HIỆU QUẢ của SIÊU ÂM DOPPLER
trong CHẨN ÐOÁN BỆNH LÝ THẬN
Kun Sang Kim và Seung Hyup Kim, Medical Progress 3/1999
NGUYỄN THIỆN HÙNG dịch
Siêu âm thường được dùng như một trong những biện pháp chẩn đoán hình ảnh ban đầu bệnh lý thận dù độ chuyên biệt không cao. Siêu âm màu Doppler và siêu âm màu năng lượng đã làm cho siêu âm trở nên đầy ấn tượng trong chẩn đoán và xử trí nhiều loại bệnh lý thận.
Siêu âm B-mode với độ phân giải cao chỉ có thể cung cấp các chi tiết giải phẫu chứ không thể thông tin về sinh lý thận. Tuy nhiên, việc tăng cường trang bị và áp dụng các kỹ thuật tiên tiến như siêu âm màu Doppler và siêu âm màu năng lượng đã làm tăng khả năng chẩn đoán của siêu âm khi đánh giá về thận. Thí dụ siêu âm Doppler ảnh đôi có thể cung cấp thông tin về chức năng khi khảo sát huyết động học của thận vốn bình thường có nhiều mạch máu. Thoạt đầu siêu âm Doppler được dùng để khám tổng lực về các thận ghép, nhưng hiện nay được dùng để khám hầu hết các loại bệnh lý thận.
CÁC DẤU HIỆU DOPPLER THẬN BÌNH THƯỜNG
Siêu âm ảnh đôi tức thời và có độ phân giải cao đã là phương tiện khảo sát ban đầu phổ biến nhất để khám bệnh lý thận. Siêu âm Doppler là cách thức dễ nhất và không can thiệp để đánh giá lưu lượng máu chủ mô thận. Siêu âm màu và siêu âm màu năng lượng dễ dàng cho thấy những thay đổi tổng quát của lưu lượng máu chủ mô thận, nhưng phân tích phổ Doppler đòi hỏi đánh giá các thay đổi huyết động của lưu lượng máu qua thận.
Ðể đặc trưng dạng sóng Doppler trong thận, chỉ số cản RI (độ lệch tần số tâm thu tối đa - độ lệch tần số cuối tâm trương / độ lệch tần số tâm thu tối đa) thường được dùng nhất. RI thường được đo 3 nơi mỗi bên thận (cực trên, cực dưới và vùng liên cực) và tính giá trị trung bình. RI tính được trong siêu âm Doppler thận phản ánh độ cản mạch máu thận ở hạ lưu.
Khi không có tín hiệu lưu lượng cuối tâm trương, chỉ số cản RI là 1,0.
Nếu lưu lượng cuối tâm trương đảo chiều, RI trở nên lớn hơn 1,0.
RI giảm từ động mạch phân thùy trong vùng rốn thận cho đến các động mạch gian tiểu thùy ở ngoại biên thận. Các động mạch gian tiểu thùy là nơi tốt nhất để khảo sát phổ Doppler của chủ mô thận. Giường mạch máu bình thường của thận có trở kháng thấp và phổ Doppler ở động mạch gian tiểu thùy có phổ dòng chảy nhô cao về phía trước liên tục thì tâm trương.
Bình thường RI thận dưới 0,65 và hiếm khi vượt quá 0,7
Một số yếu tố ảnh hưởng đến RI: huyết áp thấp có ý nghĩa, giảm nhịp tim đáng kể, tụ dịch quanh thận hay dưới vỏ bao có thể làm tăng RI. Nói chung, trẻ em đặc biệt trẻ sơ sinh và trẻ con bình thường có RI cao hơn người lớn.
SIÊU ÂM DOPPLER TRONG BỆNH LÝ CHỦ MÔ THẬN
Bệnh lý chủ mô thận chủ yếu có liên can với phần mạch máu hay phần ống-kẽ thường làm tăng RI trong khi bệnh lý cầu thận thì RI không tăng. Các bệnh có RI tăng và có tương quan độ nặng của bệnh gồm bệnh thận tiểu đường, hội chứng gan thận, hội chứng suy thận tan máu (hemolytic uremic syndrome) và viêm thận lupus.
Bệnh thận tiểu đường là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây rối loạn chức năng thận. Một đặc điểm mô bệnh học chủ yếu của thận trong bệnh thận tiểu đường giai đoạn tiến triển (thí dụ xơ hóa vi cầu thận lan tỏa và các biến đổi xơ vữa mạch) là tăng sức cản mạch máu thận ngoại biên và có biểu hiện tăng RI trên phổ Doppler. Tuy vậy nói chung RI không tăng trong giai đoạn sớm bệnh thận tiểu đường.
Ở các bệnh nhân của hội chứng suy thận tan máu, các biến đổi trên phổ Doppler có thể dùng để tiên lượng khả năng hồi phục và là hướng dẫn cho điều trị.
