HÌNH ẢNH SIÊU ÂM ÁP-XE GAN A-MÍP THEO THỜI GIAN ÐIỀU TRỊ NỘI KHOA
NGUYỄN THIỆN HÙNG, PHAN THANH HẢI
Trung tâm Y khoa MEDIC
Thành phố Hồ Chí Minh
ULTRASOUND FINDINGS OF AMEBIC LIVER ABSCESS DURING MEDICAL TREATMENT COURSE
NGUYEN THIEN HUNG, PHAN THANH HAI
MEDIC Medical Centre, HCMC
ABSTRACT:
Purposes: Collecting ultrasound findings of liver abscess in medical treatment to find progressive rules (necrotic stage, pus collection, encapsulated stage,.) and results of treatment. Methods: Descriptive, cross-sectional. Materials: 55 cases (46 males, 09 females) from 6 days - 10 years. Results: 1. In right lobe of liver (subsegmental [ss]7=24/55 cases, ss 5= ss 8=7/55 cases, ss 2= 6/55 cases), ovoid, regularly, and only one focal lesion (49/55 cases), 2 lesions only 3/55 cases. Liver abscess seems to be less in appearance in left lobe of liver (12/55 cases, ss 1 = 5/55 cases, ss 2 = 6/55 cases, ss 3 = 1/55 case). 2. Ultrasound findings: poor-unlimited 1/55 case, mixed 9/55 cases, partial fluid collecting 12/55 cases, complete fluid 19/55 cases, echo rich 1/55 case, poor-well limited with capsule 15/55 cases). No color signals in liver abscess bed. Color signals arrounding of liver abscess bed decreases during treatment course. 3. Size of liver abscess from 1.1cm to 11.15cm. Size of liver abscess usually decreases during treatment course. 4. No punctured liver abscess is healing with echo rich capsule and structure inside in echo poor or similar with liver parenchyma. Discussions: Ultrasound findings of liver abscess are complexes which are depended on natures of structure inside during progressive stages (acute stage= echogenic, echo poor (5 days-1/2 month= 3/55 cases), mixed (5 days-2 months = 8/55 cases), partial fluid collecting (1/2 -1 month= 12/55 cases), complete fluid collecting (5 days-4 months=19/55 cases) or debris-fluid level, organizating and healing (subacute and chronic stages (=capsular formation (1/2 month-3 months= 9/55 cases) and capsular calcification. Conclusions: No characteristic ultrasound findings of amebic liver abscess. Sometimes amebic liver abscess in early stage is hardly to differentiate with liver hemangioma or necrotic malignant and benign liver tumors or infiltrating lesions (due to tuberculosis, fungus, Fasciola or larva migrans). Diagnosing of amebic liver abscess should base on ultrasound findings during of stage and clinical clues (onset characters, laboratory tests) and also liver abscess puncture under ultrasound guiding in difficult case.
I. ÐẶT VẤN ÐỀ:
Siêu âm là một trong các phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chọn để xác định chẩn đoán, theo dõi và tham gia điều trị áp-xe gan do a-míp (2). Hình ảnh siêu âm tuy đa dạng (cấu trúc theo giai đoạn, số lượng, vị trí, kích thước.)nhưng khá quen thuộc đối với với các bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm.
Ký sinh trùng a-míp từ chỗ loét ở thành đại tràng theo đường tĩnh mạch cửa-mạc treo tràng trên di trú lên gan. Các tổn thương ban đầu của áp-xe được tạo nên do 3 cơ chế: ký sinh trùng gây tắc mạch, tổn thương tế bào tại chỗ và phát triển huyết khối gây hoại tử và xuất tiết (3). Ở giai đoạn chưa tụ dịch này các dấu hiệu lâm sàng chiếm ưu thế: sốt, gan to căng đau khi ấn khám, và tốc độ lắng máu tăng. Các khó khăn khi chẩn đoán siêu âm trong giai đoạn này đã được ghi nhận. Khi không can thiệp, hiện tượng tạo xoang xảy ra. Ở giai đoạn sau này chẩn đoán siêu âm áp-xe gan a-míp dễ hơn nhưng lại có nhiều dạng không điển hình.
