàng quang mỗi tuần/ lần, mỗi lần 40 mg, trong 6 tuần.
Adrimycin, thuốc có vẻ dùng tốt do có hiệu
quả và ít gây tác dụng phụ hơn các thuốc trên. Liều dùng thay đổi tùy bệnh viện,
có thể là 80 mg cho mỗi lần bơm, mỗi tuần / lần trong 8 tuần.
BCG, (Bacillus Calmette-Guerin), có lẽ
là thứ hữu hiệu nhất. Đây không phải là một loại chất hóa học, mà là vi khuẩn
Mycobacterium bovis đã được làm yếu đi. BCG có tác dụng kích thích hệ miễn dịch
tại chỗ làm tế bào bướu không phát triển được. Có nhiều dòng BCG được dùng,
nhưng hay dùng nhất là dòng Tice và Connaught. Bất lợi của BCG là gây ra viêm
bàng quang và có thể gây tác dụng phụ toàn thân nguy hiểm. Do đó, không được
dùng BCG nếu bệnh nhân còn bị tiểu máu hay việc thông tiểu gây chấn thương niệu
đạo. Cách dùng cũng thay đổi tùy bệnh viện, có thể dùng 40 mg (loại Tice) hay
120 mg (loại Connaught) mỗi tuần / lần trong 6 tuần.
Xạ trị
Được áp dụng cho những ung
thư bàng quang xâm lấn. Kể từ khi có sự phát triển của các phương pháp tạo hình
bàng quang bằng ruột non, chỉ định điều trị bằng xạ trị trở nên thu hẹp lại,
trong khi phẫu thuật cắt bỏ bàng quang tận gốc kèm theo tạo hình bàng quang được
mở rộng ra.
Hóa trị toàn thân
Trong các loại thuốc trị
ung thư bàng quang có tác dụng toàn thân, thì công thức M-VAC (methotrexate +
vinblastine-adriamycin - cisplatin) tỏ ra có hiệu quả nhất: 40-50% có đáp ứng
một phần hay hoàn toàn.
Các phương pháp điều trị
khác
Còn có những phương pháp
khác trên thế giới dùng trong điều trị ung thư bàng quang như phương pháp xạ -
quang (photoradiation) hay dùng laser để đốt bướu. các phương pháp đó chưa xuất
hiện tại Việt Nam, nằm ngoài mục đích của bài viết này nên chúng tôi không bàn
tới.
KẾT LUẬN
Tại Bệnh viện Bình Dân, với
sự áp dụng các phương tiện chẩn đoán và điều trị trên, mà đặc biệt là sự phổ cập
của siêu âm trong tầm soát ung thư bàng quang giai đoạn sớm, sự áp dụng C.T.Scan
vào đánh giá mức độ ăn lan, di căn xa của bướu trước mổ, và với máy cắt đốt nội
soi, hóa trị bơm thuốc vào bàng quang, phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột
non, đã đẩy chất lượng điều trị bệnh ung thư bàng quang đi thật xa. Đã có nhiều
trường hợp điều trị tiệt gốc bệnh, tránh được tái phát, và nếu có phải cắt hết
bàng quang thì với bàng quang mới tạo bằng ruột non, bệnh nhân có thể sinh sống
bình thường trở lại.
Hiện tại, phòng ngừa ung
thư bàng quang không gì bằng không hút thuốc lá.
