NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP DI CĂN TUYẾN GIÁP TỪ MÊLANÔM ÁC.

  Nguyễn Tuấn Cường, Phan Thanh Hải, Nguyễn Sào Trung.

 

SUMMARY

A CASE  OF MALIGNANT MELANOMA METASTATIC TO THE THYROID GLAND.

Malignant  melanoma is the leading cause of death in kinds of skin cancer because of its early distant metastases. However, reports about metastasis to the thyroid gland are rare. Our male 60 year-old patient was diagnosed malignant melanoma of the left axilla 4 months before. The ultrasound showed enlarged thyroid gland and its two lobes had many small round hypoechoic nodules which were hypervascular. FNAC confirmed thyroid metastasis from malignant melanoma. According to Devita et al, the possibility of clinically thyroid metastasis was below 1% but in autopsy it was 25-39%. Therefor, if we pay more attention to this disease, the possibility of detecting thyroid metastases will increase considerably.

 ÐẶT VẤN ÐỀ

Melanôm ác đang dần trở nên một bệnh lý thường gặp hơn, tỷ lệ mắc bệnh gia tăng đáng kể trong 40 năm trở lại đây.

Melanôm ác  chiếm 1-2% tổng số các loại ung thư, nhưng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong các loại ung thư da, do khả năng di căn hạch và di căn xa xảy ra sớm gây khó khăn nhiều cho việc điều trị.(1).

Tuyến giáp không phải là vị trí di căn thông thường của melanôm ác. Trong trường hợp có di căn, tỷ lệ này dưới 1%(3).

GIỚI THIỆU BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 60 tuổi đến khám vì có bướu cổ sau mổ mụt ruồi ở nách.

Bệnh sử

- Từ nhỏ ghi nhận đã có một mụt ruồi đen ở nách trái, sờ mềm.

- 6/1997, nốt ruồi lớn lên, sần sùi, cứng, loét, đụng vào dễ chảy máu, thỉnh thoãng có chất đen dính vào áo.

- 3/1998, trở nên ăn ngũ kém, người mệt mỏi, gầy sút, đến bệnh viện Phú Tân ( An Giang ): Ðược cắt bỏ mụt ruồi ở nách. Kết quả sinh thiết: Melanôm ác tính.

- 5/1998, tái phát tại chỗ, xuất hiện nhiều nốt đen và một hạch cứng ở nách trái. Người cảm thấy mệt mỏi nhiều, thĩnh thoảng ho và ghi nhận có bướu cổ.

Khám

- Bệnh nhân có thể tạng gầy, tổng trạng trung bình.

- Sinh hiệu: Mạch: 80l/phút, Huyết áp: 14/8 cm Hg.

- Vùng nách trái có sẹo mổ củ, vài nốt đen sần sùi và một hạch. Tuyến giáp lớn, cứng, lan tỏa, di động tốt theo nhịp nuốt, không đau.

- Không có rối loạn chức năng tuyến giáp.

- Siêu âm tuyến giáp:  ( Hình 1AB )

- Tuyến giáp to cả hai thùy và có những nốt tròn nhỏ echo kém lan tỏa nằm kế cận nhau giống như tổ ong

- Trên siêu âm màu ( Color Doppler ), thấy có mạch máu nuôi các nốt tròn này, nhất là với Doppler năng lượng.

- Siêu âm bụng:

- Di căn thượng thận  (P) và gan (P) (một vị trí

Hình 1A: Cắt ngang qua hai thùy.

Hình 2A: Cắt dọc qua một thùy, có rất nhiều nốt tròn nhỏ echo kém nằm cạnh nhau.

 - X-quang phổi:

Tổn thương dạng nốt lan tỏa nhiều hai phế trường.

- Giải phẩu bệnh:

Chọc hút tế bào tuyến giáp với kim nhỏ: Gồm nhiều tế bào dị dạng, nhân tăng sắc, có tế bào có nhiều nhân, bào tương chứa nhiều sắc tố melanin. Ngoài ra còn có hồng cầu, một ít tế bào biểu mô giáp bình thường. (Hình 2AB )

Hình 2AB: Hình ảnh giải phẫu bệnh.

Kết luận:

Di căn tuyến giáp từ melanôm ác.

Chẩn đoán xác định: Melanôm ác tái phát di căn tuyến giáp, thượng thận (P), gan, phổi.

