DÀY VÁCH RUỘT: PHÂN BIỆT DO
VIÊM và DO THIẾU MÁU
BẰNG SIÊU ÂM MÀU và SIÊU ÂM ẢNH ÐÔI
NGUYỄN THIỆN HÙNG
Trung tâm Y khoa MEDIC
Thành phố Hồ Chí Minh
ÐẶT VẤN ÐỀ:
CT-scan đã được dùng nhiều để nghiên cứu bệnh lý ruột non và ruột già, dù rằng khảo sát dày vách ruột được nhưng không thể phân biệt chính xác giữa viêm và thiếu máu. Trong khi đó siêu âm B-mode với kỹ thuật ấn khám đầu dò có giá trị lâm sàng nhất định trong bệnh lý dạ dày ruột. Một số tác giả cũng có báo cáo các dấu hiệu siêu âm màu trong bệnh lý dạ dày ruột. Jeffrey và cs đã báo cáo không có tín hiệu màu ở 4 bệnh nhân bị thiếu máu ruột ruột non và tăng lưu lượng ở 32 bệnh nhân có bệnh lý viêm. Ở nhóm bệnh người lớn khác, Teefey và cs đã báo cáo rằng không có hay hiếm thấy tín hiệu màu và không có dấu hiệu phổ động mạch trong vách ruột ở trường hợp thiếu máu trong khi có phổ màu và chỉ số cản RI nhỏ hơn 0,6 gợi ý là bệnh lý viêm ruột (3). Còn ở trẻ em, Quillin và Siegel thấy tăng phổ trong vách ruột khi bị viêm và nhiễm khuẩn.
Mục đích của chúng tôi là xác định các dấu hiệu siêu âm B-mode và siêu âm màu Doppler giúp phân biệt giữa các nguyên nhân mạch máu, thiếu máu và tình trạng viêm làm dày vách ruột có đối chiếu với nội soi đại tràng. Chúng tôi không có ý định phân biệt ung thư và viêm vì bệnh sử, phim cản quang và nội soi đại tràng thường đã đủ để chẩn đoán, mà chỉ tìm sự khác biệt giữa thiếu máu và viêm làm dày vách ruột thường khó phát hiện được bằng phương tiện khám khác như CT-scan.
KỸ THUẬT:
Khám siêu âm bụng và chậu bằng cách di chuyển đầu dò nhẹ nhàng khắp bụng và ấn nhẹ đầu dò để tách các quai ruột. Dễ nhận ra chỗ vách ruột dày vì lòng đoạn ruột bị viêm thường trống hoặc hầu như trống. Xác định đoạn ruột bất thường bằng cách dựa vào vị trí giải phẫu và hướng. Phần ruột ở dọc 2 bên hông và chạy dọc được xem là đại tràng lên và xuống. Phần ruột chạy ngang bắt chéo đường giữa ở thượng vị là đại tràng ngang. Phần ruột đi chéo về phía chậu liên tục với manh tràng là đoạn cuối hồi tràng. Quai ruột đi chéo ở hố chậu trái liên tục với đại tràng xuống là đại tràng sigma. Ðoạn ruột thẳng sau bọng đái và tử cung là trực tràng. Ruột non là phần ruột không thuộc các đoạn đã kể trên hay có chuyển động tự do.
1/ Khám đoạn cuối hồi tràng, đại tràng P, T theo các mặt cắt dọc và ngang với kỹ thuật ấn khám đầu dò có mức độ. Bề dày vách ruột lúc đè ép đo từ vách ngoài đến mặt lòng kể là bệnh lý theo nhiều tác giả (1,2,3) khi dày hơn 3 mm, hoặc lớp echo kém của đại tràng hay ruột non dày hơn 3 mm.
Cấu trúc vách ruột được phân loại stratified hay nonstratified theo tiêu chuẩn nghiên cứu in vitro của Kimmey và cs. Vách ruột được xem là stratified khi niêm mạc, dưới niêm mạc và lớp cơ riêng quan sát được thành các lớp phân cách. Mucosal interface echo thường không thấy được. Vách ruột được xem là nonstratified khi các lớp vách hòa nhập lẫn nhau và không thể phân biệt nhưng lớp cơ riêng vẫn còn thấy được như một lớp riêng biệt.
