HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER MÀU MỘT SỐ BỆNH LÝ TUYẾN VÚ
PHẠM THỊ THANH XUÂN, PHAN THANH
BẠCH TUYẾ
TTrung Tâm Y Khoa MEDIC
Tp. Hồ Chí Minh
I. ÐẶT VẤN ÐỀ:
Siêu âm có vai trò chẩn đoán và tầm soát bệnh lý tuyến vú, đặc biệt quan trọng là bệnh lý ác tính. Vì ung thư vú là một trong hai loại ung thư thường gặp nhất của phụ nữ nước ta chỉ đứng sau ung thư cổ tử cung, nhưng lai là ung thư đe doạ mạng sống phụ nữ nhiều nhất. Gần đây sự cải tiến chất lượng máy siêu âm B mode (dùng đầu dò thẳng tần số cao, kỹ thuật hình ảnh học điện toán tăng cường, computer-enhanced imaging) đã góp phần rất lớn trong hiệu quả chẩn đoán. Tuy nhiên có những tổn thương ác tính lại có biểu hiện rất lành tính trên siêu âm B mode. Vấn đề đặt ra là cần có thêm nhiều thông tin hơn nữa về bản chất của tổn thương, ví dụ như về huyết động học của khối u. Siêu âm Doppler màu có thể khảo sát sự phân bố mạch máu, đo được vận tốc dòng máu của tổn thương đã giúp cho chúng ta thêm những thông tin có giá trị trong chẩn đoán.
II. CÁC MẠCH MÁU CHÍNH CUNG CẤP MÁU CHO TUYẾN VÚ:
1. Ðộng mạch xuyên gian sườn xuất phát từ động mạch vú trong.
2. Ðộng mạch ngực ngoài xuất phát từ động mạch nách.
3. Nhánh ngực của động mạch ngực-mõm cùng vai xuất phát từ động mạch dưới đòn.
H1. : MICROANGIOGRAM CỦA VÚ TRÁI |
|
III. SỰ BIẾN ÐỔI BỆNH LÝ CỦA CÁC MẠCH MÁU TRONG KHỐI U:
Trên hình angiography của tuyến vú có tổn thương carcinoma cho thấy có sự phát triển tân tạo mạch với hình ảnh rối loạn kéo dài từ động mạch ngực ngoài, và cũng cho thấy các mạch máu dãn một cách có ý nghĩa trong khối u.
Trên mô bệnh học cho thấy các mạch máu của u dày với lòng không đều và vách bất thường. Mạch máu dày này được cho là tương ứng với mạch máu dãn trên angiogram.
|
.
|
|
Hình 2: MẠCH MÁU DÀY TRONG U VỚI LÒNG KHÔNG ÐỀU VÀ VÁCH BẤT THƯỜNG |
Hình 3: CÁC ÐỘNG MẠCH DÀY CÓ ÐƯỜNG KÍNH >1MM Ở BỜ KHỐI U |
IV. NHẮC LẠI MỘT SỐ TIÊU CHUẨN PHÂN TÍCH MỘT TỔN THƯƠNG TRÊN SIÊU ÂM B MODE:
A. Các tiêu chuẩn thường dùng:
1. Bờ.
2. Hiện tượng âm sau tổn thương.
3. Hình ảnh siêu âm bên trong tổn thương.
4. độ hồi âm của tổn thương.