BÀN LUẬN

Xuất độ

Tuyến giáp là cơ quan có nhiều mạch máu nuôi và những ung thư thường di căn đến tuyến giáp gồm có ung thư vú, thận, carcinôm phế quản và melanôm ác (5). Tuy nhiên tỷ lệ phát hiện di căn tuyến giáp từ mêlanôm ác rất ít. Tìm trong Medline trong khoãng thời gian 10 năm (1987-1996) chỉ ghi nhận có bốn trường hợp phát hiện trên lâm sàng, Như vậy khả năng thật sự di căn tuyến giáp của mêlanôm ác như thế nào 

Theo y văn thì vị trí di căn của mêlanôm ác trước tiên là phổi, gan, não, xương chiếm từ 11-36%. Trường hợp sau điều trị tại chỗ (phẫu thuật) thì vị trí di căn thường nhất là da, mô dưới da và hạch vùng. Trong khi đó, di căn tuyến giáp chỉ chiếm <1% (trên lâm sàng), nhưng tỷ lệ tử thiết là 25-39% (3).

Một thí nghiệm được thực hiện vào 1991 tại Mỹ, khảo sát khả năng lan tràn của tế bào mêlanôm ác đến các cơ quan: Một dung dịch gồm các tế bào mêlanôm ác của người được truyền vào tĩnh mạch của dòng chuột bị khiếm khuyết miễn dịch bẩm sinh. Sau một thời gian, thấy có biểu hiện mêlanôm trên da và có sự lan tràn đến các cơ quan nội tạng: gan, phổi, não, thận, tim, lách và tuyến giáp (6).

Hình ảnh lâm sàng và cận lâm sàng:

Sang thương nguyên phát:

Có khoãng 50% trường hợp mêlanôm ác gặp trên một tổn thương hắc tố lành tính có từ trước. Thường là một nốt màu đen (mụt ruồi ). Ở giai đoạn tiến triển, sang thương xâm lấn ra ngoại vi, bờ không đều, chảy máu, loét và gia tăng nhanh về kích thước (1).

Tuyến giáp:

Không đặc hiệu. Có thể là một nhân cứng, lớn nhanh, không có rối loạn chức năng tuyến giáp(5).

Khảo sát tuyến giáp qua siêu âm:

Hình ảnh siêu âm của di căn tuyến giáp từ cácxinôm phế quản, mêlanôm ác và cácxinôm thận cho thấy: tuyến giáp lớn một bên hai bên, cấu trúc tuyến không đồng dạng và có những vùng echo kém (4).

Di căn tuyến giáp từ mêlanôm ác theo tác giả Bruneton J.N. có thể là một nốt echo kém bên cạnh mô giáp lành. (2).

Giải phẩu bệnh:

Chọc hút tế bào với kim nhỏ- với sự hướng dẫn của siêu âm đối với các sang thương khó sờ thấy- là phương pháp an toàn và có độ chính xác cao trong chẩn đoán mêlanôm di căn

  ( Ðộ nhạy: 97,8%, Ðộ đặc hiệu: 100%, Ðộ chính xác: 98,4% )(7).

WỞ bệnh nhân này: Hình ảnh sang thương nguyên phát và sang thương ở tuyến giáp, về lâm sàng và cận lâm sàng đều phù hợp, chứng minh đây là trường hợp di căn tuyến giáp từ mêlanôm ác.

Tiên lượng

Phụ thuộc nhiều vào mức độ xâm lấn và di căn của sang thương nguyên phát.

Sang thương còn khu trú ở da: tiên lượng rất tốt.

Di căn hạch: tỷ lệ sống 5 năm là 30%.

Di căn xa ( tuyến giáp, gan...): tỷ lệ sống 5 năm là <10%.

Lưu ý: Phát hiện sớm trên một tổn thương hắc tố lành tính có sẳn ( dạng mụt ruồi ) (1)

Những mụt ruồi có lông hiếm khi hoá ác.

Những mụt ruồi ở vị trí dễ bị cọ xát có nguy cơ diễn tiến thành mêlanôm ác.

Dấu hiệu có thể hóa của một mụt ruồi là màu trở nên đậm hơn, tăng nhanh kích thước, sắc tố lan ra quá bờ, loét.

Mọi tổn thương hắc tố ở lòng bàn chân phải được nghỉ là mêlanôm ác cho đến khi có chẩn đoán giải phẩu bệnh ngược lại.

