HÌNH ẢNH HỌC TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
NGUYỄN THIỆN HÙNG - PHAN THANH HẢI
TRUNG TÂM CHẨN ÐOÁN Y KHOA (MEDIC)
Tóm tắt:
Chẩn doán và điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các biến chứng có sự đóng góp chủ yếu của khoa hình ảnh học. Tổng quan này khu trú về phương diện chẩn đoán tăng áp lực tĩnh mạch cửa, đặc biệt là của siêu âm, bên cạnh cộng hưởng từ mạch máu (magnetic resonance angiography, MRA) và đo áp lực tĩnh mạch cửa xuyên gan (transhepatic portal pressure measurement). Với siêu âm ảnh đôi (duplex doppler) và color doppler, tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể được phát hiện sớm bằng cách theo dõi sự suy giảm tuần hoàn tĩnh mạch cửa bên cạnh các triệu chứng trực tiếp và gián tiếp khác.
Abstract:
Imaging of Portal Hypertension.
NGUYỄN THIỆN HÙNG - PHAN THANH HẢI
Medical Diagnostic Centre (MEDIC)
Imaging plays a major role in the diagnosis and treatment of portal hypertension and its complications. This overview focuses on diagnostic aspects with particular emphasis on ultrasound, beside magnetic resonance angiography, and transhepatic portal pressure measurement. Portal hypertension may be detected early in follow-up of decreasement of portal blood flow velocity by duplex doppler and color doppler beside the other direct and indirect signs of ultrasound.
Siêu âm đã trở thành phương tiện chẩn đoán rộng rãi nhất ở những bệnh nhân nghi ngờ tăng áp lực tĩnh mạch cửa và có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bên cạnh cộng hưởng từ mạch máu (magnetic resonance angiography, MRA) và đo áp lực tĩnh mạch cửa xuyên gan (transhepatic portal pressure measurement). Hai kỹ thuật sau này chưa được áp dụng phổ biến tại thành phố Hồ Chí MInh.
Siêu âm có giá trị ưu thế trong việc chẩn đoán, xác định nguyên nhân, và trong đánh giá trước mỗ và sau mỗ các bệnh nhân làm shunt cửa-chủ (cả phẫu thuật hoặc TIPS).
Các triệu chứng siêu âm của tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
- Có tuần hoàn bên cửa-chủ, trong đó tái lập tĩnh mạch rốn có độ nhạy cao nhất, trên 86% các trường hợp và có tính đặc hiệu của tăng áp tĩnh mạch cửa.
- Ðảo chiều tĩnh mạch cửa, hiện diện khoảng 5% bệnh nhân và cho thấy tình trạng nặng của bệnh. Ðôi khi sự đảo chiều chỉ thấy ở nhánh phải hoặc ở nhánh trái tĩnh mạch cửa thì ít gặp hơn.
- Dãn tĩnh mạch cửa, đường kính lớn hơn 13 mm gợi ý có tăng áp tĩnh mạch cửa (độ nhạy khoảng 50%) nhưng không đặc hiệu.
- Khẩu kính tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên không thay đổi theo nhịp thở, độ nhạy được báo cáo là 80% và độ đặc hiệu là 100% nhưng khó đo đạc lại trong thực hành.
- Giảm lưu lượng tĩnh mạch cửa. Khuynh hướng chung của vận tốc lưu lượng (flow velocity) là giảm mặc dù velocity thay đổi rất rộng theo nhiều tác giả.
- Báng bụng, không thay đổi và không đặc hiệu. Báng bụng rất ít gặp trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa trước gan.
- Lách to, chỉ có khoảng 50-60%. Ðo chiều dài đầu-đuôi ở mặt phẳng đứng ngang là cách đo đơn giản nhất, và 13 cm được coi là giới hạn trên của trị số bình thường.
Tóm lại triệu chứng siêu âm trực tiếp trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa là: (1) dãn tĩnh mạch cửa, (2) lưu lượng tĩnh mạch cửa không thay đổi theo nhịp thở, (3) có tuần hoàn bàng hệ với tái lập tĩnh mạch rốn, (4) đảo chiều tĩnh mạch cửa va(5) giảm vận tốc lưu lượng tĩnh mạch cửa bên cạnh các triệu chứng gián tiếp như lách to, dãn tĩnh mạch dạ dày-thực quản, báng bụng. Có tác giả như Gibson và cộng sự định nghĩa tăng áp lực tĩnh mạch cửa laviêm gan mạn và báng bụng không ác tính hoặc dãn tĩnh mạch thực quản-dạ dày chứng minh bằng nộ soi tiêu hóa.
