SIÊU ÂM BỆNH THẤP  

Trích từ Tầm soát bệnh thấp: Cơ hội mới của chẩn đoán hình ảnh học
(Rheumatology Screening: New Imaging Opportunity)
Prof. Wayne William Gibbon, Diagnostic Imaging, March, 1998, pp 26-30.

NGUYỄN THIỆN HÙNG trích dịch

Siêu âm có vai trò đáng kể trong khám phát hiện bệnh lý cơ xương nhờ khả năng xác định bệnh lý khớp chủ yếu nhất cùng bản chất của nó và loại trừ các chẩn đoán khác. Ăn mòn vỏ xương thường là tiêu chuẩn chính của x-quang của bệnh khớp ăn mòn (erosive arthropathy) vì x-quang quy ước đánh giá bệnh lý mô mềm kết hợp chỉ có giá trị hạn chế.

Có nhiều bằng chứng của ăn mòn xương xãy ra sớm trong quá trình bệnh lý viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis, RA). Nhưng X-quang quy ước phát hiện tương đối không nhạy. Những ăn mòn sớm này thường được đặt trước do hiện tượng viêm của màng hoạt dịch (synovium) kế cận, và chính viêm màng hoạt dịch làm ảnh hưởng sự phá hủy xương gần bên từ trước. Quan niệm được ủng hộ hiện nay là điều trị tấn công sớm trong tiến trình viêm khớp dạng thấp RA, trước khi có ăn mòn xương và mài mòn (attrition) mô mềm cạnh khớp, có thể làm thuyên giảm có kết quả bệnh lý kéo dài này. Bởi thế, chẩn đoán sớm viêm khớp dạng thấp và trước khi có thay đổi rõ ràng trên phim x-quang quy ước là rất quan trọng.

Siêu âm độ ly giải cao nhạy hơn x-quang khi phát hiện biến đổi mô mềm ở các khớp nông, đặc biệt là khớp đốt bàn ngón (metacarpophalangeal joint, MCP) ở bàn tay và khớp cổ bàn ngón (metatarsophalangeal, MTP) ở bàn chân, cổ tay và khớp gối. Chính những khớp nông này cũng là các khớp thường bị tấn công của thấp khớp giai đoạn sớm.

Vì rằng tần số mới mắc của RA vào khoảng 1% trong hầu hết các nước đã phát triển, cùng với bệnh khớp vi tinh thể (crystal arthropathies) vào khoảng 1% khác và bệnh đốt sống (spondyloarthropathies) thêm vào là 0,3%, thì các bệnh khớp này tạo nên nguyên nhân chung nhất của tàn phế (chronic disabitity) của các bệnh hệ thống ở phương Tây.

YÊU CẦU CỦA CHẨN ÐOÁN HÌNH ẢNH

Gồm trang bị kỹ thuật chất lượng cao, nhân sự đào tạo thích hợp, và vị trí được giao khám phát hiện chính xác.

Ðộ ly giải của máy phải thay đổi được từ các khớp nhỏ nông như ở bàn tay, bàn chân cho đến những khớp lớn hơn hay chấn thương mô mềm mà y học thể thao thường gặp. Khi khám các khớp nhỏ ngoại biên cần có các đầu dò nhỏ để giữ tiếp xúc tốt với da. Mặc dù với đầu dò tần số rất cao 15MHz về lý thuyết giúp tăng cường ly giải cho mặt da quanh khớp khoảng 5mm trong trường hợp của khớp liên đốt (interphalangeal, IP), MCP, và MTP thật ra với đầu dò 10MHz cùng một máy siêu âm tốt cũng có tác dụng.

Người vận hành máy cũng quan trọng cho kết quả chẩn đoán chính xác. Người khám phải hiểu biết đầy đủ về đặc điểm lâm sàng bệnh thấp cũng như biết phát hiện những biểu hiện siêu âm bình thưòng và bệnh lý. Dù là bác sĩ lâm sàng hay radiologist người khám phải được chuyên khoa hóa và huấn luyện tốt cho công việc được giao.

Cần phối hợp chặt chẽ với lâm sàng là điều cơ bản có được chẩn đoán đúng và được điều trị sớm.

PHÂN BIỆT CÁC BỆNH KHỚP

Viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis) có xu hướng chủ yếu nhất là phì đại màng hoạt dịch. Biểu hiện siêu âm của sự phì đại màng hoạt dịch là lớp echo kém vô định hình giữa bao khớp ở nông có echo trung bình và bề mặt xương. Hoặc nếu có tràn dịch, lớp dịch khớp sẽ ở sâu hơn màng hoạt dịch. Ở những khớp lớn hay bao nhớt nơi mà màng hoạt dịch ít chịu lực đè ép, bề mặt có thể cho thấy các lá (fronds) màng hoạt dịch mỏng manh trôi nổi trong các nơi của dịch khớp chảy xoáy.