5. Tác động của sự đè ép trên hình dạng tổn thương.
6. Tác động của sự đè ép trên hình ảnh siêu âm bên trong tổn thương.
Hình 4: CÁC TIÊU CHUẨN PHÂN TÍCH 1 TỔN THƯƠNG |
|
B. Một số đặc điểm chính của các dạng tổn thương thường gặp:
1.Tổn thương lành tính:
a. Nang:
Echo trống, một số có echo kém, giới hạn rõ, tăng âm phía sau, có bóng lưng bên đối vi các nang tròn( H. 5 )
b. U sợi:
Echo kém, bờ đều, đôi khi có bóng lưng bên, hầu hết không có thay đổi hoặc tăng âm nhẹ sau u. Thường có hình trứng, trục dọc song song với thành ngực. Tỉ lệ trung bình của trục dọc và đường kính trước sau là 1,8 0,5. H6
c. Cystosarcoma Phyllodes:
Khi còn nhỏ không thể phân biệt với u sợi. Trong u lớn có những khe chứa đầy dịch và những vùng hoại tử đặc trưng và gợi ý chẩn đoán. H. 7
|
|
|
|
| Hình 5 | Hình 6 | Hình 7 |
d. U mỡ (lipoma):
Có echo từ kém tới dày, u mỡ dưới da đẵng âm rất khó xác dịnh nếu không kết hợp với sự khám bằng cách sờ.
e. Các rối loạn do viêm:
Áp xe: hiếm gặp, trừ giai đoạn cho con bú. Thường ở sau quầng vú, là 1 khối echo kém hoặc hỗn hợp không rõ ràng, vách dày không đều và thường có vách, cặn, bóng hơi. H. 8
Hoại tử mỡ:thường gặp sau chấn thương, bao gồm cả phẫu thuật. Trên siêu âm là 1 nang có hồi âm như mỡ, đôi khi có vòng vôi hoá xung quanh đặc trưng. H. 9
f. Bệnh lý của ống tuyến:
Các ống tuyến bị dãn được minh hoạ tốt băng đầu dò tần số cao nhưng không thể phát hiện papillomas trong ống tuyến. Các papillomas lớn có thể biểu hiện trên siêu âm như một khối tròn, echo kém, không đặc hiệu.
Galactoceles là các khoang chứa sữa có thể phát triển sau thời kỳ cho con bú vài tháng hoặc vài năm. Galactoceles có thể có hồi âm hoặc echo trống hay có mặt phẳng phân cách đặc trưng giữa phần dịch echo trống và các sản phẩm thoái hoá của sữa và mỡ. Mặt phân cách này có thể chuyển động khi thay đổi tư thế bệnh nhân.
g. Các biến đổi sau phẫu thuật:
Sự tụ dịch sau phẫu thuật bao gồm: máu, huyết thanh, tân dịch và áp xe. Hematomas giai đoạn sớm là một vùng có hồi âm, khi được tổ chức hoá có thể biểu hiện như một khối echo hỗn hợp, các thành phần của fibrin có thể tạo vách. Khi hematomas hóa lỏng tổn thương sẽ trở thành echo trống( H. 10 ). Tân dịch cũng có biểu hiện giống hematomas.
Sẹo sau khi cắt bỏ bướu có biểu hiện như một vùng hình sao không rõ ràng có hồi âm thay đổi, kém di động và có bóng lưng ở các mức độ khác nhau. Ðôi khi có một đường echo dày nối sẹo sâu với sẹo trên da.( H. 11)
|
|
|
|
|
| Hình 08 | Hình 09 | Hình 10 | Hình 11 |
2. Carcinomas
Hầu hết các carcinomas của tuyến vú là một khối phá vỡ cấu trúc mô vú. 86% có độ hồi âm giảm, 14% hỗn hợp vàkhông bao giờ có tăng độ hồi âm. 69% cấu trúc không đồng nhất, 86% có bờ không đều, 36% có bóng lưng. Sự giảm âm liên quan trực tiếp với lượng mô liên kết trong u. Khối u có dạng hình cầu, trục dọc vuông góc với thành ngực là dạng đặc hiệu của carcinomas. H. 12 và H. 13
 |
 |
| Hình 12 | Hình 13 |
V. SIÊU ÂM DOPPLER MÀU (Color Doppler US) TRONG BỆNH LÝ TUYẾN VÚ:
1. Theo tác giả Konishi Y. :
a. Về sự hiện diện của mạch máu trong tổn thương thể hiện qua dấu hiệu phổ đập:
Tỉ lệ phát hiện phổ đập trên u lành (không kể kích thước) là 40%. Ðối với khối u có đường kính 21mm tỉ lệ phát hiện phổ đập là 92,9%, khối u có đường kính 20mm tỉ lệ phát hiện phổ đập là 16,1%.