KẾT LUẬN

Ðây là trường hợp tương đối hiếm gặp trên lâm sàng của mêlanôm ác trên một tổn thương hắc tố có từ trước, di căn đến tuyến giáp. Thực tế khả năng di căn đến tuyến giáp không phải là ít ( tỷ lệ tử thiết là 25-39% ). Do đó thiết nghỉ, nếu khi khám siêu âm chúng ta chú ý đến bệnh lý này nhiều hơn ( hỏi bệnh sử ), thì khả năng phát hiện di căn tuyến giáp sẽ gia tăng đáng kể.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.      Nguyễn Chấn Hùng- Nguyển Sào Trung. Bệnh học ung bướu cơ bản. Sách giáo khoa Trung Tâm Ðào tạo và Bồi dưỡng Cán Bộ y tế, Tp Hồ Chí Minh; 1992.

2.      Bruneton  J.N. et al. Échographie en Pathologie tumorale de l Adulte. Paris: Masson; 1984.

3.      Devita V.T et al. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 4th Ed. Philadelphia: J.B Lippincotte; 1993; 1612-50.

4.      Eftekhari F, Peuchot M. Thyroid metastases: combined role of ultrasonography and fine needle aspiration biopsy. MEDLINE; 1989.

5.      Greenspan FS, Strewler GJ. Basic and Clinical Endocrinology. 5th Ed. Prentice- Hall International; 1997, 192-250.

6.      Mule JJ et al. Disseminated human malignant melanoma in congenitally immune- deficent ( bg/nu/xid ) mice. MEDLINE; 1991.

7.      Schoegen A et al. FNAC of metastatic malignant melanoma. Improvement of results  with ultrasound control. MEDLINE; 1994.

 