Xương bị ăn mòn (bone erosion) điển hình thường xãy ra ở các vùng trần (bare area) - vùng xương trong bao khớp giữa bao khớp / synovial reflection và sụn hyaline che phủ các mặt khớp. Những chỗ bị ăn mòn như vậy hé miệng và với thời gian trở nên sâu thêm hơn là rộng ra. Ở giai đoạn sớm những chỗ ăn mòn đầu xương cổ tay (metacarpal) khoảng 1 mm có thể phát hiện trên siêu âm nếu có kỹ thuật và trang bị thích hợp.

Hình ảnh siêu âm các chỗ ăn mòn là những chỗ khuyết giới hạn rõ với bề mặt có echo không đều ở nền ăn mòn. Bề mặt không đều gây ra phản âm nhiều lần phía sau.

Những ăn mòn này chỉ được chẩn đoán tin cậy khi thấy ở cả 2 mặt cắt khác nhau. Chẩn đoán dương tính giả xãy ra ở một mặt cắt duy nhất do cắt sai qua bờ một xương vốn không đều hoặc mặt xương nhô ra.

Phù nề mô mềm thường chỉ ở mô trong khớp nhưng có khi - đặc biệt là ở các khớp IP - phù có khi trực tiếp đến mô mềm dưới da. Mặc dù các mạch máu trong khớp thường không thể thấy được trên siêu âm màu quy ước (CDI), trong trường hợp viêm màng hoạt dịch cấp tính có thể có tăng tuần hoàn (hyperdynamique circulation) đủ để cho phép quan sát tưới máu trong khớp rõ ràng. Siêu âm màu năng lượng có khả năng phát hiện tăng tưới máu ở ngưỡng thấp hơn.

Bệnh đốt sống có yếu tố dạng thấp âm tính (Rheumatoid-factor negative spondyloarthropathies (SpA)), cho dù do viêm cột sống dính khớp (ankylosing spondylitis), bệnh khớp vẩy nến, hội chứng Reiter, hoặc viêm khớp phản ứng, đều có hình ảnh siêu âm giống nhau và điều này giúp phân biệt được hình ảnh siêu âm của RA. Trong SpA bệnh lý chủ yếu xuất hiện là nơi gắn gân cơ và dây chằng. Phù nề chỗ bám tận các gân cơ là đặc điểm siêu âm chủ yếu. Chỗ ăn mòn thì ở nông điển hình hơn trong trường hợp RA và xãy ra ở chỗ gắn gân và dây chằng cả dây chằng/bao khớp và gân cơ (Hình FIG01.JPG).

Dễ phân biệt giữa synovial reflection/ bare area disease và bệnh lý ở nơi bám tận gân và dây chằng kế cận trong trường hợp khớp lớn như khớp gối và khớp vai, hơn là khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân. Phù nề mô mềm quanh khớp và nơi bám gân thường gặp hơn ăn mòn trong SpA. Ăn mòn cũng ít gặp trong SpA giai đoạn sớm hơn trong RA.

Trong trường hợp viêm khớp nhiễm trùng mạn tính hay tiến triển đầy đủ cũng có thể có phì đại ửng đỏ màng hoạt dịch và tăng tưới máu (hyperemia) màng hoạt dịch sâu làm cho khó phân biệt với RA, mặc dù hiện tượng ăn mòn hay phá hủy xương kém rõ hơn. Trong giai đoạn cấp, tràn dịch khớp lại là đặc điểm nổi bật nhất.

Echo của dịch khớp tùy thuộc vào thành phần tế bào và tần số đầu dò sử dụng. Tràn dịch với nhiều tế bào và mảnh vụn sẽ có biểu hiện có echo. Tần số đầu dò tăng làm tăng khả năng thấy được vật chất trong những dịch phức tạp như vậy. Ðáng chú ý là echo dịch khớp do cả nhiễm trùng và xuất huyết cấp tính luôn có echo chuyển động khi khớp chuyển động (mặc dù khi viêm khớp nhiễm trùng làm như thế thường khó vì đau). Nếu có nghi ngờ về bản chất dịch siêu âm có thể hướng dẫn chọc dò.

Khớp trong bệnh khớp thứ phát có xuất huyết tái phát do hemophilia có thể phân biệt được với các trường hợp do thấp khớp kéo dài (RA long-standing). Nếu như tái phát chảy máu do bướu mạch máu màng hoạt dịch có thể phát hiện bằng CDI các malformation bên dưới dù thường là khó vì bản chất dòng chảy thấp. Nếu mới bị chảy máu khớp, dịch khớp sẽ có biểu hiện có echo.

