GIỚI THIỆU
phần mềm quản lý bệnh viện YKHOANET

ÐẶC ÐIỂM SIÊU ÂM TỔN THƯƠNG GAN

NGHI DO SÁN LÁ GAN LỚN

NGUYỄN THIỆN HÙNG, PHẠM THỊ THU THỦY

Trung tâm Y khoa MEDIC

Thành phố Hồ Chí Minh, Việt nam

TÓM TẮT:

Với 44 ca có hình ảnh siêu âm gan được các tác giả mô tả là dạng thâm nhiễm gan khu trú cùng với huyết thanh chẩn đoán Fasciola dương tính và bạch cầu ái toan máu ngoại biên tăng cao, các tác giả tán thành thông báo của bệnh viện Chợ Rẫy và đề nghị biện pháp phát hiện và chẩn đoán nhiễm Fasciola ở người tại miền trung Việt nam.

SUMMARY:

Authors did agree with an announcement of CHO RAY Hospitals colleagues on Fasciola infection in men in the central of Vietnam while presented 44 cases of liver focal infiltrating scanning by ultrasound with positive serodiagnostics of Fasciola and high elevated rate of eosinophil white blood cells. Authors also proposed the ways to detect Fasciola infection in men in Vietnam.

I. ÐẶT VẤN ÐỀ:

Từ năm 1996, một số trường hợp bệnh nhân từ các tỉnh miền trung Việt nam, nhất là Khánh hòa, có các tổn thương chủ mô gan khá đặc biệt trên siêu âm. Các bệnh nhân này được điều trị dài ngày như áp xe gan tại địa phương mà không đáp ứng về lâm sàng, và hầu như không thay đổi hình ảnh siêu âm. Huyết thanh chẩn đoán amíp các trường hợp này thường âm tính hoặc yếu (hiệu giá 1/128-1/800) và dịch chọc hút thường là mủ vàng đục, lượng ít và chỉ có tế bào viêm, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Với chất dịch chọc hút được lâm sàng không nghĩ do vi trùng. Theo thông báo ban đầu của bệnh viện Chợ Rẫy (3) những bệnh nhân này được cho là bị nhiễm Sán lá gan lớn Fasciola sp.. Cơ sở chẩn đoán dựa vào hình ảnh siêu âm, huyết thanh chẩn đoán Fasciola dương tính (hiệu giá lớn hơn 1/3200, thực hiện với kháng nguyên hòa tan của Fasciola gigantica, và tìm được trứng Fasciola trong phân 02/20 trường hợp).

Hiện nay trong khi có các báo cáo về các trường hợp nhiễm Schistosomia và Clonorchis vẫn chưa có thông báo nào về bệnh lý sán lá gan lớn Fasciola ở người tại Việt nam.

Từ khi có thông báo của bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi cho làm các xét nghiệm máu, phân. để tìm Fasciola ở các bệnh nhân có tổn thương gan khu trú nghi ngờ thì đến nay thu thập thêm 44 lượt khám siêu âm có dấu vết Fasciola qua xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán ELISA (do bộ môn Ký sinh trùng, Khoa Y Ðại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh thực hiện).

Ðây là một công trình cắt ngang, mô tả và tiền cứu với siêu âm giữ vai trò sàng lọc nhằm góp phần tìm hiểu bản chất tổn thương gan trên siêu âm và nguyên nhân của một dạng bệnh lý khu trú chủ mô gan tương đối đặc biệt mới xuất hiện tại Việt nam.

II. ÐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP:

1. Ðối tượng:

Là các bệnh nhân tự đến khám siêu âm hoặc do khoa Bệnh lý Gan của Trung tâm Y khoa MEDIC, Trung tâm Bệnh Nhiệt đới. yêu cầu khám siêu âm. Tiêu chuẩn chọn bệnh là có tổn thương gan nghi ngờ, huyết thanh chẩn đoán Fasciola >1/3200 và bạch cầu đa nhân ái toan cao. Gồm 44 lượt khám của bệnh nhân (xem phụ lục danh sách đính kèm).

2. Phương pháp:

Các bệnh nhân được cùng một người khám siêu âm, sử dụng máy KONTRON SIGMA 1, đầu dò sector 5.0 MHz, và ALOKA 1400, đầu dò convex 3.5 MHz. Bác sĩ khám siêu âm không được thông báo trước về bệnh lý, chỉ có bác sĩ lâm sàng khoa Bệnh lý Gan cho các xét nghiệm, kết luận, quyết định biện pháp điều trị và theo dõi. Hồ sơ được lưu trữ theo từng cá nhân và thống kê lại theo các phương pháp thông thường.