Tuy nhiên với điều trị nội khoa, hình ảnh siêu âm áp-xe gan a-míp diễn tiến lành như thế nào và trong thời gian bao lâu là vấn đề còn chưa được tổng kết. Mục đích của chúng tôi là thu thập hình ảnh siêu âm các áp-xe gan được điều trị nội khoa theo thời gian nhằm góp phần tìm hiểu quy luật diễn biến (giai đoạn hoại tử, tụ mủ, giai đoạn lành, tạo vỏ bao.) và đáp ứng điều trị theo các phác đồ điều trị hiện hành.
II. ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP:
Gồm siêu âm B-mode và siêu âm màu 55 ca (46 nam, 09 nữ) áp-xe gan a-míp với thời gian mắc bệnh từ 6 ngày - 10 năm, (được lâm sàng chẩn đoán áp-xe gan do a-míp), một số có làm CT-scan và có huyết thanh chẩn đoán a-míp trong đó có 10 ca theo dõi nhiều lần đến khi lành bệnh. Ðây là 55 ca áp-xe gan a-míp thu thập trong một năm tại Trung tâm Y khoa MEDICthành phố Hồ Chí Minh.
Các bệnh nhân được khám siêu âm B-mode bằng máy KONTRON SIGMA 1 đầu dò sector 3.5MHz và máy MEDISON SONOACE 3200 đầu dò curve 3.5MHz, và các máy siêu âm màu ALOKA 1700 và TOSHIBA ECCOCEE, đầu dò curve 3.5MHz.
Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang, mô tả, tiền cứu.
III. KẾT QUẢ:
1. Về kích thước:
Kích thước nhỏ nhất 1,1cm và lớn nhất 11,15cm.
Một số trường hợp theo dõi thấy độ giảm đường kính lớn nhất (cm) ổ áp xe theo thời gian:
1. Nguyễn M.:0,5/16ngày; 1,2/60ngày 2. Võ văn L.: 2,05/10ngày 3. Lê văn S.:0,4/20ngày 4. Kim văn O.: 1,0/7ngày; 2,4/54ngày 5.Trương văn L.: 6,5/17ngày 6.Ng đìnhTh.:2,0/7ngày;2,7/21ngày 7.H t Thúy Ph.:1,5/10ngày;2,2/30ngày 8.Nguyễn Quốc Tr.:1,8/14ngày 9.Ngô Thanh H.:0,9/12ngày10.TrươngQuốc B.:1,8/30ngày
Ðộ giảm đường kính ổ áp-xe (cm) theo ngày: 7 ngày: 1,0-2,0 ;10 ngày: 1,5-2,05; 12 ngày: 0,9; 16 ngày: 0,5; 14 ngày: 1,8; 20 ngày: 0,4; 21 ngày: 2,7; 30 ngày: 1,8-2,2; 54 ngày: 2,4; 60 ngày:1,2
2. Về vị trí:
Ða số áp-xe gan ở gan phải do ảnh hưởng huyết động học tĩnh mạch cửa (hạ phân thùy [hpt] 7=24/55 ca, hpt 5 = hpt 8 =7/55 ca, hpt 2=6/55 ca). Trong khi đó gan trái thường ít có áp-xe (12/55 ca, hpt1 = 5/55 ca, hpt2 = 6/55 ca, hpt3 = 1/55 ca). Về số lượng: đa số chỉ 1 ổ (49/55 ca), số ca có 2 ổ chỉ có 3/55 ca. Hầu như chúng tôi không gặp trường hợp nào áp-xe ở sát bờ gan, tuy rằng áp-xe gan a-míp thường ở ngoại biên và gần với bao gan (4).
3. Về cấu trúc:
Thường có dạng tròn đều, có tăng âm sau và có đường viền rõ. Ðặc điểm echo rất đa dạng: kém-không giới hạn rõ 1/55 ca (mới), hỗn hợp 9/55 ca, tụ dịch một phần 12/55 ca, tụ dịch hoàn toàn 19/55 ca, dày 1/55 ca, kém-giới hạn rõ với vỏ bao (cũ) 15/55 ca) (xin xem bảng 1).
Chúng tôi ghi nhận chỉ các áp-xe điều trị nội (không chọc) mới còn tồn tại thành những tổn thương với vỏ bao echo dày và cấu trúc bên trong echo kém gần bằng hoặc giống chủ mô gan lành (15/55 ca).