Tỉ lệ phát hiện phổ đập trên u ác (không kể kích thước) là 85,3%. Ðối với khối u có đường kính 21mm tỉ lệ phát hiện phổ đập là 97,7%, khối u có đường kính 20mm tỉ lệ phát hiện phổ đập là 68,8%.
Trên những khối u có đường kính 20mm, tỉ lệ phát hiện phổ đập ở u lành thấp hơn một cách có ý nghĩa đối với u ác. Nếu lấy tiêu chuẩn chẩn đoán ác tính là:
(+): nếu có dấu hiệu phổ đập.
(-): nếu không có dấu hiệu phổ đập.
Ðộ nhậy là 83,9%, độ đặc hiệu là 68,8%, độ chuẩn xác là 76,2%.
b. Về tốc độ lưu lượng khảo sát qua maximum flow velocity (Vmax):
Ở u lành Vmax =10,4 7,1cm/s
Ở u ác Vmax =16,4 8,6cm/s ( H. 14 H. 15 (10B H. 16 H. 17 )
|
|
|
|
|
| Hình 14 | Hình 15 | Hình 16 | Hình 17 |
c. Chỉ số trở kháng (Resistive Index=RI):
Ở u lành RI = 0,6 0,1
Ở u ác RI = 0,8 0,1 (H. 18 H. 19)
|
|
|
| Hình 18 | Hình 19 |
2. Liên quan giữa kích thước khối u và tín hiệu màu trong u (Seong-Ku W. ):
Ðối với khối u lành tính thì có sự liên quan giữa kích thước khối u và tín hiệu màu trong u. Những khối u có đường kính lớn hơn 4cm thường có tín hiệu màu bên trong.
Ðối với khối u ác tính thì không có sự liên quan có ý nghĩa giữa kích thước u và tín hiệu màu trong u.
Sự tăng velocity cũng xãy ra ở một số tổn thương lành tính như: fibroadenoma, áp xe, bệnh lý xơ nang hóa (fibrocystic disease) và hoại tử mỡ.
Không có tín hiệu màu trong các nang.
3. Phân biệt u lành và u ác (Fornage BD. ):
Ðể phân biệt u lành và u ác nên dựa vào hình ảnh giàu mạch máu hơn là chỉ đánh giá đơn thuần có hay không có mạch máu. Khả năng phát hiện sự tăng sinh mạch máu cuả siêu âm Doppler màu ở u ác là 95%. High velocity flow được xem là đặc trưng của ung thư vú.
VI. SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG TRONG BỆNH LÝ TUYẾN VÚ:
1. Hình ảnh phân bố mạch máu của một khối u:
a. Dạng mạch máu xuyên vào khối u:
Có 1 hay nhiều mạch máu phát sinh dọc theo bờ khối u và đi về hướng trung tâm khối u với sự phân nhánh không theo quy luật. (H. 20 )
b. Dạng mạch máu xung quanh khối u:
Có 1 hay nhiều mạch máu khá đồng dạng với sự phân nhánh rất ít. (H. 21)
c. Dạng mạch máu ở trung tâm khối u: tín hiệu màu bên trong khối u bền và có khả năng tái hiện. Không kéo dài tới bờ và không phân nhánh. (H. 22 )
|
|
|
|
| Hình 20 | Hình 21 | Hình 22 |
2. Ứng dụng:
Nếu sử dụng hình ảnh mạch máu đi xuyên vào trong khối u như một tiêu chuẩn chẩn đoán ác tính thì độ nhậy là 68%, độ đặc hiệu là 95%, giá trị tiên đoán dương tính là 85%, giá trị tiên đoán âm tính là 88%.