Siêu âm Doppler cũng có thể bộc lộ các biến đổi huyết động ở thận các bệnh nhân xơ gan, ngay cả khi không có dấu hiện suy thận lâm sàng và có đầy đủ yếu tố hội chứng gan thận.
Trong các bệnh thận cấp tính (acute renal failure, ARF), các dấu hiệu siêu âm tìm thấy thường không đặc hiệu. Siêu âm Doppler thông tin thêm về huyết động học của thận và giúp phân biệt các loại ARF.
RI tăng vào khoảng 90% các loại bệnh lý ARF theo sau các hoại tử ống thận cấp tính trong khi chỉ có 20% bệnh nhân ARF có nguyên nhân trước thận có tăng RI. Trong tiến trình ARF tình trạng chức năng thận có thể thay đổi nhanh chóng. Siêu âm Doppler là biện pháp tức thì để theo dõi tình trạng huyết động học của thận và khám đi khám lại dễ dàng (Hình 4a và b). Một nghiên cứu trên súc vật phát hiện rằng RI thay đổi trước khi serum creatinin thay đổi trong tiến trình ARF còn hồi phục. Vậy nếu làm đi làm lại siêu âm Doppler để xác định các biến đổi của RI có thể tiên lượng được diễn tiến của ARF và chọn được chiến lược xử trí thích hợp.
DOPPLER THẬN TRONG BỆNH LÝ THẬN TẮC NGHẼN
Chụp thận qua ngã tĩnh mạch (intravenous urography, IVU) trước đây đã được chấp nhận là phương pháp tiêu chuẩn để đánh giá bệnh thận tắc nghẽn. Tuy nhiên, ngày nay, siêu âm trở nên là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh ban đầu được hầu hết các khoa radiology áp dụng.
Khi siêu âm mới được áp dụng việc đánh giá tắc nghẽn thận dựa vào các biến đổi giải phẫu của thận. Các kỹ thuật Doppler mới cho phép đánh giá thêm các thông số sinh lý như lưu lượng máu và nước tiểu.
Nhiều khảo sát nhấn mạnh khả năng của siêu âm Doppler trong đánh giá bế tắc đường tiểu, đặc biệt là phân biệt dãn đường tiểu do bế tắc và không do bế tắc. Tuy nhiên, giá trị của Doppler thận trong phân biệt thận ứ nước do bế tắc và không do bế tắc hãy còn phải tranh luận thêm. Vài nghiên cứu chứng minh độ nhạy và độ chuyên biệt của siêu âm Doppler.
Trong một nghiên cứu, 14 trường hợp thận bế tắc có RI tăng bình quân (0,7±0,04), đối chiếu với 7 thận không dãn do bế tắc (RI bình quân là 0,64±0,04). Trong một báo cáo khác, tiêu chuẩn đôi của RI lớn hơn 0,7 và độ chênh lệch RI của 2 thận lớn hơn 0,08 có độ nhạy 100%, độ chuyên biệt 94%, giá trị tiên đoán dương tính 95% và giá trị tiên đoán âm tính là 100% khi chẩn đoán bế tắc một bên ở trẻ em với tắc khúc nối bể thận và niệu quản.
Tuy nhiên, các khảo sát khác giới hạn việc dùng RI để chẩn đoán bệnh lý tắc nghẽn; vài báo cáo nhận thấy chỉ có 30 đến 37% có tăng RI trong bệnh lý tắc nghẽn đường tiểu.
Trong khảo sát của chúng tôi ở 31 bệnh nhân bệnh lý tắc nghẽn đường tiểu được xác định bằng IVU, các bệnh nhân được chia làm 4 nhóm tùy theo thời gian xãy ra hội chứng và thời gian kéo dài khi trám thuốc cản quang đài bể thận. Dùng một điểm cut-off của RI=0,7, độ nhạy toàn thể trong chẩn đoán bệnh lý tắc nghẽn đường tiểu rất thấp (19,3%). Chỉ trong nhóm có triệu chứng khởi phát cấp tính (ít hơn một tuần) và thời gian trám thuốc cản quang đài bể thận kéo dài (hơn 120 phút) thì siêu âm Doppler mới có độ nhạy cao (80%).
Một nghiên cứu trên thỏ tường trình rằng RI tăng cao xãy ra trong 3 ngày đầu sau khi thắt một phần niệu quản, nhưng lại giảm trong 7 ngày sau đó tính từ khi thắt niệu quản.
Dựa trên kết quả lâm sàng và thực nghiệm chúng tôi kết luận siêu âm Doppler có độ nhạy rất thấp trong việc phân biệt dãn đường tiểu do bế tắc và không do bế tắc nói chung, nhưng có thể có ích trong trường hợp bế tắc cấp tính và nặng.
DOPPLER THẬN TRONG HẸP ÐỘNG MẠCH THẬN
Các tiêu chuẩn được dùng để phát hiện hẹp có ý nghĩa huyết động học gồm:
1)tốc độ đỉnh tâm thu lớn hơn 100cm/sec,
2)phổ rộng ra,
3) tỉ số tốc độ đỉnh tâm thu của thận và tốc độ đỉnh tâm thu của động mạch chủ bụng >3,5, hoặc
4) không tìm thấy phổ động mạch thận.