Bảng 1: Ðặc điểm siêu âm hình ảnh áp-xe gan theo thời gian điều trị nội khoa.
|
Echo
Thời gian |
Kém-Không giới hạn |
Hỗn hợp |
Tụ dịch một phần |
Tụ dịch hoàn toàn |
Kém - Có vỏ bao |
Chọc hút |
|
<5 ngày |
2 |
3 |
|
2 |
|
|
|
<1/2tháng |
1 |
3 |
2 |
2 |
2 |
|
|
1 tháng |
|
1 |
2 |
4 |
5 |
1 |
|
2 tháng |
|
1 |
|
3 |
2 |
|
|
3 tháng |
|
|
|
|
7 |
2 |
|
4 tháng |
|
|
|
1 |
1 |
|
|
10 tháng |
|
|
|
|
1 |
|
|
1 năm |
|
|
|
|
4 |
|
|
3 năm |
|
|
|
|
1 |
|
|
4 năm |
|
|
|
|
1 |
|
|
7 năm |
|
|
|
|
2 |
|
|
10 năm |
|
|
|
|
1 |
|
4. Về đặc điểm siêu âm màu:
Không có phổ mạch máu trong ổ áp-xe.Tín hiệu màu xung quanh áp-xe giảm dần theo thời gian điều trị.
IV. BÀN LUẬN:
Hình ảnh áp-xe rất đa dạng tùy thuộc bản chất của chất trong lòng thuộc các giai đoạn tiến triển khác nhau (giai đoạn cấp=có echo, echo kém (5ngày-1/2 tháng=3/55 ca), hỗn hợp (5 ngày-2 tháng=8/55 ca), tụ dịch một phần (1/2 -1 tháng=4/55 ca), tụ dịch hoàn toàn (5ngày-4 tháng=12/55 ca) hay có mức dịch-cặn), tổ chức hóa và phục hồi (giai đoạn bán cấp và mạn tính (=tạo vỏ bao (1/2 tháng-3 tháng=9/55 ca) và đóng vôi vỏ bao).
Hình ảnh áp-xe có echo, echo kém, hay có mực dịch-cặn tùy thuộc vào lượng mô hoại tử, chất cặn, các thành phần tế bào.bên trong. Trong giai đoạn cấp, ổ áp-xe được cấu tạo bởi lượng tế bào bạch cầu đa nhân trong vùng mô và tế bào hoại tử diễn biến tụ dịch. Mức độ hoại tử tùy vào loại và tình trạng nặng của quá trình viêm. Ðộ nhày của chất mủ là do lượng mô hoại H1: Ápxe gan P đang thành lập.
Tử, cặn, các thành phần tế bào.Mặt khác men do các bạch cầu đa nhân và đại thực bào phóng thích làm hóa lỏng chất mủ ổ áp-xe. Khi phần lớn dịch được hấp thụ mủ sẽ trở nên cô đặc. Thường áp-xe gan có echo kém (Ralls và Gupta), 84-100%, kém hơn mô gan bình thường trong khi chỉ có 2-15% áp-xe gan có echo và echo dày (Boultbee, Ralls, Dalrymple, Sakijan). Echo dày trong áp-xe có thể do mô gan hoại tử chưa thành dịch, do chất mủ nhày đặc, chất cặn giàu protein hay lipid, thường là đặc điểm của áp-xe giai đoạn sớm. Với điều trị, men của các tế bào gan là cơ chế chính phá hủy mô gan và mủ tạo nên loại áp-xe gan echo kém. Khi mủ lỏng đi các echo mịn hơn xuất hiện, ổ áp-xe trở nên là chất dịch và bấy giờ áp-xe có cấu trúc echo trống. Sự biến đổi từ echo dày sang echo kém xảy ra từ trung tâm ra ngoài ổ áp-xe.
Thay đổi cấu trúc echo theo thời gian 1-2 tuần là dấu hiệu có ích giúp phân biệt áp-xe với các cấu trúc gan có echo như bướu mạch máu và ung thư. Do vậy đối với các ca khó nên khám lại sau những thời gian cách khoảng thích hợp. Dấu hiệu có tăng âm sau một ổ áp-xe có echo là một trong các đặc điểm nhận dạng quan trọng.