2/ Có hay không có phổ Doppler màu, động mạch hay tĩnh mạch: được xem là có khi ảnh điểm (color pixels) tồn tại suốt lúc khám. Phổ Doppler màu được xác định bằng tín hiệu động mạch hay tĩnh mạch ở vị trí xác định của ảnh điểm. Phổ Doppler được phân biệt 3 mức độ không có, vừa đủ thấy và dễ thấy. Không có khi không xác định được ảnh điểm trong vách ruột, vừa đủ thấy khi có ít ảnh điểm ở 1-2 vùng, và dễ thấy khi nhiều ảnh điểm phân tán trong vách ruột.
Dòng chảy Doppler màu nếu không thấy thì tìm phổ động mạch ngẫu nhiên trong vách, có hoặc không có phổ động mạch trong vách được ghi nhận ở từng bệnh nhân. Chỉ số cản RI trong vách được tính toán theo phổ động mạch theo công thức (peak systolic velocity--end diastolic velocity/ peak systolic velocity).
KẾT QUẢ:
Một số trường hợp dày vách ruột do viêm tại Medic từ 8 -1998 đến 10-1999 (n=10ca).
Bảng 1: Tóm tắt 10 ca dày vách ruột do viêm (05 ruột non, 05 đại tràng). Ghi chú: S (stratified), NS (nonstratified)
|
Số Tt |
Họ và tên |
Tuổi |
Cấu trúc vách |
Phổ Doppler màu |
Tín hiệu động mạch |
Chỉ số RI |
Dày vách do viêm |
||||||||
|
Nam |
Nữ |
S |
NS |
Cả hai |
Không |
Ít |
Rõ |
Không |
Có |
Không |
<0.6 |
>0.6 |
|||
|
1 |
Nguyễn Ngọc Phước, nuốt 2 túi mật rắn, đau bụng 2tuần |
42 |
|
S |
|
|
x |
|
|
x |
|
0 |
|
|
X, 13mm còn 4mm |
|
2 |
Trần thịHường, tiêu chảy, dày vách ruột non, có hạch, khỏi sau 12 ngày |
|
66 |
S |
|
|
|
ít |
|
|
Có |
|
|
1,0 |
X 19mm còn 3,7mm |
|
3 |
Ðinh văn Chính, Lao hồi manh tràng |
52 |
|
s |
|
|
|
ít |
|
|
Có |
|
0,57 |
|
x 9,6mm |
|
4 |
Phạm thị Vinh, dày vách ruột, hạch mạc treo |
|
49 |
|
|
|
|
|
|
x |
|
0 |
|
|
X 19mm |
|
5 |
Nguyễn văn Ty, dày vách ruột non, tiêu chảy 6 năm |
47 |
|
S |
|
|
x |
|
|
|
Có |
|
|
0,63 |
X 8mm |
|
6 |
Phạm văn Tiết, nhiều hạch viêm |
48 |
|
s |
|
|
|
ít |
|
|
Có |
|
0,55 |
|
X 9,8mm |
|
7 |
ÐàoCamChiêu, đi cầu đàm mủ 2 năm, Lao Trựctràng (NS) |
39 |
|
S |
|
|
|
Ít |
|
|
Có |
|
|
0,63 |
X 28,1mm |
|
8 |
Ðặng Ngọc Vinh, dày ruột non |
69 |
|
S |
|
|
|
|
R |
|
Có |
|
|
0,65 |
7-12mm |
|
9 |
Ngô Xuân Vũ, Viêm trực tràng xuất huyết (NS) |
35 |
|
S |
|
|
|
Ít |
|
|
Có |
|
|
0,63 |
12-14mm |
|
10 |
Nguyễn thị Phấn, K cổ TC đã xạ trị |
|
70 |
S |
|
|
x |
|
|
x |
|
0 |
|
|
11,4-11,9mm |
Không có khác biệt thống kê giữa tuổi, bề dày vách và chỉ số RI cũng như các yếu tố khác tuổi ở người lớn. Tuổi bệnh nhân, vị trí bệnh, phổ Doppler màu là những biến số thường dùng nhất để tiên đoán loại bệnh (viêm, mạch máu hay thiếu máu).