Ðo lưu lượng Doppler (Doppler Flowmetry):
- Khảo sát Doppler tĩnh mạch cửa trong viêm gan mạn, xơ gan và tăng áp tĩnh mạch cửa bao gồm khảo sát đặc điểm phổ dạng sóng, hướng dòng chảy, đo đạc vận tốc lưu lượng máu (blood flow velocity) trong tĩnh mạch cửa, và các thông số liên quan như là khẩu kính tĩnh mạch cửa, dung lượng tĩnh mạch cửa (portal blood flow volume) và chỉ số sung huyết (congestion index) tĩnh mạch cửa.
Với 101 bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là viêm gan mạn và xơ gan theo tiêu chuẩn chúng tôi đề nghị, số bệnh nhân này được xếp thành 2 nhóm viêm gan mạn (74 ca) và xơ gan (27 ca).
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan mạn dựa vào lâm sàng, hoặc siêu âm khi có 3 hoặc nhiều tiêu chuẩn do chúng tôi đề nghị.
|
Tiêu chuẩn viêm gan mạn siêu âm |
|
|
1.Kích thước |
Bình thường / Teo |
|
2. Bơ |
Không đều / Nhẵn |
|
3. Mặt sau |
Lồi |
|
4. Chủ mô (so sánh với lách) |
Không đồng dạng với các hạt nhỏ tái tạo Thô |
|
5. Vách tĩnh mạch cửa |
Echo dày và dày 5 ly |
|
6. Túi mật |
Méo mó, giảm trương lực,vách không dày. |
|
Tiêu chuẩn viêm gan mạn lâm sàng |
|
|
1. Bệnh sử |
- Có viêm gan - Có nghiện rượu - Có cơn sốt rét nhiều lần |
|
2. Triệu chứng chủ quan |
- Mệt mỏi kéo dài - Chán ăn kéo dài |
|
3. Sinh hoá |
- GPT dao động hoặc cao (gấp 2 lần bình thường) thường xuyên trong 6 tháng - GGT cao (gấp 2 lần bình thường) thường xuyên - Có dấu ấn siêu vi gan B và/hoặc C |
Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan khi có 2 hoặc nhiều các tiêu chuẩn lâm sàng hoặc siêu âm như: báng bụng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, reversal flow trong tĩnh mạch cửa.
Sau đây là các kết quả đo đạc của 2 nhóm trên đối chiếu với nhóm chứng (xem bảng 1):
|
Khảo sát tĩnh mạch cửa |
Viêm gan mạn (74 ca) |
Nhóm chứng (n = 31 ca) |
Xơ gan (27 ca) |
|
Ðường kính dọc tĩnh mạch cửa (mm) |
9,9 2,2 |
9,2 1,5 |
11,1 3,0 |
|
Ðường kính ngang tĩnh mạch cửa(mm) |
10,8 2,2 |
10,4 1,4 |
11,4 2,8 |
|
Tiết diện tĩnh mạch cửa (cm2) |
0,64 0,23 |
0,55 0,18 |
0,72 0,26 |
|
Blood Flow Velocity (cm/sec)[VDMax] |
19,74 8,92 |
22,65 5,03 |
13,26 5,08 |
|
Blood Flow Volume (ml/min) |
798,96 445,6 |
809,40 246,11 |
660,59 384,82 |
|
PBV (cm/sec) [Vmean] |
10,55 5,42 |
12,91 1,87 |
7,24 3,25 |
|
Congestion Index [C I] (cm x s) |
0,068 0,077 |
0,05 0,06 |
0,09 0,044 |
Bảng 1: Các kích thước tĩnh mạch cửa ở người Việt nam và các thông số khảo sát tĩnh mạch cửa bình thường và bệnh lý.
Về hướng dòng chảy, đa số vẫn là hướng chảy về gan (hepatopetal flow), số lượng dòng chảy bệnh lý thì ít và không khác nhau giữa 2 nhóm bệnh lý (xem bảng 2).
|
Dòng chảy Nhóm bệnh lý |
Về gan (Hepatopetal) |
Không về gan (Hepatofugal) |
Hai chiều (Bidirectional) |
|
Viêm gan mạn (74 ca) |
69 ca |
02 ca |
03 ca |
|
Xơ gan (27 ca) |
22 ca |
03 ca |
02 ca |
Bảng 2: Dòng chảy tĩnh mạch cửa của các nhóm bệnh lý.
