SIÊU ÂM 3 CHIỀU MỘT SỐ HÌNH ẢNH SẢN KHOA
Phan thị Thanh
Thủy, Phan Thanh Hải
Trung Tâm Y Khoa MEDIC
Thành phố Hồ Chí Minh
I. NGUYÊN TẮC:
Ngày nay siêu âm ba chiều vẫn còn là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khá mới nhưng đã đạt được những tiến bộ nhanh chóng trong những năm gần đây trên nhiều lãnh vực, đặc biệt trong chẩn đoán tiền sản.
Siêu âm ba chiều (3D) cho phép quét (scan) một thể tích mô (tissue volume) và sau đó phân tích các mặt cắt trong 3 chiều (dimension). Tất cả sóng âm nhận được trong quá trình quét thể tích được ghi nhận, biến đổi thành tín hiệu số và được lưu trữ trong bộ nhớ thể tích (volume memory). Tùy thuộc vào kích thước của thể tích cần khảo sát, 265 hình cắt dọc, 1024 hình cắt ngang, 1024 hình coronal có thể được giữ lại trong 256 thang độ xám. Bằng cách đánh giá bộ nhớ thể tích, bộ điều khiển có thể chỉ tính toán và trình bày tất cả các mặt cắt trong thể tích cũng như có thể trình bày hình ảnh bề mặt (surface image) hoặc hình xuyên thấu (transparent image) đơn giản hoặc xoay chiều.
Cuộc khám 3D cũng như một cuộc khám siêu âm bụng qui ước. Sau khi hình ảnh của cấu trúc cần khảo sát đã được chọn lọc bằng siêu âm 2 chiều, một "hộp thể tích" (volume box) được đặt chồng lên (superimpose) hình B mode. Trong vòng 4 giây thể tích đã giới hạn được quét và lưu trữ. Ðể loại bỏ những xảo ảnh trong quá trình lưu trữ, người khám phải giữ đầu dò cố định và chọn lúc thai ít hoặc không cử động. Sau khi toàn bộ dữ liệu đã được lưu trữ, tất cả 3 mặt phẳng trực giao (three orthogonal planes) lần lượt hiển thị trên màn hình. Người khám có thể xoay mọi mặt cắt để được một hình tái tạo (reconstruction) tối ưu.
Có 2 cách tái tạo hình: hình bề mặt và hình xuyên thấu
- Hình bề mặt:
Được tính toán bằng cách sắp xếp (setting) những độ xám. Ðây là cách loại bỏ những thông tin không thuộc về phần hình ảnh 3D cần hiển thị. Sự tái tạo hình chỉ có thể có được khi có sự tương phản rõ rệt giữa các cấu trúc, ví dụ như thai và dịch ối. Nếu mặt thai nhi nằm sát bánh nhau thì hình tái tạo không có được do không có ranh giới hạn chính xác giữa nhau và thai.
- Hình xuyên thấu:
Những mặt cắt được tạo hình trong suốt (glass-like). Người ta có thể thay đổi độ tương phản, độ ám, độ sáng để có được hình rõ hơn.
II. Ưu điểm của siêu âm ba chiều so với siêu âm hai chiều truyền thống:
1) Khả năng lưu trữ hình ảnh:
- Lưu trữ hình ảnh của cả ba mặt phẳng và rút ngắn thời gian khám bệnh nhân.
- Những hình ảnh này có thể để phân tích sau đó, có thể sau vài tuần, vài tháng hoặc vài năm.
- Các hình ảnh có thể lưu trong dĩa cứng vận chuyển được, giúp hội chẩn dễ dàng và là phương tiện tuyệt vời cho công tác huấn luyện giảng dạy.
2) Trình bày hình ảnh cùng lúc:
n thấy được mặt phẳng thứ ba bên cạnh các mặt phẳng thường qui.
n nhìn khu trú một mặt phẳng giải phẫu chọn trước.