Ở lô trẻ em của Siegel, số liệu cho thấy trẻ lớn thường bị bệnh lý ruột viêm hơn trẻ nhỏ. Wall stratification có ở 52% (13/25) trẻ bệnh ruột viêm và 43% (3/7) trẻ viêm mạch máu. Trẻ bị thiếu máu vách ruột thì không có stratified pattern. Bệnh mạch máu xãy ra ở ruột non trong khi bệnh thiếu máu ở ruột già. 64% trẻ bị viêm ruột ở ruột non. Bệnh nhân viêm ruột và viêm mạch máu có minimal hoặc clearly visible color Doppler trong khi bệnh nhân thiếu máu ruột không có phổ Doppler. 93% bệnh nhân có viêm ruột có minimal visible color Doppler trong khi 65% bệnh nhân viêm mạch máu có clearly visible color Doppler flow.
Lô Siegel với 37/45 ca dày vách ruột non và già biết được nguyên nhân chuyên biệt. Khám trong 2-5 ngày kể từ khi bắt đầu có triệu chứng. Siêu âm là phương tiện khám đầu tiên ở trẻ bị dày vách ruột. Ðộ nhạy của siêu âm khi khám phát hiện dày vách ruột là gần 75%.
Kết quả cho thấy bệnh viêm mạch máu đều xãy ra ở ruột non và bệnh ruột già là do thiếu máu. Vị trí ống tiêu hóa thường xãy ra purpura của hội chứng Henoch-Schonlein là phần cuối ruột non, và nơi thường bị ảnh hưởng của hội chứng tăng urê máu tan huyết là ruột già. Cũng xác định được là trẻ lớn thường bị bệnh lý viêm hơn là viêm mạch máu hay thiếu máu ruột. Bệnh Crohn, nguyên nhân làm dày vách ruột thường gặp nhất thường ở thiếu niên và thanh niên. Trẻ dưới 7 tuổi thường bị Henoch-Schonlein và hội chứng tăng urê máu tan huyết.
Khi vách ruột dày hơn 10mm thường gợi ý là dày vách do thiếu máu.
Color Doppler flow giúp phân biệt thiếu máu và không thiếu máu khi vách ruột dày. Không có phổ là thiếu máu và loại trừ bệnh lý viêm ruột và viêm mạch máu, và ngược lại phổ trong vách ruột gợi ý nhiều đến dày vách ruột do viêm và viêm mạch máu. Không chứng minh được là có kết hợp giữa wall stratification và bệnh lý ruột viêm. Mặc dù có xu hướng thiếu máu ruột thì có nonstratified pattern nhưng chỉ có một nửa số bệnh nhân có stratified pattern có bệnh lý ruột viêm và viêm mạch máu, khác với Teefey và cs cho rằng stratified pattern gợi ý cho bệnh lý ruột viêm. Khác biệt số liệu có thể do cỡ mẫu nhỏ hoặc khác biệt nội tại giữa bệnh lý người lớn và trẻ em.
Lim và cs cho rằng các bệnh lý viêm ruột như là viêm loét đại tràng (ulcerative colitis), bệnh Crohn, viêm hồi manh tràng do lao (tuberculous ileocolitis), hội chứng Bercet và viêm đại tràng thiếu máu (ischemic colitis) gây ra viêm niêm mạc, ăn mòn và loét nhiều mức độ ở nhiều nơi. Diễn tiến bệnh gây nên dày vách ruột do kết hợp các hiện tượng tẩm nhuận tế bào viêm, phù nề và xơ hóa, dẫn đến chít hẹp. Bệnh Crohn gây dày vách nặng vì là bệnh lan truyền qua vách ruột, còn viêm đại tràng thiếu máu gây nên tụ máu dưi niêm mạc (submucosal hematoma).
