NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP THAI Ổ BỤNG NGUYÊN PHÁT 32 TUẦN
SIÊU ÂM CHẨN ÐOÁN TRƯỚC MỔ
Phan Thị Thanh Thủy, Nguyễn Thiện Hùng, Trần Quốc Lập, Bùi Ðỗ Quyên,
Nguyễn Ngọc Khôi, Hồ Chí Trung, Lưu Hồng Sơn, Phan Thanh Hải, Phạm Thành Ðức.
Trung Tâm Y Khoa MEDIC và Bệnh viện Hùng Vương
Thành phố Hồ Chí Minh
TÓM LƯỢC
Thai ổ bụng là một dạng hiếm gặp của thai lạc chỗ. Nhân một trường hợp thai ổ bụng nguyên phát 32 tuần hy hữu đã được chẩn đoán và cứu sống thành công thai nhi lẫn sản phụ, các tác giả của Trung tâm Y Khoa MEDIC và BV Hùng Vương trình bày lại bệnh án, qua đó vài kinh nghiệm siêu âm về trường hợp này được đúc kết và bàn luận. Các tác giả đề nghị theo dõi đến hơn 30 tuần các trường hợp thai ổ bụng phát hiện sớm bằng siêu âm thay vì chấm dứt ngay thai kỳ.
GIỚI THIỆU
Thai ổ bụng chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ khoảng 1% trong bệnh lý thai lạc chỗ (8). Thành công của cuộc điều trị tùy thuộc nhiều vào sự chính xác của chẩn đoán và tiên lượng trước mổ. Nếu như lâm sàng thường gặp khó khăn do những triệu chứng không đặc hiệu thì với kỹ thuật siêu âm vấn đề chẩn đoán phần nào dễ dàng hơn do tính trực quan của kỹ thuật này. Tuy thế quan trọng nhất và khó hơn cả vẫn là làm thế nào xác định chính xác tương quan của bánh nhau với các cơ quan trong ổ bụng trong khi hình ảnh siêu âm thường không đặc hiệu và đôi khi lại gây lầm lẫn nếu như chưa có kinh nghiệm chẩn đoán thai ổ bụng.
BỆNH ÁN
Sản phụ 31 tuổi, làm ruộng, para 1011, được chuyển đến từ tuyến trước với chẩn đoán siêu âm là nhau tiền đạo trung tâm, ngôi ngang và thiểu ối nặng. Kinh chót trước ngày nhập viện khoảng 8 tháng. Từ tháng thứ 2 của thai kỳ bắt đầu có những cơn đau hạ vị từng chặp, cơn đau tăng về tần số và cường độ từ tháng thứ 5. Ðến khoảng tháng thứ 8, sản phụ đau bụng nhiều nên nhập viện. Trong thai kỳ chỉ khám thai một lần vào tháng thứ 3, không phát hiện gì lạ(?). Tiền căn 3 năm trước có mổ thai vòi trứng phải vỡ (đoạn 1/3 trong) gây xuất huyết nặng, phải cắt vòi trứng phải sát gốc.
Khám lâm sàng cho thấy sản phụ gầy, da hơi xanh, bụng bè ngang, mềm, không phản ứng rõ, các dấu sinh hiệu ổn. Hồng cầu: 2.600.000/mm3, Hct: 23%, tiểu cầu: 220.000/mm3, Ðường huyết: 67mg%, Temp de Quick: 12,4", TCK: 39", Fibrinogen: 260mg%, ß-HCG: 30.000đv/ml, aFP: 68ng/ml.
Khám âm đạo thấy cổ tử cung dầy, chắc, đóng, bị đẩy xuống thấp (1/3 dưới của âm đạo), các cùng đồ âm đạo đều mềm, không đau.
Phim X-quang bụng không sửa soạn ghi nhận một thai nằm ngang, rất cao trong ổ bụng, đầu ở bẹ sườn phải, cột sống thai nhi vắt ngang thẳng góc với cột sống mẹ, hai hạ chi buông thỏng xuống hố chậu trái.
CTG (cardiotocography): nhịp tim thai căn bản: 140 lần/phút, giao động nội tại: 5-10 lần/phút, nhưng biến đổi, không có nhịp giảm, không có cơn gò tử cung.
Khám siêu âm bụng được thực hiện bằng máy siêu âm doppler màu ALOKA SSD-1700, đầu dò curve 3.5MHz. Không có dịch tự do trong ổ bụng của sản phụ. Cũng không tìm thấy tử cung bình thường. Trên mặt cắt dọc tử cung ở hạ vị cho thấy ngay phía trước phần kênh cổ tử cung là cấu trúc nhau, phần nhau này kéo dài lên đến vùng thượng vị, đồng thời giới hạn giữa phần cơ tử cung với nhau cũng mất dần từ vị trí trên rốn lên trên, nhất là mặt sau. Ðầu thai nhi xuất hiện ngay khi cấu trúc nhau vừa chấm dứt ở vùng thượng vị sản phụ. Thai nhi nằm ngang trong ổ bụng, bụng thai nhi ở giữa thượng vị và mông quay về phía hạ sườn trái. Hoạt động tim thai có và đều. Ðường kính lưỡng đỉnh BPD= 76mm, chiều dài xương đùi FML= 59mm, tương ứng 32 tuần tuổi. Ở mặt cắt dọc hông phải của sản phụ thấy xuất hiện đầu thai nhi nằm giữa gan phải và thận phải của sản phụ. Không tìm thấy túi ối, chỉ thấy một vùng dịch rất nhỏ phía sau cổ thai nhi. Thấy được cấu trúc của cuống rốn ở mặt con bánh nhau (ở phần nhau nằm trong ổ bụng tại vị trí trên rốn). Các chỉ số doppler của mạch máu cuống rốn, động mạch tử cung và động mạch não giữa thai nhi trong giới hạn bình thường. Ðồng thời thấy có hơi của đại tràng nằm ở ngay dưới mặt con bánh nhau phần trong ổ bụng nên nghi bánh nhau có dính ruột. Các cấu trúc cơ quan trong bụng thai nhi bình thường. Ngoài ra phần khảo sát các chi bị hạn chế do vị trí và tư thế của thai nhi.
