VÁCH THỰC QUẢN TÂM VỊ TRONG XƠ GAN : ĐỐI CHIẾU SIÊU ÂM QUA NGÃ BỤNG VÀ NỘI SOI
NGUYỄN THIỆN HÙNG, NGUYỄN NGHIỆP
VĂN, PHAN THANH HẢI
Trung tâm Y khoa MEDIC, Thành phố Hồ Chí Minh
Ðặt vấn đề:
Vấn đề chẩn đoán xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa về phương diện hình ảnh học hãy còn chưa được tiêu chuẩn hóa. Gibson và cộng sự định nghĩa tăng áp lực tĩnh mạch cửa là viêm gan mạn và báng bụng không ác tính hoặc viêm gan mạn và dãn tĩnh mạch thực quản-dạ dày chứng minh bằng nộ soi tiêu hóa (5).
Gần đây có tác giả đo bề dày vách thực quản tâm vị và tìm phổ hepatofugal trong vách thực quản xem như dấu hiệu phụ trợ cho chẩn đoán tăng áp lực tĩnh mạch cửa (3).
Thực hiện một nghiên cứu tiền cứu với siêu âm B-mode là phương tiện sàng lọc, siêu âm Doppler màu là phương tiện khảo sát chủ yếu và với tiêu chuẩn vàng là hình ảnh nội soi dãn tĩnh mạch thực quản, chúng tôi khảo sát tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa bằng hình ảnh siêu âm bề dày vách trước thực quản tâm vị, tìm phổ trong vách thực quản tâm vị, độ dãn tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch lách cả giai đoạn chưa tạo shunt cửa-chủ lẫn khi có shunt cửa-chủ.
Ðối tượng:
Là các bệnh nhân viêm gan mạn trên siêu âm B-mode, máy KONTRON SIGMA 1 đầu dò sector 3.5MHz, có dãn tĩnh mạch cửa > 1,3cm, dãn tĩnh mạch lách > 1,0cm và có báng bụng. Những bệnh nhân này được nội soi dạ dày, máy OLYMPUS, tìm dãn tĩnh mạch thực quản. Khi được nội soi đánh giá có dãn tĩnh mạch thực quản thì được khảo sát siêu âm Doppler màu, máy TOSHIBA SSH 140A đầu dò curve 3.5MHz, tìm phổ trong vách thực quản.
Phương pháp:
Cắt ngang, mô tả, tiền cứu. Vách trước thực quản tâm vị đo theo mặt cắt dọc và ngang qua gan trái.Tĩnh mạch cửa đo ở chỗ bắt chéo động mạch gan chung, tĩnh mạch lách đo tại rốn lách. Tình trạng viêm gan mạn được xác định cả bằng sinh hóa và hình ảnh siêu âm theo tiêu chuẩn do chúng tôi đề nghị (4). Mỗi bệnh nhân có hồ sơ bệnh án và hình ảnh siêu âm, nội soi lưu trữ theo qui định.
Kết quả:
1/ Có 22 ca xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa được khảo sát, gồm 11 nữ và 11 nam (xin xem phụ lục 1). Nhóm chứng gồm 25 ca với bề dày vách trước thực quản tâm vị trung bình là 6,471,37 mm (phụ lục 2).
Khi có dãn tĩnh mạch thực quản, vách sẽ dày lên, đường viền hơi trong lòng không đều và bề dày thực quản thay đổi theo nhịp thở (1).
Số liệu kích thước bình quân vách thực quản tâm vị ở xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa của chúng tôi là 8,211,57mm, xin xem bảng 1 sau:
|
Số ttt |
Bề dày vách trước thực quản (mm) |
|||||
|
5-6 |
6-7 |
7-8 |
8-9 |
9-10 |
10-11 |
|
|
1 |
|
|
|
9 |
|
|
|
2 |
|
6,2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
11,1 |
|
4 |
|
|
|
8,5 |
|
|
|
5 |
|
|
7,5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
10,5 |
|
7 |
|
|
7,5 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
9,0 |
|
|
|
9 |
|
|
7,5 |
|
|
|
|
10 |
|
6,5 |
|
|
|
|
|
11 |
|
6,5 |
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
9,0 |
|
|
|
13 |
6,0 |
|
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
8,5 |
|
|
|
15 |
|
|
|
9,0 |
|
|
|
16 |
|
|
8,0 |
|
|
|
|
17 |
|
|
7,5 |
|
|
|
|
18 |
|
|
8,0 |
|
|
|
|
19 |
|
|
|
9,0 |
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
11,5 |
|
21 |
|
|
|
8,8 |
|
|
|
22 |
5,6 |
|
|
|
|
|
Bảng 1: Bề dày vách trước thực quản tâm vị đo bằng siêu âm.