Sang giai đoạn bán cấp và mạn tính, có sự tăng sinh mô sợi đàn hồi để tạo nên vỏ bao và ngăn cách ổ áp-xe với mô lành xung quanh. Ðường viền bên trong ổ áp-xe có thể giúp xác định giai đoạn tiến triển của ổ áp-xe. Vách không đều dưới dạng vách phụ hay có cục trên thành cho thấy áp-xe đang thành lập và điều này do mô đặc bị hoại tử không đều. Khi điều trị hiệu quả, quá trình lành thay thế các vùng còn đặc này bằng cách hóa lỏng thêm và làm cho đường viền phía trong ổ áp-xe trở nên trơn láng.
Kích thước áp-xe gan a-míp đều diễn tiến nhỏ lại theo thời gian điều trị, tuy vậy có báo cáo các trường hợp đường kính ổ mủ lại to ra hay không thay đổi(1). Lại có những trường hợp ổ áp-xe biến mất hoàn toàn trong khi có các áp-xe tồn tại với vỏ bao dày sáng có bóng cản âm. Các vỏ bao này là do xơ hóa hay vôi hóa ở các áp-xe đã lành hay ở giai đoạn mạn tính. Khi ổ áp-xe lành, mô hoại tử mất đi và các tế bào gan mới xuất hiện, tăng độ echo kém và bờ nhẵn hơn. Quá trình lành xảy ra do lấp đầy dần đồng tâm từ ngoại biên vào trong. Khi lành hẵn ổ áp xe không còn tăng âm sau nữa (4).
Thời gian lành từ 10-300 ngày (Simjee 1985, n=93 ca) có tương quan với kích thước ổ áp-xe ban đầu. Số liệu của Ralls và cộng sự (1979) cho thấy 72% trường hợp áp-xe trở lại cấu trúc bình thường trong từ 1,5 - 23 tháng, trong khi có 20% còn tồn tại dưới dạng nang
H2: Ápxe gan P diễn tiến lành gan và 8% còn lại có
tăng hoặc giảm echo sau điều trị. Ðôi khi có hiện tượng vôi hóa vỏ áp-xe.
V. KẾT LUẬN:
Như vậy không có hình ảnh siêu âm đặc hiệu của áp-xe gan a-míp. Ðôi khi các áp-xe giai đoạn sớm bị bỏ sót hay lầm lẫn với bướu mạch máu gan, đôi khi khó phân biệt áp-xe gan với bướu gan ác tính có hoại tử (4) hoặc với bướu lành gan hoặc với tổn thương thâm nhiễm (do lao, nấm, Fasciola hay larva migrans) hay cục tăng sinh.
Chẩn đoán áp-xe gan không chỉ dựa vào hình ảnh siêu âm theo thời gian mà còn vào lâm sàng (khởi phát, xét nghiệm) và chọc hút áp-xe dưới hướng dẫn của siêu âm trong những trường hợp khó. Có thể dùng siêu âm màu theo dõi đáp ứng điều trị và theo dõi kích thước áp-xe gan giảm đi dần theo thời gian điều trị. Tuy nhiên để hiểu rõ hơn quy luật diễn tiến lành các áp-xe gan a-míp cần tiếp tục nghiên cứu với số lượng lớn hn.
Tài liệu tham khảo chính:
1. NGUYỄN ÐÌNH HỐI và cộng sự: Áp-xe gan a-míp: Chẩn đoán và điều trị, trang 62-70, trong Áp-xe gan amíp và Sỏi đường mật, Hội thảo ngoại khoa Cần thơ, Hậu giang tháng 6,1991.
2. NGUYỄN THIỆN HÙNG, PHAN THANH HẢI: Siêu âm chẩn đoán và dự vào điều trị áp-xe gan a-míp, Hội thảo Pháp-Việt lần 4, 1995.
3. PEYRON, JP, PASCAL-SUISSE, P et MARBOT, Ph.: Abcès amibien du foie. Aspects échographiques inhabituels. JEMU, 1981, 2, no 5, 235-238.
4. SAKIJAN,AS.: Ultrasound of Liver Abscess, in MRI, CT, Ultrasound: Current Status & Future Direction, Asian-Oceanian Seminars on Diagnostic and Interventional Radiology (ASDIR), Hong Kong, pp.35-39, October 24-25, 1996.
