Nhân ngày thế giới chống lao 24 - 3
ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT
BS. LÊ VĂN NHI
TT Lao và bệnh Phổi Phạm Ngọc Thạch
Tổ chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) năm 1993 đã khẩn thiết thông báo toàn cầu bệnh
lao đang chìm vào sự lảng quên, dịch lao đang hoành hành ngoài vùng kiểm soát
tại nhiều quốc gia trên thế giới.
Trên 100 năm
qua, ta đã biết ứng dụng kính hiển vi để phát hiện bệnh lao. Gần 50 năm qua các
thuốc chống lao hữu hiệu đã ra đời. Tuy nhiên năm nay nhiều người sẽ chết vì
bệnh lao hơn những năm qua. Tại sao kỳ vậy? Không phải tại vì ta không biết phát
hiện và trị lành bệnh lao mà vì ta thiếu tổ chức các dịch vụ y tế để đảm bảo
phát hiện rộng khắp và trị lành bệnh nhất là các trường hợp lao lây nhiều.
Và ngày nay
đã có một chiến lược chống lao rất hữu hiệu và rất kinh tế để đẩy lùi bệnh lao.
Đó là chiến lược ĐOTS của TCYTTG, có nghĩa là điều trị lao có kiểm soát trực
tiếp và có sử dụng hóa trị liệu lao ngắn ngày. Đó là sự phối hợp các khâu kỹ
thuật và khâu quản lý với sự hỗ trợ của chính quyền làm cho những bệnh nhân lao
lây nhiều nhanh chống trở thành hết lây và cắt đứt dây chuyền lây nhiễm. Trung
bình 10% các trường hợp nhiễm lao sẽ trở thành bệnh lao. Mọi nguyên nhân làm suy
giảm miễn dịch như suy dinh dưỡng, HIV, các Stress, đều có khả năng làm gia tăng
nguy cơ bệnh phát triển.
Ngoài ra một
bệnh nhân lao tiến triển, nếu không được điều trị sẽ lây khoảng 10 - 15 người
khác trong một năm. Với điều trị tích cực, các bệnh nhân đó sẽ không còn khả
năng lây nhiễm nữa; Cho nên tìm và trị là biện pháp thông bệnh tốt nhất đồng
thời làm giảm nguy cơ kháng thuốc.
Mục đích của điều trị lao là như sau:
- Làm cho
bệnh nhân lành bệnh
- Phòng ngừa
tử vong
- Phòng ngừa
tái phát
- Làm giảm
lây lan cho người khác
Các thuốc kháng lao ngày nay:
Các thuốc
kháng lao có 3 đặc tính khác nhau đó là thuốc có đặc tính diệt khuẩn, triệt
khuẩn và thuốc có khả năng phòng sự xuất hiện để kháng thuốc. Các thuốc kháng
lao có 3 đặc tính đó vì mức độ khác nhau. Isviazid và Rifampicine là những thuốc
diệt khuẩn mạnh nhất, có tác dụng trên mọi quần thể vi trùng lao. Pyrezinamide
và Streptomycine cũng là các thuốc diệt khuẩn đối với một số quần thể vi trùng
lao nằm trong nội bào và ở môi trường adice. Streptomycine rất mạnh đối với các
quần thể vi trùng lao sinh sản nhanh và ở nguôi bào Ethamlurl và Thioacetazone
là các chất kiềm khuẩn được dùng phối hợp với các thuốc mạnh khác để tránh sự
xuất hiện kháng thuốc.
1. CÁC PHÁT ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRONG CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO VIỆT NAM
1. 1.Đối với
các trường hợp lao phổi mới: 2SHRZ / 6HE
Đó là phác đồ
có giai đoạn tấn công ban đầu là 2 tháng uống chích hàng ngày và giai đoạn củng
cố 6 tháng. Trong giai đoạn tấn công ban đầu có 4 thứ thuốc và hầu hết các vi
trùng bị chết. Sau 2 - 3 tuần lễ điều trị thì đa số bệnh nhân hết lây. Đại đa số
bệnh nhân sau 2 tháng điều trị thì hết vi trùng về khả năng còn rất ít. Trong
giai đoạn củng cố chỉ có 2 thứ thuốc mà thôi nhưng phải kéo dài 6 tháng để tránh
tái phát về sau.
Đối với bệnh
nhân lao phổi AFB (+), nguy cơ kháng thuốc đột biến có thể xảy ra vì họ mang một
số lượng lớn vi khuẩn. Với hóa trị liệu lao ngắn ngày có 4 thứ thuốc trong giai
đoạn tấn công và 2 thứ thuốc trong giai đoạn củng cố sẽ làm giảm nguy cơ kháng
thuốc. Các phát đồ đó cũng hữu hiệu đối với bệnh nhân lao có vi khuẩn kháng
thuốc ban đầu.