Trên phim cản quang các dấu hiệu viêm ruột bao gồm các thay đổi ở niêm mạc (ví dụ dày và xoắn nếp niêm mạc), hủy hoại niêm mạc, loét, xơ hóa và giả đa pôlýp (pseudopolyposis).
Các dấu hiệu siêu âm phản ánh dày vách ruột và co bóp làm cho ít đi chất chứa trong lòng ruột, không thể thấy được thay đổi niêm mạc. Dày vách ruột thường kết hợp với giảm chứa đựng lòng ruột trên siêu âm. 5 lớp vách ruột bình thường không còn phân biệt được nữa.
Các vùng tổn thương thay đổi theo bệnh lý khác nhau. Trong bệnh Crohn, chủ yếu là ruột non và đại tràng lên, trong khi ở viêm loét đại tràng trực tràng và đại tràng xuống thường bị ảnh hưởng. Trong viêm ruột do lao và hội chứng Bercet, vùng thường bị tổn thương là đoạn cuối hồi tràng và manh tràng. Ở bệnh viêm đại tràng thiếu máu vùng tổn thương tùy thuộc mạch máu bị tổn thương, thường là góc lách và đại tràng xuống.
Worlicek và cs, khi đối chiếu dấu hiệu siêu âm trong bệnh Crohn và viêm loét đại tràng, báo cáo rằng gặp dày vách ruột trong bệnh Crohn nhiều hơn viêm loét đại tràng 2 lần. Số liệu của Lim và cs cho thấy bệnh Crohn có bề dày vách ruột 9-10mm, so với viêm loét đại tràng, 7-10mm tức là không khác nhau lắm. Dày vách ruột ở siêu âm còn gặp ở ung thư ruột, nhưng thường khu trú và nặng, đôi khi không đồng trục. Trong bệnh lý viêm, vách ruột ít dày hơn, nhưng đồng dạng, lan tỏa và đồng trục. Thường không thể dựa trên dấu hiệu siêu âm để phân biệt.
Lim và cs cho rằng có thể dùng siêu âm là phương tiện đầu tay ở bệnh nhân có triệu chứng và hội chứng nặng có nguy cơ thủng ruột, ở người không hợp tác và phụ nữ có thai.
Cũng ở người lớn Teefey và cs cho rằng siêu âm ảnh đôi và siêu âm Doppler màu giúp phân biệt dày vách ruột do thiếu máu và do viêm. Không có phổ động mạch hoặc không có hay phổ động mạch vừa đủ gợi ý thiếu máu. Khi không phát hiện có tín hiệu động mạch hay phổ Doppler màu được xem là thiếu máu chắc chắn và loại trừ bệnh lý viêm. Chỉ có 50% trường hợp có dấu hiệu sau, số còn lại thì có phổ Doppler màu. Teefey và cs cho rằng không có phổ màu không phải là bằng chứng cho thấy ruột không sống (nonviable) vì trong 4 ca ruột thiếu máu không có phổ màu chỉ có 1 ca là nhồi máu ruột xuyên vách (transmural infarction) còn 3 ca còn lại là viable intestine khi mổ hay theo dõi lâm sàng.
Có phổ Doppler màu nhiều thì gợi ý là dày vách do viêm. Chính Jeffrey và cs là người đầu tiên báo cáo phát hiện tăng phổ Doppler màu ở bệnh lý viêm dạ dày ruột cũng như báo cáo dấu hiệu tương tự ở ung thư dạ dày ruột và cảnh báo rằng không thể tin cậy dùng dấu hiệu này để phân biệt giữa viêm và ung thư. Teefey và cs tìm thấy chỉ số cản RI nhỏ hơn 0,6 chỉ có ở dày vách ruột do viêm. Ðây là kết quả đáng mong đợi vì rằng hiện tượng viêm làm dãn mạch, do đó làm tăng phổ thì tâm trương và làm giảm chỉ số cản RI. Tuy vậy dấu hiệu này chỉ có ở 50% ca, điều này thật khó giải thích vì không có tương quan nào giữa lúc khởi phát triệu chứng với thời gian cách quãng khi khám và các giá trị của chỉ số cản RI (P> 0,05). Teefey và cs cũng nhận thấy phân phối các giá trị RI của nhóm thiếu máu lại rơi vào phân phối của nhóm do viêm và phân biệt giữa 2 có giá trị rất nhỏ. Ðiều này một phần có thể do mạng mạch máu tăng cường cho đoạn ruột thiếu máu.