Kích thước tĩnh mạch Cửa:
Kích thước tĩnh mạch Cửa bình thường không loại trừ có tăng áp tĩnh mạch Cửa. Số liệu của người Việt nam bình thường là 10,4 1,4 mm, trong khi hầu hết các tác giả Anh Mỹ thống nhất kích thước tĩnh mạch cửa bình thường không quá 13,0 mm.
|
Tác giả |
Kích thước tĩnh mạch cửa (mm) |
|
MEDIC (nhóm chứng) |
10,4 1,4 |
|
WEBB và cộng sự |
10,0 |
|
WEINREB và cộng sự |
15,0 |
|
COTTONE và cộng sự |
17,0 |
|
NIEDERAU và cộng sự |
14,0 |
|
BOLONDI và cộng sự |
13,0 |
|
ZOLI và cộng sự |
14,0 |
|
KUROL and FORSBERG |
16,0 |
|
GOYAL và cộng sự |
16,0 |
Bảng 3: Kích thước tối đa tĩnh mạch cửa ở người bình thường.
Trong viêm gan mạn và xơ gan, thường đường kính tĩnh mạch cửa dãn lớn hơn bình thường, do đó vận tốc và dung lượng mỗi phút của tĩnh mạch cửa giảm xuống. Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm của tăng áp lực tĩnh mạch cửa là tiết diện tĩnh mạch cửa mất dạng ellipse. Nhóm xơ gan của chúng tôi có đường kính ngang và dọc xấp xỉ như nhau, nghĩa là tiết diện tĩnh mạch cửa trở nên tròn hơn (xem bảng 1).
Ðường kính tĩnh mạch cửa lớn nhất trong nhóm bệnh nhân viêm gan mạn của chúng tôi là 10,8 2,2 mm, và ở nhóm xơ gan là 11,4 2,8 mm.
Phát hiện tuần hoàn bên cửa-chủ tự phát:
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có tuần hoàn bên cửa chủ tự phát như tái lập tuần hoàn rốn, dãn các tĩnh mạch vị trái, tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch sau phúc mạc quanh tụy. (Khi tái lập tuần hoàn rốn, tĩnh mạch rốn dãn lớn hơn 3mm, là dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa có tính đặc hiệu cao. Dãn tĩnh mạch vị trái và các tĩnh mạch sau phúc mạc quanh tụy. Dãn tĩnh mạch thực quản có nghĩa là có dãn tĩnh mạch vị trái). Gần đây có tác giả đề nghị đo vách thực quản tâm vị và tìm phổ hepatofugal trong vách thực quản tâm vị, nhưng theo kết quả của chúng tôi, chỉ có phổ hepatofugal trong vách thực quản tâm vị khi có dãn tĩnh mạch lách và chưa có shunt cửa-chủ.
Huyết khối tĩnh mạch cửa:
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có huyết khối tĩnh mạch cửa. Xơ gan là nguyên nhân quan trọng nhất tạo huyết khối tĩnh mạch cửa. Tumor thrombus gặp ở 25% bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC). Tắc hoàn toàn dẫn đến tình trạng tạo hang (cavernous transformation) tĩnh mạch cửa.
Ðặc điểm siêu âm Doppler trong tăng áp tĩnh mạch cửa:
Phát hiện lưu lượng máu (Detection of blood flow):
Khi có huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính và tĩnh mạch cửa không dãn thì không có dòng chảy. Khi có tình trạng tạo hang (cavernous transformation) thì có dòng chảy liên tục vận tốc thấp (continuous low velocity flow). Dấu hiệu gián tiếp của huyết khối tĩnh mạch cửa là có tần số tín hiệu động mạch cao (high frequency arterial signals) mà không có tín hiệu tĩnh mạch cửa.
Hướng dòng chảy (Direction of blood flow):
Tần suất dòng chảy đảo ngược (reversed flow) ở xơ gan là khoảng 5% khi làm arterioportography và 1/3 số có reversed flow đó có hepatofugal flow hoàn toàn (LHermine và cộng sự). Kawasaki và công sự báo cáo có 6,1% bệnh nhân xơ gan, và 5,3% bệnh nhân HCC có hepatofugal flow tự phát. Bolondi và cộng sự có 8,3% bệnh nhân xơ gan có hepatofugal flow tự phát.
Reversed portal flow thường kết hợp với giảm khẩu kính tĩnh mạch cửa. Reversed portal flow không rõ có mang tiên lượng xấu hay không nhưng hepatofugal flow trong tĩnh mạch lách có liên quan đến hội chứng não gan (hepatic encephalopathy) do dẫn một lượng máu lớn vào tuần hoàn bên lách-thận (splenorenal).