III. KẾT QUẢ và BÀN LUẬN:

Gồm 44 ca (30 nữ và 14 nam), trong số này chúng tôi trực tiếp theo dõi và điều trị 11 ca (xem bảng 2). 11 ca có gan tổn thương 2 vùng, 1 ca 3 vùng (xem phụ lục). Ða số (14/43ca = 31,81%) ở Khánh hòa (Nha trang), Qui nhơn 6 ca (13,64%), Dăklak (Kontum) và thành phố HCM 4 ca (9,09%), Bảo lộc, Quãng ngãi, Phú yên và Bến tre 3 ca (6,82%), Bình thuận, Bình định, Ðà lạt và Cam ranh 1ca (2,27%). Ða số bệnh nhân có ăn gỏi cá sống và ruột mắm lóc kiểu miền trung. Những bệnh nhân ở thành phố HCM và các tỉnh phía nam thường có lúc công tác hoặc cư trú tạm thời vùng duyên hải miền trung.

Hình ảnh siêu âm của 44 lượt khám siêu âm, xem bảng 1.

Triệu chứng chung	Số ca	Tỉ lệ % n = 44
Cấu trúc chủ mô gan không đồng nhất	44	100,0
Có vị trí dưới bao	7	15,90
Ở phân thùy 5-6	15	34,09
Có nhiều ổ áp-xe nhỏ	21	47,73
Nền tổn thương có echo kém	15	34,09
Nền tổn thương có echo dày	7	15,90
Có vôi hóa nhỏ li ti	0
Hạch rốn gan	0
Có dạng giống hemangioma	0
Dày vách đường mật khu trú	13	29,55
Dày vách túi mật	0
Có dấu hiệu vòng Olympic	1	2,27
Có tụ dịch ngoài gan	0
Có hình ảnh dị vật đường mật	1	2,27

Bảng 1: Các triệu chứng siêu âm tổn thương gan do sán lá gan lớn.

Theo y văn, ở người bị nhiễm Fasciola có tổn thương về gan (hepatic fascioliasis) và tổn thương về đường mật (biliary fasciolasis). Tuy nhiên trong lô nghiên cứu của chúng tôi chưa thấy được tổn thương đường mật bằng siêu âm, và biểu hiện tổn thương đường mật cũng hiếm gặp.

Cơ chế gây bệnh của Fasciola hepatica:

- có gây hoại tử tạo áp-xe.

- có gây xơ hóa chủ mô gan.

- có gây viêm gan khoảng cửa.

- có gây tổn thương đường mật, nơi định cư.

H1: Tổn thương thâm nhiễm tạo nang ở gan do Fasciola.

Ðặc điểm tổn thương chủ mô gan thấy

trên siêu âm: dạng thâm nhiễm là phổ biến, có thể gọi là thâm nhiễm gan do sán lá gan lớn. Các tổn thương gọi là vi áp-xe thiết nghĩ chỉ là các chỗ nang hóa, điều này phù hợp hình ảnh chụp cắt lớp điện toán CT-scan cho dù kiểu thương tổn gan ở siêu âm đa dạng hơn. Dấu hiệu dãn và dày vách đường mật hiếm gặp trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có thể do tổn thương hãy còn ở giai đoạn sớm. Dấu hiệu tụ dịch dưới bao gan không thườg gặp, và tổn thương ở hạ phân thùy 5-6 cũng không phải là quy luật.

H2: Chu trình phát triển của Fasciola

Nguyên nhân tổn thương: Kích thước Fasciola trung bình 3,0x1,8 cm, vậy về lý thuyết có thể quan sát được trên siêu âm như ngoại vật trong gan, nhưng chưa phát hiện được lần nào. Dù sao cần tìm được sán lá gan trong tổn thương gan để có chẩn đoán xác định, và đặc hiệu nhất.

Diễn tiến điều trị: Với điều trị (như phác đồ điều trị áp-xe gan với Emetin và Praziquantel, vì không có bithionol hay triclabendazol tại Việt nam) trong khi về lâm sàng có cải thiện (cắt sốt, giảm đau) hình ảnh tổn thương trên siêu âm rất chậm thay đổi, không thấy có thêm hiện tượng tạo nang, không có vôi hóa, chỉ thu nhỏ kích thước thương tổn.

