NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP DI CĂN TUYẾN GIÁP TỪ MÊLANÔM ÁC.
Nguyễn Tuấn Cường, Phan Thanh Hải, Nguyễn Sào Trung.
SUMMARY
A CASE OF MALIGNANT MELANOMA METASTATIC TO THE THYROID GLAND.
Malignant melanoma is the leading cause of death in kinds of skin cancer because of its early distant metastases. However, reports about metastasis to the thyroid gland are rare. Our male 60 year-old patient was diagnosed malignant melanoma of the left axilla 4 months before. The ultrasound showed enlarged thyroid gland and its two lobes had many small round hypoechoic nodules which were hypervascular. FNAC confirmed thyroid metastasis from malignant melanoma. According to Devita et al, the possibility of clinically thyroid metastasis was below 1% but in autopsy it was 25-39%. Therefor, if we pay more attention to this disease, the possibility of detecting thyroid metastases will increase considerably.
ÐẶT VẤN ÐỀ
Melanôm ác đang dần trở nên một bệnh lý thường gặp hơn, tỷ lệ mắc bệnh gia tăng đáng kể trong 40 năm trở lại đây.
Melanôm ác chiếm 1-2% tổng số các loại ung thư, nhưng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong các loại ung thư da, do khả năng di căn hạch và di căn xa xảy ra sớm gây khó khăn nhiều cho việc điều trị.(1).
Tuyến giáp không phải là vị trí di căn thông thường của melanôm ác. Trong trường hợp có di căn, tỷ lệ này dưới 1%(3).
GIỚI THIỆU BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 60 tuổi đến khám vì có bướu cổ sau mổ mụt ruồi ở nách.
Bệnh sử
- Từ nhỏ ghi nhận đã có một mụt ruồi đen ở nách trái, sờ mềm.
- 6/1997, nốt ruồi lớn lên, sần sùi, cứng, loét, đụng vào dễ chảy máu, thỉnh thoãng có chất đen dính vào áo.
- 3/1998, trở nên ăn ngũ kém, người mệt mỏi, gầy sút, đến bệnh viện Phú Tân ( An Giang ): Ðược cắt bỏ mụt ruồi ở nách. Kết quả sinh thiết: Melanôm ác tính.
- 5/1998, tái phát tại chỗ, xuất hiện nhiều nốt đen và một hạch cứng ở nách trái. Người cảm thấy mệt mỏi nhiều, thĩnh thoảng ho và ghi nhận có bướu cổ.
Khám
- Bệnh nhân có thể tạng gầy, tổng trạng trung bình.
- Sinh hiệu: Mạch: 80l/phút, Huyết áp: 14/8 cm Hg.
- Vùng nách trái có sẹo mổ củ, vài nốt đen sần sùi và một hạch. Tuyến giáp lớn, cứng, lan tỏa, di động tốt theo nhịp nuốt, không đau.
- Không có rối loạn chức năng tuyến giáp.
- Siêu âm tuyến giáp: ( Hình 1AB )
- Tuyến giáp to cả hai thùy và có những nốt tròn nhỏ echo kém lan tỏa nằm kế cận nhau giống như tổ ong
- Trên siêu âm màu ( Color Doppler ), thấy có mạch máu nuôi các nốt tròn này, nhất là với Doppler năng lượng.
- Siêu âm bụng:
- Di căn thượng thận (P) và gan (P) (một vị trí
 |
 |
|
Hình 1A: Cắt ngang qua hai thùy. |
Hình 2A: Cắt dọc qua một thùy, có rất nhiều nốt tròn nhỏ echo kém nằm cạnh nhau. |
- X-quang phổi:
Tổn thương dạng nốt lan tỏa nhiều hai phế trường.
- Giải phẩu bệnh:
Chọc hút tế bào tuyến giáp với kim nhỏ: Gồm nhiều tế bào dị dạng, nhân tăng sắc, có tế bào có nhiều nhân, bào tương chứa nhiều sắc tố melanin. Ngoài ra còn có hồng cầu, một ít tế bào biểu mô giáp bình thường. (Hình 2AB )
 |
 |
|
Hình 2AB: Hình ảnh giải phẫu bệnh. |
|
Kết luận:
Di căn tuyến giáp từ melanôm ác.
Chẩn đoán xác định: Melanôm ác tái phát di căn tuyến giáp, thượng thận (P), gan, phổi.
BÀN LUẬN
Xuất độ
Tuyến giáp là cơ quan có nhiều mạch máu nuôi và những ung thư thường di căn đến tuyến giáp gồm có ung thư vú, thận, carcinôm phế quản và melanôm ác (5). Tuy nhiên tỷ lệ phát hiện di căn tuyến giáp từ mêlanôm ác rất ít. Tìm trong Medline trong khoãng thời gian 10 năm (1987-1996) chỉ ghi nhận có bốn trường hợp phát hiện trên lâm sàng, Như vậy khả năng thật sự di căn tuyến giáp của mêlanôm ác như thế nào
Theo y văn thì vị trí di căn của mêlanôm ác trước tiên là phổi, gan, não, xương chiếm từ 11-36%. Trường hợp sau điều trị tại chỗ (phẫu thuật) thì vị trí di căn thường nhất là da, mô dưới da và hạch vùng. Trong khi đó, di căn tuyến giáp chỉ chiếm <1% (trên lâm sàng), nhưng tỷ lệ tử thiết là 25-39% (3).