1.2. Đối với các trường hợp tái trị vì tái phát hay thất bại điều trị 2SHREZ /
HREZ / 5RHE
Đây là phát
đồ tám tháng bao gồm 3 tháng tấn công ban đầu với 5 món và 5 tháng củng cố với 3
món. Đối với các bệnh nhân thất bại phác đồ 1 hoặc tái phát phác đồ 1 và các
bệnh nhân tái phát phác đồ 2 thì sử dụng công thức trên. Đối với các trường hợp
lao kê, lao màng não, lao cột sống có biến chứng thần kinh nên điều trị trong
giai đoạn củng cố là 7 tháng với Rifampicnie và Isnoiazid.
2. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ CÁC TRƯỜNG HỢP CÓ PHẢN ỨNG THUỐC
Đại đa số các
bệnh nhân điều trị đủ thời gian quy định mà không ghi nhận các phản ứng phụ của
thuốc. Chỉ có một số ít bệnh nhân bị phản ứng thuốc.
Dựa trên các
triệu chứng, các phản ứng phụ thuốc được xếp loại là nhẹ hay nặng. Nếu bị phản
ứng thuốc nhẹ thì vẫn tiếp tục điều trị với liều lượng bình thường hoặc có thể
giảm nhẹ liều lượng thuốc lại đồng thời cho thêm thuốc trị triệu chứng đó. Nếu
bệnh nhân bị phản ứng thuốc loại nặng thì phải lập tức ngưng tất cả thuốc gây ra
phản ứng đó.
Bảng phân loại phản ứng thuốc dựa trên lâm sàng
|
Phản ứng thuốc |
Thuốc có thể gây ra |
Cách xử trí |
|
Nhẹ - Ắn không ngon, buồn nôn, đau bụng - Đau khớp - Có cảm giác nóng cháy ở chân - Đi tiểu nhiều |
Rifampicine Pyrazinemide Isoniazid Rifampicine |
- Tiếp tục thuốc kháng lao - Kiểm tra lại liều lượng - Có thể do uống ban đêm Aspirin Pyridoxine 100g - Làm cho bệnh nhân yên tâm |
|
Nặng - Ngứa ngoài da, nỗi đỏ - Điếc, chống mặt - Vàng da (loại trừ các nguyên nhân khác) - Ói mữa, lơ mơ - Rối loạn thị giác
- Shock, suy thận cấp purpura |
Thioacetazone Streptomycine Streptomycine - Đa số các thuốc lao (nhất là Isoniazide, PZA và Rif)
- Đa số các thuốc lao Efbamlucol Rifampicine |
- Ngưng thuốc có khả năng gây ra. - Ngưng thuốc lao - Ngưng Strepto thay bằng Ethamhire - Ngưng tất cả thuốc lao - Ngưng tất cả thuốc lao - Thử xét nghiệm gen - Ngừng EMB - Ngưng Rifampicine vĩnh viễn |
3. XỬ TRÍ TRƯỜNG HỢP PHẢN ỨNG NGOÀI DA
Nếu phác đồ
điều trị không có Thioacetazone và bệnh nhân bị ngứa (không phải do ghẻ
lỡ) thì vẫn tiếp tục trị cộng thêm với một ít thuốc chống bistamine và theo dõi
sát bệnh nhân. Nếu bị ngứa và có nỗi đỏ ngoài da
thì phải ngưng tất cả thuốc lao. Khi phản ứng đã hết thì tiếp tục cho thuốc
lại nhưng ở những ngày đầu nên cho liều lượng thấp và tăng dần lên đến đúng liều
lượng bình thường trong 3 ngày.
Cố gắng xác
định xem thuốc nào gây ra phản ứng đó. Nếu phản ứng ngoài da đỏ là do hoặc
Pyrazinamide (PZA) hoặc Ethamlucol (EMB) hoặc Streptomycine (SM) thì phác đồ vẫn
tiếp tục bỏ món thuốc đó.
Nếu phản ứng
ngoài da do hai loại thuốc mang mạnh như Isobiazide (IaH) hoặc Rifampicine (Rif)
thì có thể giải mãn cảm cho bệnh nhân đó với các thuốc đó.
Đối với bệnh
nhân lao và HIV và nếu bị phản ứng thuốc với INH hoặc Rif thì không được giải
mãn cảm họ. Vì họ có nguy cơ độc tính nặng.