Trong nhóm 74 ca viêm gan mạn của chúng tôi có 2 ca hepatofugal flow, 3 ca bidirectional flow, còn lại là 69 ca hepatopetal flow, trong khi 27 ca xơ gan có 3 ca hepatofugal flow, 2 ca bidirectional flow, còn lại là 22 ca hepatopetal flow.
Ðịnh lượng lưu lượng máu:
Ở đây chúng tôi chỉ tính dung lượng tĩnh mạch cửa (PBF) và chỉ số sung huyết (CI) tĩnh mạch cửa. Nhìn chung dung lượng tĩnh mạch cửa (PBF) giảm ở nhóm viêm gan mạn và giảm nhiều ở nhóm xơ gan (xem bảng 5).
|
Tác giả |
Velocity (cm/sec) |
Volume (mL/min) |
|
MEDIC (nhóm chứng) |
12,91 1,87 |
809,40 246,11 |
|
OHNISHI và cộng sự |
17 3,9 |
648 186 |
|
MORIYASU và cộng sự |
15,3 4 |
899 284 |
|
ZOLI và cộng sự |
16 0,5 |
694 23 |
|
BROWN và cộng sự |
12,3 5,9 |
864 188 |
|
GAIANI và cộng sự |
16 4,1 |
832 245 |
Bảng 4: Vận tốc lưu lượng tĩnh mạch cửa trung bình (PBVmean) và dung lượng tĩnh mạch cửa (PBF) ở người bình thường.
|
Tác giả |
Velocity (cm/sec) |
Volume (mL/min) |
|
MEDIC (74 ca) |
10,55 / 5,42 |
798,96 / 445,60 |
|
MEDIC (27 ca) |
7,24 / 3,25 |
660,59 / 384,82 |
|
OHNISHI và cộng sự |
12/ 3 |
690 / 258 |
|
OHNISHI và cộng sự |
7,1/ 2,3 |
326 / 145 |
|
MORIYASU và cộng sự |
9,7/ 2,6 |
870 / 289 |
|
ZOLI và cộng sự |
10,5 / 0,6 |
736 / 46 |
|
GAIANI và cộng sự |
12,4 / 2,3 |
1160 426 |
Bảng 5: Vận tốc lưu lượng tĩnh mạch cửa trung bình (PBVmean) và dung lượng tĩnh mạch cửa (PBF) trong viêm gan mạn và xơ gan.
Với chỉ số sung huyết (CI) tĩnh mạch cửa, mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa gia tăng nhiều ở nhóm xơ gan hơn nhóm viêm gan mạn (xem bảng 6).
|
Congestion Index ( CI) (cm x s) |
Nhóm chứng |
Viêm gan mạn
|
Xơ gan
|
|
SACERDOTI 1995 |
0,05 0,02 |
|
0,153 0,060 |
|
MEDIC 1996 |
0,05 0,06 |
0,068 0,077 |
0,09 0,044 |
Bảng 6: Mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở các nhóm bệnh lý.
Như vậy vận tốc lưu lượng tĩnh mạch cửa giảm trong viêm gan mạn, và xơ gan. Số liệu velocity chúng tôi giảm xấp xỉ với các tác giả khác (xem bảng 6) nhưng giảm rõ 1 độ lệch chuẩn là 32/74 ca viêm gan mạn (43,24%), và 26/27 ca xơ gan (96,30%). Do đó gọi là giảm vận tốc lưu lượng tĩnh mạch cửa khi có velocity thấp hơn 17 cm/sec (VMax) hoặc 10,55 5,42 cm/sec (VMean).
Vận tốc lưu lượng máu trong tĩnh mạch cửa giảm xuống trong viêm gan mạn và xơ gan do tăng trở kháng gan theo sau sự vặn vẹo méo dạng của hệ thống tĩnh mạch cửa trong gan. Còn hiện tượng reversal flow không phải lúc nào cũng có và chiếm tỉ lệ rất ít (số liệu chúng tôi là 02/74 ca viêm gan mạn và 3/27 ca xơ gan).
Có nhiều báo cáo đánh giá rằng giảm velocity là chỉ điểm cho tăng áp tĩnh mạch cửa. Do vậy trong 74 ca viêm gan mạn, có 32/74 ca được Doppler tĩnh mạch cửa báo hiệu có khả năng tăng áp tĩnh mạch cửa dù chưa có báng bụng, lách to, tuần hoàn bàng hệ và reversal flow tĩnh mạch cửa. Chúng tôi cho rằng đó chính là ý nghĩa tiên lượng của siêu âm doppler trong đánh giá huyết động học tĩnh mạch cửa ở viêm gan mạn và xơ gan.
