SIÊU ÂM PHÁT HIỆN UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT (H. C. C. ) TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN MẠN VÀ XƠ GAN: THEO DÕI SAU 5 NĂM 

PHẠM THỊ THANH XUÂN, NGUYỄN THIỆN HÙNG

PHẠM THỊ THU THỦY, PHAN THANH HẢI

Trung Tâm Y Khoa MEDIC, Tp Hồ Chí Minh

Tóm tắt:

Hepatocellular carcinoma (H. C. C. ) là loại ung thư gan nguyên phát phổ biến nhất, chiếm tỉ lệ 80% ung thư gan nguyên phát, và 85% H. C. C.  xãy ra trên bệnh nhân xơ gan.  Do đó rất cần thiết truy tầm H. C. C.  trên các bệnh nhân viêm gan mạn và xơ gan.  Mục đích: Phát hiện ung thư tế bào gan nguyên phát và đánh giá nguy cơ mắc bệnh trên bệnh nhân viêm gan mạn và xơ gan.  Phương pháp: Cắt ngang, mô tả, hồi cứu.  Thiết kế: Chúng tôi theo dõi 198 bệnh nhân viêm gan mạn và xơ gan bằng siêu âm định kỳ và xét nghiệm định lượng AFP mỗi 1 hoặc 2 tháng liên tục trong 5 năm(từ tháng 10/93 à 10/98).  Kết quả : Phát hiện được H. C. C.  trên 15 bệnh nhân trong thời gian này: 2 bệnh nhân trong năm thứ nhất, 7 bệnh nhân trong năm thứ  hai, 3 bệnh nhân trong năm thứ ba, 2 bệnh nhân trong năm thứ tư, 1 bệnh nhân trong năm thứ năm.  Tỉ lệ tích lũy (số mới mắc tích lũy ) trong 5 năm là 7,5%.  Trong đó khối u có kích thước lớn nhất là 11cm, nhỏ nhất là 4cm.  Đa số ở gan phải.  Mức AFP thường >100 ng/ml.  Kết luận : Sự tầm soát định kỳ bằng siêu âm và định lượng AFP giúp ích cho việc phát hiện sớm H. C. C.  trên đối tượng có nguy cơ cao.  Tuy nhiên cần phát hiện các khối u có kích thước nhỏ hơn nữa nhằm góp phần cải thiện dự hậu bệnh nhân.

 

ULTRASOUND DETECTION OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA (HCC) ON PATIENTS WITH CIRRHOSIS AND CHRONIC HEPATITIS: A FOLLOW-UP SURVEY FOR 5 YEARS 

PHẠM THỊ THANH XUÂN, NGUYỄN THIỆN HÙNG

 PHẠM THỊ THU THỦY, PHAN THANH HẢI

MEDIC Medical Center, Ho Chi Minh City

Abstract:

Background: HCC is the most common primary liver cancer, accounting for 80% of primary liver malignant neoplasm, and 85% of HCC occur on patients with cirrhosis.  Purpose: Detection of HCC and evaluating risk of HCC among patients with cirrhosis and chronic hepatitis.  Methods: Cross-sectional, descriptive and retrospective study.  Design: We made a follow-up survey on 198 patients with cirrhosis and chronic hepatitis by the use of ultrasound and alpha-fetoprotein (AFP) dosage every one or two months for 5 years (from October 1993 to October 1998).  Results: We detected HCC in 15 patients during this period: 2 patients in the first year, 7 patients in the second year, 3 patients in the third year, 2 patients in the fourth year, and 1 patient in the fifth year.  The cumulative incidence of HCC in the five year was 7. 5%.  The maximum size of lesion was 11 cm in diameter and the minimum one was 4 cm.  Most of lesions were in the right lobe of liver and AFP dosage levels were higher than 100ng/ml.  Conclusion: Periodic screening by ultrasound and AFP dosage is efficacious for detection of HCC in high-risk patients.  However, it is necessary to detect HCC in small size to take part in changing patient's prognosis.

I.  MỞ ÐẦU:

Số bệnh nhân bị ung thư gan nguyên phát tại Trung tâm Y khoa MEDIC được phát hiện với tỉ lệ khá cao hàng năm:

Năm	Số lượt siêu âm bụng/năm	Số bệnh nhân ung thư gan nguyên phát được phát hiện bằng siêu âm
		Nam		Nữ		Tỉ lệ Nam/Nữ	Tổng số
		Số lượng	Tỉ lệ %	Số lượng	Tỉ lệ %		Số lượng	Tỉ lệ %
1990	35. 181	267	0,75	72	0,20	3,7	339	0,96
1991	76. 891	352	0,45	80	0,10	4,4	432	0,56
1992	101. 106	429	0,42	136	0,13	2,7	565	0,55
1993	136. 615	501	0,36	185	0,13	2,7	686	0,50
1994	154. 320	694	0,44	213	0,13	3,2	907	0,58
1996	229. 721	705	0,30	197	0,08	3,5	902	0,39
1997	246. 433	611	0,24	201	0,08	3,0	812	0,32

Phần lớn trong số ung thư gan nguyên phát đó là HCC và thường xãy ra ở bệnh nhân viêm gan mạn và xơ gan.  Do đó, chúng tôi theo dõi nhóm bệnh nhân viêm gan mạn và xơ gan liên tục trong thời gian 5 năm bằng siêu âm và xét nghiệm định lượng AFP, nhằm phát hiện ung thư tế bào gan nguyên phát và đánh giá nguy cơ mắc phải ở các đối tượng này. 

II. ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP:

198 bệnh nhân viêm gan mạn và xơ gan của khoa Bệnh lý Gan TTYK MEDIC được theo dõi trong thời gian 5 năm kể từ 10/93/span>10/98.  Các bệnh nhân này tái khám ðều ðặn mỗi tháng tại khoa Bệnh lý Gan.  Ða số bệnh nhân có HbsAg(+) hoặc AntiHCV(+) hoặc cả hai.

Trong thời gian này, bệnh nhân được theo dõi bằng siêu âm mỗi 1-2 tháng bằng nhiều máy siêu âm như KONTRON SIGMA 1, ALOKA SSD 500, SSD1100, SSD 650, MEDISON. , đầu dò sector 3. 5MHz, curve 3. 5MHz và 3. 75MHz.  Ngoài ra còn định kỳ được làm thêm xét nghiệm định lượng AFP.

 III.  KẾT QUẢ:

 1.  Số bệnh nhân bị HCC được phát hiện qua 5 năm như sau:

Năm	Số người
Thứ 1	2
Thứ 2	7
Thứ 3	3
Thứ 4	2
Thứ 5	1
Tổng số	15

Ðể mô tả sự chuyển đổi từ trạng thái không có bệnh (HCC) sang có bệnh (HCC) trên những đối tượng nguy cơ, chúng tôi xác định tỉ lệ tích lũy hay số mới mắc tích lũy trong một thời gian cụ thể (5 năm).

Số người mới mắc bệnh trong một thời khoảng

Số mới mắc tích lũy=Số người có mặt trong dân số vào đầu thời khoảng= 15/ 198 = 0,075 hay 7,5%.

Theo OKA và cộng sự (1988), tỉ lệ tích lũy mắc phải HCC sau 5 năm trên 160 bệnh nhân xơ gan là 37%.

Vậy sau thời gian 5 năm có 7,5% bệnh nhân viêm gan mạn và xơ gan (n=198) có biến chứng HCC.  Tỉ lệ mang HbsAg trên các bệnh nhân này là 80% gần phù hợp với số liệu của khoa Bệnh lý Gan TTYK MEDIC là 85% (7).  Trên 3400 người mang HBV lâu ngày thì có 61 trường hợp bị HCC sau 3-5 năm (6), tỉ lệ tương ứng là 1,8%.  Trong khi đó, trên 19. 000 người lành mạnh (không có HBV) thì chỉ có 1 người bị HCC (6). 

2.  Vị trí tổn thương: Phân bố theo hạ phân thùy (hpt) và thùy như bảng sau:

Vị trí	Hpt 1	Hpt2	Hpt3	Hpt4	Hpt5	Hpt6	Hpt7	Hpt8	Gan P	Gan T	Gan P+T	Tổng số tổn thương
Số tổn thương		2		1	1	1	3	1	6	1	1	17
%		12		6	6	6	17	6	35	6	6	100

 3.  Số lượng tổn thương trên một bệnh nhân:

Số lựơng tổn thương	Số người	%
1 tổn thương	11	73
Nhiều tổn thương	3	20
Dạng lan tỏa	1	6
Tổng số	15	100

 4.  Cấu trúc siêu âm:

Cấu trúc siêu âm	Số người	%
Echo dày	9	60
Echo kém	2	13
Echo hỗn hợp	2	13
Micronodular	1	6
HCC diffuse	1	6
Tổng số	15	100

 5.  Kích thước khối u (đối với dạng 1 tổn thương)

Ðường kính lớn nhất	Số người	%
< 5cm	2	18
5-10 cm	7	63
> 10cm	2	18
Tổng số	11	100

Ghi chú:

Khối u lớn nhất: d=11cm

Khối u nhỏ nhất: d=4cm

 6.  Xét nghiệm định lượng alpha-fetoprotein (aFP):

aFP(ng/ml)	Số người	%
>=100	10	67
<100	5	33
Tổng số	15	100

 7.  Marker viêm gan B

Marker viêm gan B	Số người	%
HbsAg (+)	12	80
HbsAg (-)	3	20
Tổng số	15	100

 IV.  BÀN LUẬN:

Ở 15 trường hợp HCC được phát hiện, nhìn chung có thể phân thành 3 dạng chính u tế bào gan nguyên phát: một khối đơn độc, nhiều cục nhỏ và dạng lan toả.  Trong đó dạng một khối đơn độc thường gặp nhất.  Ða số tổn thương có echo dày, một số có echo hỗn hợp do hiện tượng hoại tử trung tâm và xơ hóa (1).  Các tổn thương có kích thước nhỏ <5cm cho echo kém.  75% các khối u HCC < 5cm có echo kém theo PW.  Ralls (8). 