Trong thoái khớp hay viêm xương khớp (osteoarthritis, OA), siêu âm có thể thấy một vùng viêm màng hoạt dịch nhưng biến đổi như thế thường khu trú và xãy ra gần nơi thoái hóa tối đa như ở bờ trong khớp của phần trong khớp gối. Tràn dịch khớp có thể là đặc điểm nổi bật. Vì có khả năng phát hiện các bề mặt xương không đều và bản chất cắt lớp nhiều mặt phẳng, siêu âm phát hiện các gai bờ xương (marginal osteophytes) và các xương nhỏ (ossicles). Ðặc biệt yếu tố sau rất thường hay gặp ở các bờ khớp các khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân.

Siêu âm cũng có khả năng cho thấy tăng echo của sụn hyaline khi sụn trở nên thoái hóa vốn bình thường có echo kém, có thể do bởi sự tạo khe trong sụn làm tăng số lượng các mặt phẳng phân cách.

Sụn hyaline hoặc loét cũng có thể thấy đặc biệt là khớp lớn ở nông như khớp gối. Siêu âm có thể phát hiện các nang thoái hóa dưới sụn (degenerative subchondral cyst). Mặc dù các nang như vậy chỉ có thể có một mặt xương hở chẳng hạn như closed mouth phần xương che phủ thường mỏng đủ cho âm truyền qua viền quanh các nang bên dưới và cho tăng cường âm phía sau.

Cũng có thể có viêm màng hoạt dịch toàn bộ trong các bệnh khớp vi tinh thể. Ăn mòn xương trong bệnh gout có xu hướng quanh khớp và trở nên sâu và xuyên thấu. Cục tôphi ít có đặc điểm siêu âm, có echo trung bình đồng dạng giống như mô xung quanh trừ khi có vôi hóa trong lòng. Sụn hyaline ở các bệnh nhân bệnh lắng đọng vi tinh thể có thể bị bao phủ bởi các tổn thương nhỏ có echo (Hình FIG02.JPG). Những vật chất này có thể đoán được là vi tinh thể tụ hợp lại, thấy có trong dịch khớp, bao nhớt và bao gân.

Ðáng chú ý là các chấm echo nhỏ có thể thấy trên bề mặt màng hoạt dịch của nang bao hoạt dịch ở khoeo (Baker's cyst) ở các bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng của bệnh khớp vi tinh thể. Ðó có thể do tinh thể cholesterol hay tinh thể khác/ mảnh vụn chất lắng đọng (debris deposition). Tuy nhiên cần cẩn thận đừng lầm giữa echo do phản âm nhiều lần trong dịch khớp nhớt quánh do các vi bọt nitrogen với các mảnh vụn nhỏ có echo khi khớp vừa di động. Ðặc biệt khi có kết hợp với khớp không ổn định: thí dụ như dấu hiệu siêu âm tương đương với dấu hiệu x-quang trong hiện tượng vacuum.

CHẨN ÐOÁN PHÂN BIỆT

Bệnh gân nơi bám gân và dây chằng và cận khớp có có nguồn gốc cơ học cũng có liên quan với bệnh khớp hệ thống chủ yếu. Viêm bao hoạt dịch gân (hay gọi tắt là viêm bao gân) [chronic tenosynovitis] có nguồn gốc cơ học thường chỉ liên can đến một gân đơn độc hay một nhóm gân gây ra chuyển động khớp đặc biệt phản ánh hiện tượng quá sử dụng lập đi lập lại (repetitive overuse phenomenon), như là viêm bao gân gân cơ dạng dài ngón cái đặc biệt ở ngang mỏm trâm xương quay (bệnh de Quervain).

Vai trò siêu âm thích hợp nổi bật trong phân biệt viêm gân, viêm bao gân, và ứ dịch bao gân. Trong hầu hết overuse phenomena bất thường siêu âm chủ yếu là dày gân khu trú hay lan tỏa và không đồng dạng/giảm echo. Nếu khu trú sự phân bố thường phản ánh các sai sót sinh cơ học bên dưới, như là thoái hóa phía trong 1/3 giữa gân cơ Achille phản ánh hiện tượng quá xoay giữa và phía sau bàn chân (hind-and mid-foot hyperpronation). Những thay đổi thoái hóa này không phải đặc điểm chủ yếu trong viêm khớp có liên quan bệnh của gân cơ và nơi có xãy ra viêm gân (gồm cả bệnh lý của nơi bám gân cơ và dây chằng) mà đặc điểm chính là mài mòn hoặc mỏng gân cơ.