Với siêu âm ảnh đôi (duplex doppler), tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể được phát hiện sớm bằng cách theo dõi sự suy giảm tuần hoàn tĩnh mạch cửa bên cạnh các triệu chứng trực tiếp và gián tiếp khác. Trong khi đó color doppler giúp phát hiện các shunt cửa-chủ tự phát do cơ thể tự điều chỉnh và trong các trường hợp như vậy, khẩu kính và velocity của tĩnh mạch cửa thay đổi rất ít hoặc thậm chí không thay đổi vì đã được bù trừ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. BLERY,M, CHAGNON,S., LAUGAREIL,P.: Apport de lEchographie, de la Tomodensitométrie et de lImagerie par résonance magnétique dans lexploration des cirrhoses, Journées Francophones de Radiologie, Cours de Perfectionnement Post-universitaire, Novembre 1988, Société FranVaise de Radiologie.
2. BOLONDI L. và cộng sự: Liver Cirrhosis: Changes of Doppler Waveform of Hepatic Veins. Radiololy 1991; 178:513-516.
3. BOLONDI L., GAIANI S., BARBARA L.: The Portal Venous System trong Abdominal and General Ultrasound ( Volume 1), Churchill Livingstone, pp.309-326, 1st ed., 1993.
4. COSGROVE, D.: Doppler (Chap. 5),Abdominal and General Ultrasound (2 Volumes), Churchill Livingstone, 1st ed., 1993.
5. CURRY, R.A. and TEMPKIN, B.B.: Ultrasonography: An Introduction to Normal Structure and Functional Anatomy, W.B. Saunders Company, 1st ed., 1995.
6. DAUZAT, MMJ. và cộng sự: Vascular Ultrasound - head and neck (Chap. 48) - Vascular Ultrasound - limbs (Chap. 49), Abdominal and General Ultrasound (2 Volumes), Churchill Livingstone, 1st ed., 1993.
7. DODD III, GD. và cộng sự: Portal Vein Thrombosis in Patients with Cirrhosis: Does Sonographic Detection of Intrathrombus Flow Allow Differentiation of Benign and Malignant Thrombus. AJR.1995;165:573-577.
8. DƯKMECI, AK và cộng sự: Collateral Veins in Portal Hypertension: Demonstration by Sonography, AJL. 1981, 137:1173-1177.
9. GRANT,E.G.: Color Doppler Imaging of the Vessels of the Liver, pp.133-142 trong Ultrasound Categorical Course Syllabus, pp.123-132, American Roentgen Ray Society, 1993.
10. JOYNT,LK và cộng sự: Hepatic Artery Resistance before and after Standard Meal in Subjects with Diseased and Healthy Livers, Radiology 1995;196:489-492.
11. KUBALE, R.: Abdominal Veins, Portal Venous System, and Liver trong Color Duplex Sonography: Principles and Clinical Applications, Ĩ 1995 Georg Thieme Verlag, Germany.
12. MORIYASU, F. và cộng sự: Portal Hemodynamics in Patients with Hepatocellular Carcinoma, Radiology 1986; 161:707-711.
13. NGUYỄN THIỆN HÙNG-PHAN THANH HẢI: Bước đầu khảo sát siêu âm mạch máu bằng Duplex Doppler ở người Việt nam. MEDIC 1995, Tậ san Hình thái học Tập 5-6, 2/1996 và 2/1997.
14. NGUYỄN THIỆN HÙNG-PHAN THANH HẢI: Siêu âm chẩn đoán trong một số bệnh lý gan lan tỏa, MEDIC 1996, Tậ san Hình thái học Tập 5-6, 2/1996 và 2/1997.
15. SACERDOTI, D. và cộng sự: Paraumbilical Vein Patency in Cirrhosis: Effects on Hepatic Hemodynamics Evaluated by Doppler Sonography, Hepatology Vol.22, No.6, 1995, pp.1689-1694.
16. TAYLOR, K: Function, Flow and Disturbances of the Portal Venous System. Application Note, Copyright Ĩ 1995, Hewlett-Packard Company.
17. WESTRA, SJ. và cộng sự: The Value of Portal Vein Pulsatility on Duplex Sonograms as a Sign of Portal Hypertension in Children with Liver Disease, AJR. 1995; 165:167-172.
18. ZWIEBEL,WJ.: Introduction to Vascular Ultrasonography, W.B.Saunders Company, 3rd ed., 1992.