Mặc dù các bệnh nhân được theo dõi bằng siêu âm mỗi 1-2 tháng nhưng các khối u phát hiện được vẫn có kích thước khá lớn (81% >5cm).  Phải chăng do các tổn thương lúc đầu có dạng isoechoic không phát hiện bằng siêu âm B-mode được hoặc đã bị bỏ sót ở những lần siêu âm trước Do đó cần kết hợp với xét nghiệm định lượng aFP, ở những bệnh nhân có mức aFP tăng có ý nghĩa phải được khảo sát kỹ bằng siêu âm B-mode (kiểm tra từng hạ phân thùy, tìm các dấu hiệu gián tiếp khác như hạch, huyết khối tĩnh mạch Cửa, tĩnh mạch Chủ dưới. ) và siêu âm Doppler màu. 

Siêu âm Doppler màu là phương pháp hữu dụng trong việc phát hiện dòng máu trong khối u gan và chẩn đoán phân biệt các khối u nhỏ(10).  Các tổn thương nhỏ nằm sâu khó phát hiện bằng siêu âm Doppler màu quy ước (CDI) nhưng với siêu âm Doppler năng lượng (PDI) có độ nhạy cao hơn thường khó bỏ sót (5).

Những tổn thương dạng cục nhỏ thường được phát hiện qua siêu âm trong khi theo dõi các bệnh nhân xơ gan.  Tuy nhiên, những cục HCC và không phải HCC khó phân biệt trên siêu âm B-mode.  Siêu âm Doppler màu giúp phân biệt sự tưới máu, dạng mạch máu, đặc điểm phổ.  những cục nhỏ ở gan, đặc biệt là những cục có echo kém (3).  Thêm vào đó tìm được các khối u có kích thước nhỏ <5cm có ý nghĩa rất quan trọng vì ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị và tiên lượng của bệnh nhân.  Ví dụ như việc điều trị tại chỗ bằng kỹ thuật đông lạnh, chỉ định tốt nhất khi đường kính khối u <5cm, tỉ lệ sống sót sau 5 năm là 48,8%, sau 10 năm là 17,1%, trong khi tỉ lệ tương ứng đối với các khối u nói chung là 22% sau 5 năm và 8,2% sau 10 năm (2).

Ngoài ra khi xét nghiệm aFP tăng có ý nghĩa nên chăng cho làm cùng lúc CT-scan gan để đối chiếu với siêu âm

V.  KẾT LUẬN:

Qua công trình này có 7,5% số người viêm gan mạn và xơ gan có biến chứng HCC sau 5 năm.  Tỉ lệ tích lũy này trong 5 năm nữa hẵn sẽ thay đổi khi chúng tôi có nhiều kinh nghiệm theo dõi hơn bằng siêu âm, khi tỉ lệ bệnh viêm gan siêu vi B giảm đáng kể do việc tiêm ngừa được thực hiện toàn dân trong tương lai.

Tài liệu tham khảo:

1. Abbitt P L. : Ultrasound: A Pattern Approach.  McGraw-Hill, Inc; 1995: 7

2. Alimentary Disease Week 1998.  Manila, Philippine.

3. Furuse J, Iwasaki M, Yoshino M, Konishi M, Kawano N, Kinoshita T, Ryu M. : Evaluation of blood flow signal in small hepatic nodules by color Doppler ultrasonography.  Jpn J Clin Oncol 1996 Oct; 26(5): 335-40.

4. Hagen-Ansert SL. : Textbook of Diagnostic Ultrasonography, 4thed. USA, Mosby-Year Book, Inc; 1995:136-138.

5. Lencioni R, Pinto F, Armillotta N, Bartolozzi C. : Assessment of tumor vascularity in hepatocellular carcinoma: comparison of power Doppler US and color Doppler US.  In:Radiology 1996 Nov; 201(2): 353-8.

6. Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Chấn Hùng: Bệnh học Ung Bướu cơ bản.  Trung Tâm Ðào tạo và Bồi dưỡng Cán Bộ Y tế Tp.  Hồ Chí Minh;1992:93.

7. Phạm Thị Thu Thủy, Tôn Thất Quỳnh Trung,Trần Thị Linh Ðan: Tình hình mang marker viêm gan siêu vi B và C trên bệnh nhân ung thư gan tại Medic (1995-11/1998). Trung Tâm Chẩn đoán Y khoa Tp.  Hồ Chí Minh; 1998.

8. Ralls, PW: Focal Hepatic and Pancreatic Disease in Ultrasound 1991 (Rifkin, MD ed. ), RSNA Publications, 1991, pp. 293-306.

9. Reuss J, Seitz K, Rettenmaier G. : Ultrasound diagnosis of hepatocellular carcinoma. [Article in German].  Bildgebung 1993 Mar; 60(1): 18-22. 

10. Yasuhara K, Kimura K, Ohto M, Matsutani S,Ebara M, Tsuchiya Y, Saisho H. : Pulsed Doppler in the diagnosis of small liver tumors.  Hepatogastroenterology 1995 Jul-Aug; 42(4): 399-402.