IV. KẾT LUẬN:

Tiếp sau thông báo của bệnh viện Chợ Rẩy, với 44 ca thu thập trong vòng 1 năm, chúng tôi xin xác nhận lại và mô tả một dạng tổn thương gan xuất hiện tại vùng duyên hải miền trung Việt nam, đặc biệt là Khánh hòa, có thể tình cờ thấy được lúc khám siêu âm. Khi gặp, có thể cho đếm bạch cầu ái toan trong máu ngoại biên để định hướng chẩn đoán nếu không thể làm thêm các xét nghiệm để tìm Fasciola (trứng trong phân, huyết thanh chẩn đoán Fasciola, tốc độ lắng máu, dịch hút tá tràng.). Hoặc khi điều trị các áp-xe gan chậm đáp ứng có thể nghĩ tới Fasciola, bên cạnh các nguyên nhân khác như lao, nấm nội tạng.Do chưa có kinh nghiệm nhiều trong việc chẩn đoán và theo dõi điều trị loại bệnh lý này, việc tiếp tục nghiên cứu và thu thập dữ kiện là cần thiết để kết luận bệnh lý nhiễm Fasciola ở người tại Việt nam.

Tài liệu tham khảo:

1. A.ATA, MOHAMMED N.EL-KHASHAB - A.MOURAD, S.ESH, S.TELEP: Ultrasonographic Findings in Patients with Hepatic Fascioliasis, 2878P, CD-Rom of The World Congresses of Gastroenterology, Los Angeles, 1994.

2. FRIEDMAN, AC.,- DACHMAN, AH.: Radiology of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, pp. 144-145, Mosby, 1994.

3. VÕ XUÂN QUANG: Hình ảnh siêu âm của bệnh gan do Fasciola, Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 2, Số 1, tr.32-39, 1998.

Bảng 2: Danh sách bệnh nhân điều trị tại MEDIC và chi tiết bệnh án.

Ghi chú: N = âm tính (negative); P = dương tính (positive); EOSI% = tỉ lệ bạch cầu đa nhân ái toan.

Số Tt	Họ và Tên	Tuổi	HBsAg	Anti HCV	GOT	GPT	EOSI %	Tốc độ lắng máu Giờ đầu và giờ sau	Fasciola	Amip	Phân
1	B t Thu Hà, Nha trang	34	N	N	80	87	4	15 và 34	1/6400	P	N
2	Ng t Sa,Nha trang	34	N	N	35	64	15	108 và 124	1/6400	N	N
3	Ng t Bảy, Lâm đồng	43	N	N	23	20	9	86 và 108	1/6400	N	N
4	Ng t Trốn, Khánh hòa	35	N	N	20	42	8	87 và 109	1/3200	N	N
5	Hà t Thanh Trúc, Kontum	26	N	N	20	28	15	137 và 145	1/6400	N	N
6	Phạm t Kim Yến, Khánh hòa	13	P	N	20	22	4	56 và 85	1/6400	N	N
7	Trần Ngọc Hòa, Bến tre	34	N	N	69	57	26	42 và 72	1/12800	N	N
8	Ng. T Thanh, Khánh hòa	26	N	N	23	37	17	110 và 128	1/12800	P	N
9	Phan thị Bi, Quy nhơn	41			35	29	6	19 và 42	1/12800	N	N
10	Trần văn Quang, Kon tum	43	N	P	99	133			1/6400	N	N
11	Trương văn Phú, Phú yên	34	N	N	31	27	3	37 và 63	1/6400	N	N

Phụ lục: Danh sách bệnh nhân khám siêu âm nghi do Fasciola tại Trung tâm Y khoa MEDIC.