Về mức độ dãn tĩnh mạch thực quản có 3 mức độ: 10 ca độ 2 (45,45%), 4 ca độ 1 (8,18%), 3 ca độ 3 (13,63%), 5 ca không dãn vì có 3 ca có shunt cửa-chủ, 1 ca không rõ nguyên nhân và 1 ca do viêm thực quản do Candida (xem bảng 2). Như vậy có 17/22 ca (77,27%) dãn tĩnh mạch thực quản và đa số là dãn tĩnh mạch thực quản độ 2.
|
Số Tt |
Dãn Tĩnh mạch Thực quản (Nội soi) |
||
|
Ðộ1 |
Ðộ 2 |
Ðộ 3 |
|
|
1 |
|
x |
|
|
2 |
|
x |
|
|
3 |
|
x |
|
|
4 |
|
|
x |
|
5 |
|
|
x |
|
6 |
|
x |
|
|
7 |
|
x |
|
|
8 |
|
x |
|
|
9 |
0 |
0 |
0 |
|
10 |
|
x |
|
|
11 |
|
x |
|
|
12 |
x |
|
|
|
13 |
x |
|
|
|
14 |
|
x |
|
|
15 |
|
x |
|
|
16 |
0 |
0 |
0 |
|
17 |
0 |
0 |
0 |
|
18 |
x |
|
|
|
19 |
x |
|
|
|
20 |
|
|
x |
|
21 |
0 |
0 |
0 |
|
22 |
0 |
0 |
0 |
Bảng 2: Mức độ dãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi.
Chỉ có 2/17 ca (11,76%) dãn tĩnh mạch thực quản có phổ hepatofugal trong vách thực quản tâm vị, tức là có dấu hiệu đặc hiệu của shunt cửa-chủ [ca 4 dãn độ 3, ca 15 dãn độ 2]. 04 ca không dãn tĩnh mạch thực quản do có shunt cửa-chủ (3 ca), 1 ca không rõ nguyên nhân vì không tìm được vị trí shunt cửa-chủ và 1 ca viêm thực quản.
Khi không thấy shunt, có các dấu hiệu gián tiếp cho thấy có shunt tồn tại: giảm khẩu kính tĩnh mạch cửa trong khi dãn tĩnh mạch chủ dưới ở trên chỗ thông nối hoặc tĩnh mạch thận trái không dãn khi có shunt lách-thận. Khi teo tuần hoàn bên ở siêu âm là dấu hiệu có shunt tồn tại (1). Tuy vậy có 1 ca có dãn tĩnh mạch thực quản độ 3 khi có tái lập tuần hoàn rốn (ca 20).
Nhận xét:
Thường có dãn tĩnh mạch thực quản khi có dãn tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch lách, tuy thế có 5/22 ca (22,73%) không dãn tĩnh mạch thực quản. Nếu chỉ dãn tĩnh mạch cửa thì hoàn toàn không có ca dãn tĩnh mạch thực quản nào qua nội soi.
Ðộ dày vách trước thực quản > 5mm (4-7mm) không chỉ có nghĩa là dãn tĩnh mạch thực quản. Như vậy không thể chỉ dựa vào độ dày vách trước thực quản đo bằng B-mode để kết luận có dãn tĩnh mạch thực quản hay không.
Kết luận:
1. Ðộ dày vách trưc thực quản >5mm (4-7mm) không chỉ có nghĩa là có dãn tĩnh mạch thực quản, cần chẩn đoán phân biệt với viêm thực quản, hoặc bướu thực quản. Bình quân vách thực quản tâm vị trong xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa dày 8,211,57mm.
2. Thường có dãn tĩnh mạch thực quản khi có dãn tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch lách cùng lúc.
3. Khi có shunt cửa-chủ nơi khác thì thường không dãn tĩnh mạch thực quản (3/22 ca, 13,64%).
4. Dãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi chưa chắc có phổ trong vách thực quản tâm vị khi khảo sát bằng siêu âm Doppler màu (2/17 ca, 11,76%).