Một thí nghiệm được thực hiện vào 1991 tại Mỹ, khảo sát khả năng lan tràn của tế bào mêlanôm ác đến các cơ quan: Một dung dịch gồm các tế bào mêlanôm ác của người được truyền vào tĩnh mạch của dòng chuột bị khiếm khuyết miễn dịch bẩm sinh. Sau một thời gian, thấy có biểu hiện mêlanôm trên da và có sự lan tràn đến các cơ quan nội tạng: gan, phổi, não, thận, tim, lách và tuyến giáp (6).
Hình ảnh lâm sàng và cận lâm sàng:
Sang thương nguyên phát:
Có khoãng 50% trường hợp mêlanôm ác gặp trên một tổn thương hắc tố lành tính có từ trước. Thường là một nốt màu đen (mụt ruồi ). Ở giai đoạn tiến triển, sang thương xâm lấn ra ngoại vi, bờ không đều, chảy máu, loét và gia tăng nhanh về kích thước (1).
Tuyến giáp:
Không đặc hiệu. Có thể là một nhân cứng, lớn nhanh, không có rối loạn chức năng tuyến giáp(5).
Khảo sát tuyến giáp qua siêu âm:
Hình ảnh siêu âm của di căn tuyến giáp từ cácxinôm phế quản, mêlanôm ác và cácxinôm thận cho thấy: tuyến giáp lớn một bên hai bên, cấu trúc tuyến không đồng dạng và có những vùng echo kém (4).
Di căn tuyến giáp từ mêlanôm ác theo tác giả Bruneton J.N. có thể là một nốt echo kém bên cạnh mô giáp lành. (2).
Giải phẩu bệnh:
Chọc hút tế bào với kim nhỏ- với sự hướng dẫn của siêu âm đối với các sang thương khó sờ thấy- là phương pháp an toàn và có độ chính xác cao trong chẩn đoán mêlanôm di căn
( Ðộ nhạy: 97,8%, Ðộ đặc hiệu: 100%, Ðộ chính xác: 98,4% )(7).
WỞ bệnh nhân này: Hình ảnh sang thương nguyên phát và sang thương ở tuyến giáp, về lâm sàng và cận lâm sàng đều phù hợp, chứng minh đây là trường hợp di căn tuyến giáp từ mêlanôm ác.
Tiên lượng
Phụ thuộc nhiều vào mức độ xâm lấn và di căn của sang thương nguyên phát.
Sang thương còn khu trú ở da: tiên lượng rất tốt.
Di căn hạch: tỷ lệ sống 5 năm là 30%.
Di căn xa ( tuyến giáp, gan...): tỷ lệ sống 5 năm là <10%.
Lưu ý: Phát hiện sớm trên một tổn thương hắc tố lành tính có sẳn ( dạng mụt ruồi ) (1)
Những mụt ruồi có lông hiếm khi hoá ác.
Những mụt ruồi ở vị trí dễ bị cọ xát có nguy cơ diễn tiến thành mêlanôm ác.
Dấu hiệu có thể hóa của một mụt ruồi là màu trở nên đậm hơn, tăng nhanh kích thước, sắc tố lan ra quá bờ, loét.
Mọi tổn thương hắc tố ở lòng bàn chân phải được nghỉ là mêlanôm ác cho đến khi có chẩn đoán giải phẩu bệnh ngược lại.
KẾT LUẬN
Ðây là trường hợp tương đối hiếm gặp trên lâm sàng của mêlanôm ác trên một tổn thương hắc tố có từ trước, di căn đến tuyến giáp. Thực tế khả năng di căn đến tuyến giáp không phải là ít ( tỷ lệ tử thiết là 25-39% ). Do đó thiết nghỉ, nếu khi khám siêu âm chúng ta chú ý đến bệnh lý này nhiều hơn ( hỏi bệnh sử ), thì khả năng phát hiện di căn tuyến giáp sẽ gia tăng đáng kể.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Chấn Hùng- Nguyển Sào Trung. Bệnh học ung bướu cơ bản. Sách giáo khoa Trung Tâm Ðào tạo và Bồi dưỡng Cán Bộ y tế, Tp Hồ Chí Minh; 1992.
2. Bruneton J.N. et al. Échographie en Pathologie tumorale de l Adulte. Paris: Masson; 1984.
3. Devita V.T et al. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 4th Ed. Philadelphia: J.B Lippincotte; 1993; 1612-50.
4. Eftekhari F, Peuchot M. Thyroid metastases: combined role of ultrasonography and fine needle aspiration biopsy. MEDLINE; 1989.
5. Greenspan FS, Strewler GJ. Basic and Clinical Endocrinology. 5th Ed. Prentice- Hall International; 1997, 192-250.
6. Mule JJ et al. Disseminated human malignant melanoma in congenitally immune- deficent ( bg/nu/xid ) mice. MEDLINE; 1991.
7. Schoegen A et al. FNAC of metastatic malignant melanoma. Improvement of results with ultrasound control. MEDLINE; 1994.