Số Tt	Tên và Họ	Ðịa chỉ	Tuổi		Tổn thương gan dạng thâm nhiễm		Dãn đường mật		Lâm sàng
Số Tt	Tên và Họ	Ðịa chỉ	Nam	Nữ	Số vùng	Kích thước (cm)	Có	Không	Lâm sàng
1	Nguyễn thị Trốn	Nha trang		35	1	4,5x5,75		x	Tái khám 5 lần. KT 6,15x2,7cm 5,0x2,95cm
2	Hà t. Thanh Trúc	Daklak		26	2	6,85x1,5		x
3	Bùi thị Thu Hà	Nha trang		34	1	4,7x2,55		x
4	Nguyễn thị Bảy	Bảo lộc		43	1	5,0 x4,2	x
5	Phan thị Phương	Quy nhơn		35	1	7,35x4,25		x
6	Võ Nghĩa Bình	Quảng ngải	22		1	7,35x4,25		x
7	Nguyễn thị Thanh	Nha trang		26	1	7,65x6,45	x
8	Phạm thị Sang	Quảng ngải		28	1	8,05x3,45		x
9	Lương Thu Hân	Phú yên		23	2	6,5x3,4		x	Viêm ruột thừa cấp
10	Trần Ngọc Hòa	Bến tre	34		1	6,4x5,65	X
11	Trần Ngọc Hòa	Bến tre	34		2	7,8 và7,45	X
12	Nguyễn thị Thanh	Nha trang		26	1	5,95x4,35	X
13	Nguyễn thị Bảy	Bảo lộc		43	1	6,65x3,75	X
14	Nguyễn thị Thanh	Khánh hòa		26	1	8,0x5,75	x
15	Trần ngọc Hòa	Bến tre	34		1	5,1x6,3			CT-scan
16	Ðặng văn Ngữ	Quảng ngải	30		1	12,9x4,8	x
17	Phan thị Ri	Quy nhơn		41	2	4,04x4,74		x
18	Ng. t. Thu Cúc	Bình định		44	2	6,6x5,4		x	CT/TT Bệnh Nhiệt đới
19	Nguyễn Thúy Hồng	Q.8 TP HCM		14	1	5,2x4,9		x	CT/TT Bệnh Nhiệt đới
20	Trần văn Quang	Kontum	43		1	4,9x3,8			CT-scan
21	Trương văn Phú	Phú yên	34		1	5,78x3,9
22	Phạm t.Kim Yến	Khánh hòa		13	1	5,7x3,2
23	Nguyễn thị Sa	Khánh hòa		34	1	7,8x3,6		x
24	Hà thị Thanh Trúc	Daklak		26	2	3,8x1,3 2,2x1,5		x	Khám lần 4
Số Tt	Tên và Họ	Ðịa chỉ	Tuổi		Tổn thương gan dạng thâm nhiễm		Dãn đường mật		Lâm sàng
Số Tt	Tên và Họ	Ðịa chỉ	Nam	Nữ	Số vùng	Kích thước (cm)	Có	Không	Lâm sàng
25	Ng. Thị Thanh	Nha trang		26	1	6,8x4,7		x	Khám lần 5
26	Bùi thị Nhâm	HCMC		50	1	6,9x2,3	x
27	Trần xuân Thưởng	Bình thuận	43		1	4,3x5,6
28	Nguyễn thị Bảy	Bảo lộc		43	1	5,3x2,5	x
29	Phạm thị Kim Yến	Khánh hòa		13	3	5,3x4,3- 2,6x1,29- 3,2x2,4	x
30	Ðặng Y	Phú yên	50		1	6,2x5,6	x
31	Nguyễn t. Kim Loan	Quy nhơn		21	1	7,0x6,0	x
32	Trần Ðình Minh	Bình thạnh	41		1	44,2x29,1		x
33	Nguyễn Ngọc Thành	Ðà lạt	21		2	4,75x6,3-5,1x3,9		x
34	Lê Thanh Hóa	Cam ranh	31		1	4,4x2,9		x
35	Nguyễn thị Trốn	Nha trang		35	2	5,5x2,9-3,6x2,9	x		Khám lần 6
36	Bùi thị Nhâm	Q.3 TPHCM		50	1	7,05x4	x
37	Phan Minh Hoàng	Quy nhơn	55		2	5,9x3,6		x
38	Nguyễn thị Thanh	Khánh Hòa		26	2	7,7x6,8	x
39	Hà thị Thanh Trúc	Kon tum		26	1	3,4x3,1			Khám lần 5
40	Nguyễn Anh Thương	Quy nhơn	22		1	7,7x6,9/ Olympics ring		x
41	Nguyễn thị Trốn	Nha trang		35	2	5,5x2,9-3,6x2,9	x		Khám lần 7
42	Lê thị Liếu	Nha trang		48	1	7,5x3,2		x
43	Nguyễn thị Thanh	Khánh hòa		26	1	7,9x7,0		x	Khám lần 7
44	Ðoàn văn Quỳnh	Ðà lạt	48		1	9.0x3,8		x	Khám 3 lần