3) Surface view:
a. Người khám:
n mô tả được cấu trúc bề mặt thai nhi và phân biệt được chi tiết cấu trúc bề mặt.
n phát hiện hoặc loại trừ đáng tin cậy các khiếm khuyết bề mặt cơ thể.
n nhìn được các dị dạng phức tạp và có thể quan sát thai nhi dưới nhiều góc độ khác nhau.
b. Cha mẹ:
n tăng cường mối liên hệ giữa cha mẹ-con
n biết rõ hơn về mức độ dị dạng thai nhi.
n tin tưởng chắc chắn hơn trong trường hợp phải loại bỏ thai dị dạng.
4. Transparent view:
mô tả phần xương thai nhi cho chẩn đoán tiền sản.
III. Các vấn đề của siêu âm ba chiều:
1. Người khám cần quen với hình dạng và kích thước khác thường của đầu dò ba chiều.
2. Những cử động trong quá trình lưu trữ có thể gây ra xảo ảnh.
3. Ðịnh hướng khó khăn.
4. Việc tái tạo hình ảnh ba chiều tương đối mất thời gian.
5. Tình trạng thiểu ối ngăn cản việc tái tạo hình ảnh rõ nét.
6. Những cấu trúc phía trên và lân cận ( che khuất tầm nhìn ) cần được loại bỏ bằng kỹ thuật " Castesian storage ".
7. Nếu ngưỡng quá cao có thể gây ra những hình ảnh khiếm khuyết về cấu trúc.
8. Việc lưu trữ hình ảnh ba chiều đòi hỏi bộ nhớ có dung lượng lớn (một hình ảnh ba chiều vùng bụng cần 5-10 MB).
IV. MỘT SỐ HÌNH ẢNH SẢN KHOA 3D:
Thực hiện trên máy VOLUSON 530D
1. Thai 9ws, TVS, hình 3d
2. Thai 9ws, TVS. hình tái tạo
3. Thai 9ws, TVS, hình 3d
4. Thai 9ws, TVS. hình tái tạo
5. Thai 10ws, TVS, hình 3d
6. Thai 10ws, TVS, hình tái tạo
7. Thai 11ws, hình tái tạo
8. Thai 12ws, hình 3d
9. Thai 12ws, hình tái tạo
10. Thai 14ws, hình 3d-tái tạo
11. Song thai 15ws, hình 3d
12. Song thai 15ws, hình tái tạo
13. Thai 18ws, hình tái tạo
14. Thai 24ws, hình 3d
15. Thai 24ws, hình tái tạo
16. Thoát vị não 13ws, hình 3d
17. Thoát vị não 13ws, hình tái tạo
18. Thoát vị não 18 ws hình 3d
19. Thoát vị não 18ws hình tái tạo
20. Thoát vị não 18 ws hình 3d
21. Thoát vị não 18ws hình tái tạo
22. Thoát vị não-màng não 18ws, hình 3d
23. Thoát vị não-màng não 18ws, hình tái tạo
24. Thai vô sọ 15ws hình 3d
25. Thai vô sọ 15 ws hình tái tạo
26. Cystic hygroma 14ws, hình 3d
27. Cystic hygroma 14ws, hình tái tạo
28. Mặt thai 25 ws, hình 3d
29. Mặt thai 25 ws, hình tái tạo
30. Mặt thai 24 ws, hình 3d
31. Mặt thai 24 ws, hình tái tạo
32. Mặt thai 24 ws, hình 3d
33. Mặt thai 24 ws, hình tái tạo
34. Mặt thai vô sọ 25ws, hình tái tạo
35. Mặt thai 26ws, sứt môi, hình 3d
36. Mặt thai 26ws, sứt môi, hình tái tạo
37. Mặt thai 30ws, sứt môi, hình 3d
38. Mặt thai 30ws, sứt môi, hình tái tạo
39. Thai 32ws, tay khoèo, hình 3d
40. Thai 32ws, tay khoèo, hình tái tạo
41. Thai 32ws, tay khoèo, hình 3d
42. Thai 32ws, tay khoèo, hình tái tạo
43. Thai 22ws, thoát vị rốn, hình 3d
44. Thai 22ws, thoát vị rốn, hình tái tạo
45. Thai 15ws, thoát vị não-thoát vị rốn, hình 3d
46. Thai 15ws, thoát vị não-thoát vị rốn, hình tái tạo.
IV. NHẬN XÉT và BÀN LUẬN:
E. Merz, F. Bahlmann and G. Weber thực hiện siêu âm ba chiều trên 204 bệnh nhân có dị dạng thai được phát hiện bằng siêu âm thường quy trước đó có tuổi thai 13-40 tuần bằng máy Combison 330 và 530 ( Kretztechnik, Austria ) với đầu dò sector 3. 5/5 MHz. Trong số 204 bệnh nhân này, siêu âm ba chiều cho thấy ưu điểm hơn siêu âm thường quy trong 62% trường hợp, 36% cho thông tin tương tự như siêu âm thường quy, và 2% ( 4 trường hợp dị dạng tim thai ) cho thấy có nhược điểm do sự cử động gây ra xảo ảnh.