Tài liệu tham khảo:
1. BOLONDI L., GAIANI S., BARBARA L.: The Portal Venous System trong Abdominal and General Ultrasound ( Volume 1), Churchill Livingstone, pp.309-326, 1st ed., 1993.
2. GIBSON,RN.: Radiological Aspects of Portal Hypertension, pp.60-63, MRI, CT, Ultrasound: Current Status & Future Direction, Asian-Oceanian Seminars on Diagnostic and Interventional Radiology (ASDIR), Hong Kong, October 24-25, 1996.
3. KISHIMOTO,R.- CHEN,M.- OGAWA,H.- WAKABAYASHI,MN.- KOGUTT,MS.: Esophageal Varices: Evaluation with Transabdominal US, Radiology 1998; pp.647-650.
4. NGUYỄN THIỆN HÙNG: Duplex Doppler tĩnh mạch cửa ở viêm gan mạn và xơ gan (tổng quan 1996), đang in.
5. SACERDOTI, D. et al: Paraumbilical Vein Patency in Cirrhosis: Effects on Hepatic Hemodynamics Evaluated by Doppler Sonography, Hepatology Vol.22, No.6, 1995, pp.1689-1694.
PHỤ LỤC 1: DÀY VÁCH THỰC QUẢN TÂM
VỊ: ÐỐI CHIẾU NỘI SOI và SIÊU ÂM
|
Số Tt |
Tên Họ |
Tuổi |
Siêu âm vách thực quản tâm vị (mm) |
Dãn TMTQ |
Ghi chú |
||||||||
|
Nam |
Nữ |
5-6 |
6-7 |
7-8 |
8-9 |
9-10 |
10-11 |
Ðộ1 |
Ðộ 2 |
Ðộ 3 |
|||
|
1 |
Nguyễn thị Trân |
|
76 |
|
|
|
9 |
|
|
|
X |
|
VGM |
|
2 |
Trần thị Nguyệt |
|
56 |
|
6,2 |
|
|
|
|
|
X |
|
HBV, TMC 1,6cm |
|
3 |
Nguyễn văn Cư |
57 |
|
|
|
|
|
|
11,1 |
|
X |
|
HCC/VGM/Thrombus TM Cửa, TMC 1,8 cm |
|
4 |
Lương Ngọc Ðăng |
47 |
|
|
|
|
8,5 F+ |
|
|
|
|
x |
HCV, Medusa TM Lách |
|
5 |
Lý văn Sang |
52 |
|
|
|
7,5 |
|
|
|
|
|
x |
TM Lách 1,25cm. TM Cửa 1,5cm |
|
6 |
Nguyễn Trung Chánh |
54 |
|
|
|
|
|
|
10,5 |
|
x |
|
TM Lách 1,35cm. TM Cửa 1,2cm |
|
7 |
Trần Dụ Nguyên |
|
|
|
|
7,5 |
|
|
|
|
x |
|
|
|
8 |
Lý thị Trọng |
|
60 |
|
|
|
9,0 |
|
|
|
x |
|
TM Lách 1,65cm. TM Cửa 1,45m |
|
9 |
Trần t Ngọc Liên |
|
58 |
|
|
7,5 |
|
|
|
0 |
0 |
0 |
TM lách 1,6cm, TM Cửa 1,4cm. Hepatofugal flow Có Shunt cửa-chủ cạnh bờ cong vị nhỏ |
|
10 |
Nguyễn văn Thông |
53 |
|
|
6,5 |
|
|
|
|
|
x |
|
TM Lách 1,15cm. TM Cửa 1,4m |
|
11 |
Hồ Minh Xuân |
|
55 |
|
6,5 |
|
|
|
|
|
x |
|
TM Lách 0,8cm. TM Cửa 1,35cm |
|
12 |
Nguyễn quang Vinh |
47 |
|
|
|
|
9,0 |
|
|
x |
|
|
TM Lách 1,15cm. TM Cửa 1,4m |
|
13 |
Nguyễn thị Năm |
|
58 |
6,0 |
|
|
|
|
|
x |
|
|
TM Lách 1,15cm. TM Cửa 1,4m |
|
14 |
Trần thị Hiện |
|
57 |