4. XỬ TRÍ CÁC TRƯỜNG HỢP PHẢN ỨNG THUỐC GÂY VIÊM GAN
Đa số các
thuốc kháng lao có thể làm tổn thương trên gan. INH, PZA và Rif là những thuốc
có ảnh hưởng nhiều đến gan. EMB ít khi gây ảnh hưởng gan. Khi một bệnh nhân đang
điều trị lao mà bị viêm gan thì viêm gan đó có thể do thuốc lao hoặc do các
nguyên nhân khác. Phải loại trừ các nguyên nhân khác trước khi quyết định là do
thuốc lao gây ra. Nếu thuốc lao gây ra thì lập tức ngưng các thuốc lao. Sau khi
viêm gan đã lành thì phác đồ đó vẫn tiếp tục cho trở lại được. Nếu viêm gan là
thật nặng thì không nên dùng PZA và Rif.
Một tình
huống khác là một bệnh nhân lao phổi nặng, bị thêm lao mây vào trong tình trạng
bất tỉnh và bị vàng da. Sau thời gian một tuần lễ điều trị. Đây là một bệnh nhân
rất nặng có bị vàng da và có thể chết nếu không có thuốc lao. Cho thuốc lao
nhiều khi bệnh nhân cũng có thể chết. Trường hợp này không nên dùng các thuốc
lao ảnh hưởng đến gan như INH, Rif, PZA. Mà có thể dùng Streptomycine và EMB.
Sau đó nếu viêm gan đã giảm thì có thể sử dụng lại phác đồ trước.
5. ĐIỀU TRỊ TRONG MỘT SỐ TÌNH HUỐNG ĐÂC BIỆT KHÁC
5.1. Đối với phụ nữ có mang thai
Rất quan
trọng là bởi bệnh nhân có thai hãy khám trước khi điều trị. Đa số các thuốc
kháng lao là an toàn trong sản phụ. Chỉ có Streptomycine là không nên dùng vì nó
ảnh hưởng đến lổ tai của thai nhi. Rất quan trọng là nên cho sản phụ bị lao biết
rằng điều trị lao không ảnh hưởng đến thai nhi.
5.2. Đối với phụ nữ cho con bú
Một phụ nữ
đang cho con bú và bị lao cần phải được điều trị đầy đủ. Vì điều trị tốt sẽ làm
hết vi trùng và cắt đứt nguồn lây đối với đứa con nhỏ. Tất cả các thuốc lao
không ảnh hưởng trong việc cho con bú và bà mẹ có thể yên tâm vừa điều trị lao
cho mình vừa cho con bú. Mẹ và con có thể sống bên nhau, đứa bé vẫn tiếp tục bú
sữa bình thường. Đứa bé cần nên cho điều trị dự phòng với INH đến khi bà mẹ thử
đàm hết vi trùng sau đó ngưng trị dự phòng và chích BCG.
5.3. Đối với phụ nữ đang dùng thuốc ngừa thai
Rif ảnh hưởng
đến thuốc ngừa thai làm cho bệnh nhân quả thuốc ngừa thai giảm đi và phụ nữ có
thể có thai mặc dù đã uống thuốc ngừa. Phụ nữ đó có thể thay đổi phương pháp
ngừa thai hoặc dùng thuốc ngừa thai với liều lượng oestrogene cao hơn.
5.4. Đối với bệnh nhân có rối loạn chức năng gan
Đã trình bày
ở phần trên. Nói chung có thể hoãn điều trị bệnh lao lại, để khi nào bệnh gan
giảm dần và sau đó cho trị lao trở lại. Trường hợp không hoãn trị lao được vì
tình trạng quá nguy kịch thì có thể dùng SM với EMB trong vài ba tháng. Sau đó
khi bệnh gan bớt nhiều thì cho lại phác đồ cũ.
5.5. Đối với bệnh nhân suy thận
INH, Rif và
PZA được bài tiết hoàn toàn qua mật và được chuyển hóa thành những chất không
độc. Các thuốc đó được sử dụng ở những người có suy thận. Ở những bệnh nhân lao
có suy thận nặng nên cho thêm Pynidoxine đề phòng các đau giây thần kinh ngoại
biên. Streptomycine và EMB được bài tiết qua thận và phải thận trọng khi dùng ở
các bệnh nhân bị suy thận. Phác đồ an toàn đối với bệnh nhân suy thận là 2HRZ /
6HR.
Kết luận
Ngày nay với
các phác đồ hữu hiệu ngắn ngày trên 90% các bệnh nhân sẽ được lành bệnh. Một số
ít dưới 3% sẽ bị tái phát. Những người bị tái phát do thường là những người có
những bệnh phụ kèm theo như tiểu đường, suy dinh dưỡng hoặc suy giảm miễn dịch.
Vấn đề quan trọng là làm sao bệnh nhân tuân thủ các quy định do thầy thuốc chỉ
dẫn, tránh bỏ trị, tránh dùng các phác đồ ngoài quy định của CTCL quốc gia.