VII. NHẬN XÉT và BÀN LUẬN:
Qua một số trường hợp được khảo sát tai Trung Tâm Y Khoa MEDIC có đối chứng tế bào học, chúng tôi nhận thấy đa số khối u ác tính giàu mạch máu, thường ở ngoại vi khối u và có V max cao. Peters, E. và cộng sự (1999) nhận thấy Vmax có ý nghĩa tiên lượng trong thời gian sống thêm sau điều trị 5 năm:nếu Vmax lớn hơn 0,25m/sec thì nguy cơ chết thứ phát vì các bệnh tiềm ẩn nhiều hơn 4,33 lần và 82,3% trường hợp có Vmax <0,25m/sec sống thêm sau 5 năm so với 36,6% trường hợp có Vmax >0,25m/sec.
Kook SH và cộng sự (1999) nhận thấy PDI phát hiện dòng chảy trong u vú đặc nhạy hơn CDI; kiểu phân bố mạch máu loại đi xuyên qua, loại trung tâm và phân nhánh và các bất thường mạch máu có vẻ có ích lợi trong tiên lượng ác tính.
Các khối u lành tính chủ yếu là u sợi, chỉ phát hiện được mạch máu ở khối u có đường kính 2cm trở lên và rất ít mạch máu.
Thêm vào đó, chỉ số RI tỏ ra chưa đặc hiệu cho chẩn đoán. Theo tài liệu nước ngoài chỉ số RI =0,8 0,1 ở u ác và RI= 0,6 0,1 ở u lành. Bloomer JU và cộng sự (1999) nhận thấy RI tăng cao có ý nghĩa ở các mạch máu bướu vú ác tính hơn bướu lành tính. Villena-Heinsen và cộng sự (1999) nhận xét số lượng mạch máu của bướu vú tăng song song với hiện tượng giảm RImin và tăng Rimax trong khi RI bình quân không bị ảnh hưởng. RI bình quân không giúp phân biệt tính chất lành ác của khối u vú tuy thể hiện tính chất cản của mạch máu khối u. Tại sao RI lại tăng cao trong trường hợp ác tính, phải chăng do các mạch máu biến đổi dày lên. Với số liệu của chúng tôi, chỉ số này khi khảo sát trên một số người bình thường lại có giá trị trong khoảng 0,8 /span>0,9. Ðiều này đã gây trở ngại trong quá trình chẩn đoán. Tuy nhiên số lương bệnh nhân được khảo sát còn ít, cần tiếp tục khảo sát thêm.
Ngoài ra dạng phổ mạch máu bắt được ở các khối u (cả u lành và u ác) đều mất cửa sổ phổ. Hiện tượng dòng chảy rối (turbulent flow) này có thể là hậu quả của việc tăng sinh và phân nhánh bất thường của các mạch máu trong khối u. Delorme S (1998) cho rằng mạch máu của bướu vú vốn bất thường về cấu trúc và chức năng. Ðộ phân bố mạch máu xác định khả năng xâm lấn của khối u cũng như độ nhạy với tia xạ và hóa trị.
VIII. KẾT LUẬN:
Siêu âm Doppler màu cho phép khảo sát huyết động học không xâm lấn giúp phân biệt u lành và u ác có hiệu quả. Tuy nhiên trong thực tế các tiêu chuẩn đánh giá có độ chuyên biệt chưa cao cần tiếp tục thử thách thêm các tiêu chuẩn này ở mẫu nghiên cứu rộng hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH:
1. Fornage BD. : US Examination of breast, RSNA 1991.
2. Konishi Y. : Medical Review No. 42, 1992.
3. Leucht W. : Teaching Atlas of Breast Ultrasound 1992.
4. Raza S. ,Baum JK. : Radiology 165 Volume 203 Number 1.
5. Seong-Ku W. : Ultrasound Clinical Magazine from Medison Vol. 1 No. 2 November 1993.
6. Medline 1999-1998 (20 abstracts).