Tuy nhiên, siêu âm Doppler không bao giờ được chấp nhận rộng rải như là screening test của hẹp động mạch thận, bởi các khó khăn kỹ thuật là chính.
Hẹp động mạch thận có ý nghĩa huyết động học làm xung giảm dần (dampened pulse) trong hạ lưu của mạng động mạch, tạo ra dạng sóng có biên độ thấp với độ dốc gia tốc suy giảm (decreased acceleration slopes) trong thận [pulsus parvus và tardus, nhịp nhỏ và chậm.
Các tiêu chuẩn phát hiện hẹp động mạch thận đoạn gần được đề nghị là:
1) Thời gian gia tốc kéo dài (dài hơn 0,07 sec.), và
2) Giảm chỉ số gia tốc (nhỏ hơn 3,0m/sec) cùng với mất normal early systolic compliance peak (đỉnh dễ dãn tâm thu sớm bình thường)/ reflective-wave complex (phức hợp sóng dội).
Với kỹ thuật này và các tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm Doppler có tỉ lệ kỹ thuật thành công cao, thời gian khám ngắn và độ nhạy và độ chuyên biệt cao trong chẩn đoán hẹp động mạch thận. Tuy vậy có nhiều phức tạp hơn suy nghĩ ban đầu và một số nghiên cứu tường trình lại là siêu âm Doppler bị giới hạn trong trường hợp động mạch thận hẹp nặng. Các chất ức chế men angiotensin-converting (ACE) có thể tăng cường nhịp chậm pulsus tardus xa hơn một chỗ hẹp động mạch thận có ý nghĩa. Ðánh giá Doppler ở nhiều chỗ trong thận có thể tìm thấy hẹp các đoạn động mạch thận.
SIÊU ÂM DOPPLER VÀ CÁC KHỐI U THẬN
Phần lớn các carcinom tế bào thật có nhiều mạch máu và tưới máu này biểu hiện được bằng siêu âm màu và siêu âm Doppler năng lượng và định lượng được bằng phân tích phổ Doppler. Các mạch máu của u thường có xu hướng cho thấy độ lệch tần số Doppler lớn và tốc độ cao do hay có dò động tĩnh mạch. Ðộ lệch tần số trong khoảng 2,5 đến 10 kHz với đầu dò 3MHz thường được ghi nhận là của renal cell carcinoma. Mạch máu khối u cũng thường có xu hướng có vách thiếu lớp cơ do đó gây nên kiểu dòng chảy trở kháng thấp (low impedance ) với biểu hiện thành phần tâm trương cao (Hình 8). Quan trọng hơn nữa là dạng có tín hiệu màu trong một khối dạng nang giúp phân biệt giữa các nang phức tạp lành tính và các u đặc echo kém với các cystic renal cell carcinoma. Trong trường hợp như vậy dùng chất contrast có thể có lợi.
SIÊU ÂM DOPPLER VÀ THẬN GHÉP
Với các thận ghép, siêu âm Doppler được dùng để theo dõi tồn tại các động mạch và tĩnh mạch thận, phát hiện hẹp động mạch thận ghép, chẩn đoán các tổn thương mạch máu như phình giả động mạch và dò động tĩnh mạch, và tìm các trở kháng mạch máu bất thường. Chỉ số RI lớn hơn 0,9 có nhiều khả năng thải ghép cấp tính hoặc huyết khối tĩnh mạch thận. Tuy nhiên, tương quan lâm sàng quan trọng hơn và nguyên nhân của loạn chức năng thận ghép thường được xác định bằng sinh thiết thận.
Trong giai đoạn hậu phẫu sớm trở kháng mạch máu thận
bất thường có thể là hậu quả tắc tĩnh mạch thận do thải ghép tối cấp. Nếu trở
kháng bình thường ngay sau mổ nhưng có mất lưu lượng tâm trương trong 24 giờ
phải nghĩ tới hoại tử ống thận cấp (acute tubular necrosis, ATN). ATN hầu như
luôn xãy ra trước giai đoạn nhồi máu có ý nghĩa cả của bệnh nhân lẫn người cho
thận. Trong tuần lễ thứ 2 sau mổ nguyên nhân thường gặp nhất của trở kháng mạch
máu thận bất thường là thải ghép cấp tính, đặc biệt là trong trường hợp có yếu
tố mạch máu.
KẾT LUẬN
Giá trị của siêu âm màu và siêu âm màu Doppler năng lượng đã làm cho vai trò siêu âm trở nên đầy ấn tượng trong chẩn đoán và xử trí nhiều loại bệnh lý thận bao gồm bệnh lý chủ mô thận, hẹp động mạch thận, các khối u thận và các vấn đề kết hợp với ghép thận.