Teefey và cs cũng nhận thấy stratified bowel wall thickening gợi ý cho hiện tượng viêm, tuy nhiên có ít hơn 50% ca bị dày ruột do viêm có dấu hiệu này. Nonstratified thickening có ở hầu hết bệnh nhân bị thiếu máu nhưng cũng có ở 11/21 ca do viêm và như vậy không giúp phân biệt giữa 2 nhóm. 7/11 ca nonstratified thickening bị viêm đại tràng màng giả (pseudomembranous colitis). Mất bowel wall stratification ở viêm đại tràng màng giả đã được Downey và Wilson báo cáo. Tuy nhiên 4 bệnh nhân còn lại viêm ruột và nonstratified pattern lại có cả viêm manh tràng do lao (neutropenic colitis) hoặc viêm đại tràng nhiễm trùng hoặc bệnh lý viêm ruột. Cả viêm và thiếu máu, ở cùng giai đoạn, đều gây ra phù nề, xuất huyết, viêm và loét vách ruột. Ðiều này giúp giải thích một phần vì sao không có khác biệt trong dày vách ruột do viêm và do thiếu máu.
Tóm lại theo Teefey và cs, không có hoặc phổ Doppler vừa đủ và không có phổ động mạch trong vách gợi ý nhiều đến dày vách ruột do thiếu máu. Nhiều phổ Doppler trong vách, stratified echotexture và RI nhỏ hơn 0,6 gợi ý dày vách ruột do viêm. Tuy nhiên giá trị RI ít nhất 0,6 không loại trừ viêm cũng như không thể dùng RI để phân biệt dày ruột do viêm và thiếu máu.
Chúng tôi chỉ có 10 ca dày ruột do viêm (xem bảng 1), trong đó có 3 ca không tìm thấy phổ trong vách, nhưng lâm sàng và nội soi đại tràng không chứng minh do thiếu máu. Không có bằng chứng sinh thiết và lâm sàng cũng không có biểu hiện thiếu máu, nên chỉ xin ghi nhận vì như vậy cũng không loại trừ dày vách ruột do viêm.
KẾT LUẬN:
Như vậy siêu âm chẩn đoán được dày vách ruột khi vách dày trên 3mm, với độ nhạy >75% (2). Siêu âm màu còn giúp phân biệt dày vách ruột do viêm và do thiếu máu. Khi viêm, vách ruột dày nhưng còn stratified pattern, có phổ màu trong vách và RI < 0,6. Trong trường hợp thiếu máu, vách ruột dày nhưng có nonstratified pattern, và không có phổ màu trong vách, tuy nhiên như đã dẫn chứng theo y văn các trường hợp này cần sinh thiết và dựa vào bệnh cảnh lâm sàng để loại trừ chắc chắn dày vách ruột do viêm.
Tài liệu tham khảo chính:
1.JAE HOON LIM, YOUNG TAK KO, DONG HO LEE, JOO WON LIM, TAE HOON KIM: Sonography of Inflammatory Bowel Disease: Findings and Value in Differential Diagnosis, AJR 1994;163:343-347.
2. SIEGEL, MJ et al: Bowell Wall Thickening in Children: Differentiation with US, Radiology 1997; 203: 631-635.
3.TEEFEY, SA et al: Bowell Wall Thickening: Differentiation of Inflammation from Ischemia with Color Doppler and Duplex US, Radiology 1996; 198:547-551