Các phương tiện cận lâm sàng

"Tiêu diệt" khối u trong não
Abstract thai ổ bụng
An interesting case of Fasciola gigantica in Ho Chi Minh City, Viet nam - Medic
Bước đầu khảo sát siêu âm mạch máu
Bước đầu nhận xét hình ảnh siêu âm hạch ở một số bệnh lý có biểu hiện hạch ổ bụng
Bướu thận và xơ hóa củ
Bướu thận và xơ hóa củ - Nguyễn Thiện Hùng
Bảng kê một số bệnh gân cơ khớp 1999
Bệnh Osgood Schilatter: Bệnh lý gây nhiều tranh cãi - MEDIC
Bệnh Peutz - Jeghers - MEDIC
Carcinoid Tumor di căn Gan, Lách
Cardiac Hemangioma
Chuyện “cổ tích” về kỹ thuật siêu âm 
Chẩn đoán chính xác một trường hợp hiếm gặp: U thể cảnh (Carotid Body Tumor) - Hà Thị Thanh Tuyền
Chụp X-quang thông thường
Coffee Bean Sign
Comet Tail Effect hay Ring-Down Artifact
Có nên siêu âm thai dưới 10 tuần tuổi?
Công dụng của Siêu âm Doppler
Cấu trúc siêu âm các tạng bụng và đầu mặt cổ ở người Việt Nam - Nguyễn Thiện Hùng
Doppler mạch máu
Doppler ổ bụng
Dày vách ruột: Phân biệt do viêm và do thiếu máu bằng siêu âm màu và siêu âm ảnh đôi (duplex ultrasound)
Dãn mạch minh họa tình trạng viêm
Dùng siêu âm khám sàng lọc viêm Gan
Gastric Leiomyosarcoma - Phạm Thị Thanh Xuân
Giá trị của siêu âm Doppler năng lượng (PDS)
Histogram cường độ Siêu âm
Hình ảnh học tăng áp lực tỉnh mạch cửa - Nguyễn Thiện Hùng
Hình ảnh siêu âm chẩn đoán trong bệnh lý gan lan tỏa
Hình ảnh siêu âm Doppler màu một số bệnh lý tuyến vú - Phạm Thị Thanh Xuân
Hình ảnh siêu âm một trường hợp u tế bào gan nguyên phát sau thuyên tắc hóa dầu qua ống thông Toce 4 tháng - Nguyễn Thiện Hùng
Hình ảnh siêu âm Áp-xe gan A-míp
Hình ảnh siêu âm ống tiêu hóa - Nguyễn Thiện Hùng
Hình ảnh siêu âm ổ bụng
Hội chứng Mirizzi - Nguyễn Thiện Hùng dịch
Loạn sản khớp hông
Lần đầu tiên ứng dụng kỹ thuật nội soi bóng đơn tại TPHCM
Một số hình ảnh siêu âm Doppler màu qua ngã âm đạo - Phan Thị Thanh Thủy
Nguyên tắc của doppler trong siêu âm tim
Nhân một trường hợp di căn tuyến giáp từ Melanoma ác - Nguyễn Tuấn Cường
Nhân một trường hợp thai ổ bụng nguyên phát 32 tuần
Nhân trường hợp tuyến giáp lạc chỗ ở đáy lưỡi
Nhân trường hợp tuyến giáp lạc chỗ ở đáy lưỡi
Nhìn lại Gan thấm mỡ
Những điều kỳ diệu của y học hạt nhân 
Nội soi
Nội soi tràn dịch màng phổi
Rim Sign và Halo Sign trong siêu âm - Nguyễn Thiện Hùng
Ring-Down Artifacts Posterior to the Right Diaphragm on Abdominal Sonography: Sign of Pulmonary Parenchymal Abnormalities
Sandwich Sign trong siêu âm - Nguyễn Thị Thảo Hiền
sieuam/medsoft.gif
Siêu âm
Siêu âm 3 chiều một số hình ảnh sản khoa
Siêu âm 3 chiều và Doppler năng lượng khảo sát sự tạo mạch máu
Siêu âm bằng máy 4 chiều ở Hà Nội
Siêu âm bệnh thấp - Nguyễn Thiện Hùng trích dịch
SIÊU ÂM CHẨN ÐOÁN PHÁT HIỆN PHÌNH ÐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
Siêu âm chẩn đoán và bệnh lý thủng tạng rỗng - Phan Thị Thanh Thủy
Siêu âm cơ , gân cơ và dây chằng - Nguyễn Thiện Hùng dịch
Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler màu một trường hợp bướu tim gây động mạch Phổi
Siêu âm Doppler màu trong chẩn đoán ung thư tế bào Gan nguyên phát
Siêu âm Doppler tĩnh mạch cửa ở viêm gan mạn và xơ gan - Nguyễn Thiện Hùng
Siêu âm khảo sát Gan thấm mỡ
Siêu âm nhiều, nên không?
Siêu âm phát hiện khối u ống tiêu hóa - Nguyễn Thiện Hùng
Siêu âm phát hiện ung thư tế bào Gan nguyên phát (H. C. C. ) Trên bệnh nhân viêm gan mạn và xơ gan: theo dõi sau 5 năm - Nguyễn Thiện Hùng
Siêu âm thai kỳ
Siêu âm theo dõi thai kỳ là cần thiết
Siêu âm thận
Siêu âm trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung - Trần Thị Thúy
Siêu âm và bụng cấp tính: thực tế lâm sàng
Starry Sky, Centrilobular Pattern, Portal Reaction, Dark Liver - Nguyễn Thiện Hùng
Sóng siêu âm làm “chổi” như thế nào?
Sản phụ
Thiết bị siêu âm 3D giúp phát hiện sớm ung thư vú
Thận bế tắc: Chẩn đoán với siêu âm Doppler và chụp thận bài tiết - Nguyễn Văn Công
Triệu chứng học siêu âm - Nguyễn Thiện Hùng
Ultrasound Diagnosis in Hepatitis
Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý tuyến giáp - Nguyễn Tuấn Cường
Vai trò của siêu âm trong phát hiện bệnh lý ung bướu trong cộng đồng - Medic
Vách thực quản tâm vị trong xơ gan: Đối chiếu siêu âm qua ngã bụng và nội soi - Nguyễn Thiện Hùng
Vôi hóa gan - Nguyễn Thiện Hùng biên dịch
X quang
Xét nghiệm HIV trong vòng 30 phút
Xét nghiệm máu giúp chẩn đoán nhanh cơn đột quỵ
Xét nghiệm máu giúp phát hiện sớm bệnh Alzheimer
Xét nghiệm máu mẹ để phát hiện dị tật thai nhi
Xét nghiệm máu phát hiện được xơ gan
Xét nghiệm mới phát hiện bệnh viêm gan C
Xét nghiệm nhóm máu có xác định được huyết thống
Xét nghiệm tế bào tử cung
Xét nghiệm ung thư sớm bằng microchip
Xét nghiệm vi trùng lao mới chính xác và nhanh hơn
Xét nghiệm viêm gan B bằng que thử nhanh
Xét nghiệm y khoa: Xét nghiệm máu
Điện chẩn đoán - ECG, EMG, EEG
Điện tâm đồ (ECG)
Đo mật độ xương
Đo điện tâm đồ Holter
Đã có thiết bị phát hiện ung thư sớm nhất
Đặc điểm siêu âm tổn thương Gan