Theo Dolores H. Pretorius et al đánh giá mặt thai nhi là một phần quan trọng trong khám siêu âm đối với những thai phụ có nguy cơ cao. Với siêu âm hai chiều, ngay cả dưới điều kiện tối ưu, thật khó để có được hình ảnh phù hợp do đường cong phức tạp của gương mặt và đòi hỏi phải có nhiều mặt cắt để có được ấn tượng đầy đủ. Các đặc điểm của mặt thai nhi trên siêu âm ba chiều được so sánh với hình ảnh của siêu âm hai chiều ở 27 thai nhi ( tuổi thai từ 10-39 tuần ). Có 4 trường hợp môi trên thấy rõ nhưng không thấy được trên siêu âm hai chiều. Thông tin cần có đòi hỏi nhiều mặt cắt trên siêu âm hai chiều có thể được thấy bằng một hình duy nhất trên siêu âm ba chiều. Hình ảnh bất thường thấy được trên cả hai phương tiện trong 2 trường hợp hở môi và 1 trường hợp holoprosencephaly. . Như vậy, siêu âm ba chiều có khả năng thấy rõ hơn gương mặt thai nhi so với siêu âm hai chiều.
Dị dạng chi dạng hải cẩu chi (phocomelia), theo A. Lee et al, là một khiếm khuyết bẩm sinh hiếm, xảy ra 1 trên 1692 trẻ sơ sinh. Siêu âm ba chiều có giá trị trong chẩn đoán tiền sản những dị dạng như thế này. Tác giả trình bày một trường hợp có dị dạng chi trên và giảm tiểu cầu bẩm sinh (TAR syndrome) mà hình ảnh chi trên được thấy rõ bằng siêu âm ba chiều. Kỹ thuật này cho hình ảnh không những cấu trúc bề mặt như da thai nhi mà còn thấy cấu trúc bên trong như xương thai nhi.
Trong khi đó H. Steiner et al giả thiết rằng thể tích túi thai (GSV), được đánh giá bằng siêu âm ba chiều, phản ánh sớm chức năng tử cung-nhau và vì vậy, cho cơ sở để tiên đoán kết quả sản phụ như thế nào. Trong ba tháng đầu thai kỳ, dịch ối là kết quả của sự thẩm thấu huyết tương của mẹ và là thành phần chính của thể tích túi thai (GSV). Tác giả thực hiện siêu âm 3D đo GSV trên 38 thai phụ do hai ngưới khám, sau đó có phân tích mối liên hệ giữa những người quan sát. Tuổi của túi thai (GA) được xác định sau khi khai thác bệnh sử và đo bằng siêu âm hai chiều thường quy. Các nồng độ HCG, estradiol (E 2) và progesterone (P) trong huyết thanh cũng được xác định. Gọi là kết quả bình thường khi xác định thai còn sống, kết quả bất thường khi là trứng trống hoặc là embryonic demise. Phân tích các biến số bằng Independent t-test và hồi quy. Có 31 thai bình thường và 7 thai bất thường với tuổi thai từ 5-11 tuần. GSV có liên quan rõ rệt đến GA (r=0,74, p<0,001), cao hơn so với HCG (r=0,40, p<0. 34), E2 (r=0,70, p<0,001) và P( r=0,21, p=0,334) tương ứng. Trong nhóm thai bất thường, có 2 là túi thai sinh đôi với GSV trong 1SD so với trung bình, 3/5 là thai sẩy bỏ sót hoặc trứng trống có GSV < 2SD. Mối liên quan giữa những người quan sát thì cao (r=0,99, p<0,001). Ðây là nghiên cứu lâm sàng đầu tiên về việc sử dụng siêu âm ba chiều để chẩn đoán thai trong 3 tháng đầu thai kỳ. Kết quả cho thấy xác định thể tích túi thai có thể giúp tiên đoán khả năng sống sót của thai nhi trong 3 tháng giữa và cuối thai kỳ.