|
|
|
8,5 |
|
|
|
x |
|
TM Lách 1,05cm. TM Cửa 1,4m |
|
15 |
Trần văn Liền, xơ gan 3 năm, Cirrhose hémosidérique |
46 |
|
|
|
|
9,0 F+ |
|
|
|
x |
|
TM Lách 1,1cm. TM Cửa 1,6cm |
|
16 |
Trương Hùng Sơn |
40 |
|
|
|
8,0 |
|
|
|
0 |
0 |
0 |
TM Lách 1,0cm. TM Cửa 1,3cm Không Shunt Cửa-Chủ Viêm thực quản do Candida |
|
17 |
Nguyễn thị Kim Loan Anh |
|
52 |
|
|
7,5 |
|
|
|
0 |
0 |
0 |
TM Lách 1,3cm. TM Cửa 1,4cm Xuất huyết giảm tiểu cầu 3 năm Không thấy Shunt Cửa-Chủ |
|
18 |
Nguyễn Tấn Lợi |
45 |
|
|
|
8,0 |
|
|
|
x |
|
|
TM Lách 1,3cm. TM Cửa 1,35cm |
|
19 |
Nguyễn Kim Hoàng, HBV |
|
60 |
|
|
|
9,0 |
|
|
x |
|
|
TM Lách 1,3cm. TM Cửa 1,65cm |
|
20 |
Nguyễn thị Cúc, tái lập tm rốn 0,65cm |
|
56 |
|
|
|
|
|
11,5 |
|
|
x |
TM Lách 1,05cm. TM Cửa 1,35cm |
|
21 |
Trương thị Hồng |
|
42 |
|
|
|
8,8 |
|
|
0 |
0 |
0 |
TM Lách 1,2cm. TM Cửa 1,2cm Có 1 TM cạnh cực trên lách |
|
22 |
Ðặng Kim Nguyên |
39 |
|
5,6 |
|
|
|
|
|
0 |
0 |
0 |
TM Lách 1,2cm. TM Cửa 1,6cm Có hepatofugal TM Cửa |
PHỤ LỤC 2: Vách thực quản đoạn bụng
|
Số Tt |
Tên Họ |
Tuổi |
Lâm sàng |
Vách trước TQTV (mm) |
Ghi chú |
|
|
Nam |
Nữ |
|||||
|
1 |
Tr. C. Chính |
40 |
|
|
4 |
|
|
2 |
Lê thị Huệ |
|
48 |
HBV |
5 |
|
|
3 |
Phạm L. |
32 |
|
HBV |
6 |
|
|
4 |
Vũ thị Xuyến |
|
25 |
|
6,5 |
|
|
5 |
Nam |
26 |
|
|
6 |
|
|
6 |
Cẩm |
|
29 |
|
6,19 |
|
|
7 |
Lê v. Th. |
48 |
|
HBV, TMC 1,45cm |
6 |
|
|
8 |
Lê Quang Vinh |
14 |
|
|
6,5 |
|
|
9 |
Huỳnh Anh Khiêm |
34 |
|
HCC, Thrombus TMC |
5,5 |
|
|
10 |
Nguyễn thị Hiệp |
|
25 |
|
5 |
|
|
11 |
Phạm Xuân Vinh |
12 |
|
HBV |
7 |
|
|
12 |
Nguyễn Lương Thiện |
35 |
|
VG |
7,5 |
|
|
13 |
Ðỗ t. Minh Phụng |
|
24 |
|
5 |
|
|
14 |
Nguyễn Ngọc Thi |
55 |
|
|
4 |
|
|
15 |
Nguyễn thị Nhị |
|
66 |
|
4,5 |
|
|
16 |
Nguyễn thị Ðịnh |
|
41 |
HCV |
7 |
|
|
17 |
Lê thị Thiệt |
|
47 |
HBV |
8,5 |
|
|
18 |
Nguyễn thị Thuyên |
|
55 |
VGM |
7,5 |
|
|
19 |
Nguyễn văn Thơm |
36 |
|
HBV |
7,5 |
|
|
20 |
Bùi Minh Mẩn |
53 |
|
VGM |
8 |
|
|
21 |
Nam |
65 |
|
VGM |
9 |
|
|
22 |
Vệ Tâm |
70 |
|
HCV |
7,5 |
|
|
23 |
Nguyễn thị Nhân |
|
46 |
HCV |
7,5 |
|
|
24 |
Lưu Du Nhân |
|
64 |
HBV |
8 |
|
|
25 |
Tô Hạnh Phúc |
68 |
|
HCV |
6,5 |
|
|
Vách thực quản tâm vị bình thường trung bình |
6,47 1,37 |
|
||||