Khi khám siêu âm bệnh nhân có viêm bao gân (tenosynovitis) có một donut của màng hoạt dịch echo kém ở quanh gân cơ trong khi gân cơ thường bình thường. Màng hoạt dịch phì đại có thể phân biệt với dịch phức tạp bằng cách đè đầu dò vào vùng khám. Phì đại màng hoạt dịch không thể đè ép như dịch, và dịch có thể di chuyển dọc theo bao gân. Những phân biệt như vậy là quan trọng vì các bao gân cạnh khớp có thể bị căng do dịch thông thương từ khớp lân cận. Hiện tượng này thường gặp ở tràn dịch khớp gối. Phì đại màng hoạt dịch bao gân thường thấy trong RA hơn các viêm khớp khác hay bệnh gân cơ có nguồn gốc cơ học (Hình FIG03.JPG) nhưng siêu âm có thể thấy trong SpA có liên quan với viêm ngón (dactylitis).

Trong viêm bao gân cấp CDI có thể cho thấy tăng tuần hoàn trong màng hoạt dịch bao gân, đặc biệt ở bệnh nhân RA hay viêm bao gân do nhiễm trùng. Mặc dù trong viêm khớp cấp bao gân căng do dịch đơn thuần và thường có nguồn gốc cơ học.

Khi xem xét bệnh lý nơi bám gân cơ, chẩn đoán phân biệt giữa nguồn gốc viêm khớp và cơ học thường rất khó và tùy thuộc tình huống lâm sàng. Siêu âm có thể thấy gân cơ phù nề và dày lên ở chỗ nối xương gân ở trường hợp viêm gân nơi bám (entheseal tendinitis) dù ít có nguyên nhân cơ học hoặc do SpA. Thí dụ tốt nhất cho điều này là nguyên ủy mạc gan chân (plantar aponeurosis). Các chấn thương nhẹ mạn tính lập đi lập lại và viêm nơi bám (enthesitis) do bệnh Reiter hay cả hai làm mạc gan chân dày lên, echo hỗn hợp / echo kém ở nơi bám tận vào xương gót. Mặc dù một đặc điểm nổi bật trong SpA là có một lớp dịch mỏng quanh mạc gan chân, phản ánh có viêm gân cơ kế cận (paratendinitis) cũng có thể gặp trong đợt tăng bệnh của viêm mạc gan chân cơ học (mechanical plantar fasciitis). Khi bệnh viêm mạc gan chân gân cơ (mechanical plantar aponeurosis tendinitis) kéo dài và trầm trọng có thể thấy ăn mòn xương nơi bám, dù ăn mòn xương như vậy là đặc điểm nổi bật của SpA.

Khó khăn của siêu âm khi xác định nguyên nhân viêm gân nơi bám cho thấy quan trọng của việc liên hệ chẩn đoán hình ảnh vào bệnh cảnh lâm sàng. Ðiều này nhấn mạnh là siêu âm cơ xương nên được coi như là phần mở rộng của khám lâm sàng.

Một tình trạng tương tự xãy ra khi đánh giá bao nhớt. Phần lớn các trường hợp viêm bao nhớt cấp có nguồn gốc cơ học. Bao nhớt bị viêm và chứa đầy dịch, bởi thế hoạt động như một cái đệm giữa lồi củ xương và gân lân cận. Nếu có hiện tượng tác động lên kéo dài có thể xãy ra phì đại màng hoạt dịch của bao nhớt. Hiện tượng tác động lên tương tự có thể gây ra trong gân cơ chấn thương đến gân cơ kế cận và/hoặc viêm mạn tính cạnh gân (paratenon). Viêm bao nhớt mạn tính có khi có ăn mòn xương lân cận do cả yếu tố áp lực lẫn phóng thích cytokine từ lớp màng hoạt dịch bị viêm. Các đặc điểm bên trên về phương diện siêu âm có thể gặp trong bao nhớt sau xương gót các vận động viên, đặc biệt ở người có củ gót sau-trên cao (hội chứng Haglund). Không may là các biểu hiện tương tự cũng có thể thấy cả ở bệnh nhân RA và SpA.

Cần nhớ rằng các dấu hiệu của lần khám đầu tiên có thể được dùng như kết quả cơ bản để theo dõi hiệu quả điều trị sau đó.

Các biến đổi độ dày màng hoạt dịch được dùng đo gián tiếp thay đổi dung lượng của hoạt dịch.

Ðặc điểm dạng sóng CDI có thể được dùng phân tích định lượng của hiện tượng sung huyết (hyperemia).

Các biến đổi ăn mòn về số và cỡ theo thời gian cũng có thể được dùng trong lần khám tới như là các dấu ấn hiệu quả điều trị.

Phù nề mô mềm lan rộng chỉ được khám định tính.