D. Jurkovic et al đã nghiên cứu đánh giá khả năng của siêu âm ba chiều khảo sát cấu trúc tử cung bình thường và chẩn đoán các bất thường bẩm sinh của tử cung. Nhóm nghiên cứu gồm 61 bệnh nhân có tiền sử sẩy thai nhiều lần hoặc vô sinh và đã được chụp tử cung vòi trứng và siêu âm hai chiều qua ngã âm đạo trước đó. Hình ảnh và dữ liệu của siêu âm ba chiều được lưu trữ trong máy. Trên siêu âm ba chiều, mặt cắt tốt nhất là mặt cắt ngang qua toàn bộ chiều dài tử cung từ đáy đến cổ. Chụp tử cung vòi trứng phát hiện tử cung bình thường ở 44 bệnh nhân (72,1%), 9 bệnh nhân có một tử cung hình cung (14,8%), 3 trường hợp major fuse defects (4,9%). 5 bệnh nhân ( 8,2%) có nhân xơ lớn làm thay đổi lòng tử cung. Hình ảnh rõ nét đạt được ở siêu âm hai chiều là 60 (98,3%), ở siêu âm ba chiều là 58(95,1%). Những hình ảnh kém rõ nét đều do các nhân xơ tử cung lớn. So sánh giữa chụp tử cung vòi trứng và siêu âm hai chiều cho thấy siêu âm hai chiều cho 5 trường hợp dương tính giả tử cung hình cung và 3 bất thường tử cung quan trọng. Siêu âm ba chiều cho kết quả phù hợp với chụp tử cung vòi trứng trong tất cả trường hợp tử cung hình cung và các bất thường bẩm sinh quan trọng. Khả năng thấy được lòng và cơ tử cung trên siêu âm ba chiều giúp dể dàng chẩn đoán các bất thường tử cung và phân biệt tử cung hai ngăn với tử cung hai sừng.
Mới đây, Kazunori Baba et al. (Radiology. 1999; 211) thực hiện khám siêu âm trên 19 sản phụ có bất thường thai nhi đã được phát hiện trước đó bằng siêu âm hai chiều. Có 36 trường hợp bất thường của 19 thai nhi được phát hiện bằng siêu âm hai chiều, ba chiều hoặc cả hai. 17 trường hợp (47%) được chứng minh và xác định rõ ràng bằng siêu âm ba chiều, 9 trong số này cũng được thấy bằng siêu âm hai chiều. 18 trường hợp bất thường nội tạng thai nhi c phát hiện rõ ràng bằng siêu âm hai chiều, nhưng 14 trường hợp trong số này không khảo sát được bằng siêu âm ba chiều. Tác giả đi đến kết luận siêu âm ba chiều hữu dụng trong đánh giá các bất thường của thai nhi như là một phương tiện bổ sung cho siêu âm hai chiều, nhất là những bất thường ở mặt, tai, ngón tay và trục cơ thể. Nhưng mặt khác, siêu âm ba chiều không giúp ích trong việc phát hiện các bất thường nội tạng thai nhi trừ những bất thường về xương và vài thay đổi bệnh lý có tụ dịch.
Bước đầu thực hiện khám sản khoa 3 chiều trong 3 tháng vừa qua, chúng tôi có được một số hình ảnh chọn lọc trình bày ở đây và xin mượn các ý kiến trên để trình bày khả năng và giới hạn của kỹ thuật siêu âm 3 chiều, một kỹ thuật còn mới mẻ, cần nhiều kinh nghiệm hơn trong lãnh vực này.
-----------------
|
Hình 2: Mặt thai 25 tuần. Hình 3: Sứt môi 26 tuần. Hình 4: Sứt môi 30 tuần
|
|
.