Chụp MRI cũng phát hiện một thai nhi sống trong ổ bụng.
Do đó chẩn đoán được đặt ra là một thai sống lớn khoảng 32 tuần và nằm trong ổ bụng nghi do sẹo mổ thai ngoài tử cung bên phải, có một phần nhau nằm trong tử cung, không loại trừ nhau có dính vào đại tràng ngang.
Corticosteroids đã được sử dụng để gia tốc sự trưởng thành của phổi thai nhi và cuộc phẫu thuật đã được tiến hành 5 ngày sau khi sản phụ nhập viện.
Ổ bụng của sản phụ không có dịch, không có máu. Có một thai nhi nằm sát thành bụng sau, đầu sát gan phải của người mẹ, mông ở hông bên trái. Ðó là một bé gái nặng 2050g, apga 9-10, non tháng, không dấu suy thai trường diễn. Nhau bám phủ lên đáy tử cung và nghiêng chủ yếu sang bên phải, không dính vào ruột non, ruột già, chỉ dính vào mạc nối lớn và đầu tự do của ruột dư. Bánh nhau được nuôi bởi mạch máu phụ của mạc nối lớn và hệ thống mạch máu của tử cung - dây chằng rộng bên phải. Toàn bộ thân thai nhi, dây rốn, mảng nhau, các quai ruột non sản phụ đều tẩm phân su vàng xanh. Không thấy nước ối. Tử cung to tương ứng thai khoảng 8 tuần. Vòi trứng và buồng trứng trái bình thường. Tử cung đã được cắt cùng với 2/3 mạc nối lớn và ruột thừa. Xẻ tử cung ra thấy lòng tử cung trống, không có dấu vết của nhau, có một lỗ nhỏ, đường kính khoảng 0,7cm ăn thông từ sừng phải của tử cung với màng nhau phủ lên mặt ngoài. Sản phụ xuất viện 7 ngày sau mổ, mẹ con đều bình thường. Như vậy kết quả sau mổ cho thấy đây là một trường hợp thai ổ bụng nguyên phát, lớn, 32 tuần, và có thể lấy đi toàn bộ bánh nhau mà không có biến chứng xuất huyết nặng.
BÀN LUẬN
1- Do hiếm gặp (tần số 1/5000-1/10.000) (7) nên việc siêu âm chẩn đoán lầm thai trong tử cung thay vì thai trong ổ bụng đối với những thai lớn, gần ngày là điều dễ xảy ra. Ðể chẩn đoán đúng thai ổ bụng bằng siêu âm Kobayashi, M.(6) cho rằng trước hết phải nhận diện được tử cung, sau đó xác định thai và nhau cùng nằm ngoài tử cung. Allibone G.W, Fagan C.J và Porter S.C (1) nhấn mạnh thêm rằng không có thành tử cung giữa thai nhi và bàng quang, cũng như các bộ phận của thai nhi nằm sát với thành bụng của mẹ.
2- Ðiểm gây quan tâm nhiều nhất trong bệnh lý thai ở bụng là sự dính của bánh nhau với các cơ quan trong ổ bụng, thường là ruột, tử cung, hiếm hơn là mạc treo, mạc nối,thành bọng đái, ruột thừa, gan (2,3,4,5,9,) hoặc có trường hợp hiếm hơn nữa là dính vào cơ thành bụng trước (10).
3- Trong trường hợp này do nhau nằm phần lớn bên phải của tử cung nên đẩy tử cung sang bên trái và xoay ra phía truớc làm cho các mặt cắt trở nên mất chuẩn và hình ảnh cắt dọc thấy được do hợp bởi cổ tử cung và phần cạnh phải tử cung bị đẩy vào giữa đã làm cho nhận xét hình ảnh siêu âm không hoàn toàn đúng. Nếu thực hiện nhiều mặt cắt dọc liên tiếp ở hạ vị từ phải sang trái và những mặt cắt ngang từ cổ tử cung lên đến hết đáy của tử cung thì có thể sẽ tìm được tử cung bình thường (không chứa nhau).
4- Việc chẩn đoán sự liên quan của bánh nhau với các cơ quan trong ổ bụng cần có nhiều kinh nghiệm hơn và có sự hỗ trợ của những phương tiện chẩn đoán khác như chụp CT, MRI, Angiography. Trong trường hợp này do nhau không dính vào ruột nên toàn bộ bánh nhau đã được lấy ra trọn vẹn khỏi ổ bụng.
5- Một vấn đề được đặt ra là liệu việc khảo sát qua ngã âm đạo có giúp ích được nhiều không cho việc chẩn đoán xác định liên quan giữa thai, bánh nhau và tử cung. Chúng tôi nghĩ rằng đây cũng là một biện pháp cần được chú ý.
6- Vì sao trường hợp thai ổ bụng này vẫn phát triển bình thường ngoài tử cung-hoàn toàn trong ổ bụng--- đến 32 tuần, còn sống và không bị biến dạng gì do môi trường bất thường chung quanh vẫn còn là một bí ẩn! Phải chăng trứng thụ tinh vẫn có thể phát triển bình thường khi không có tử cung
Như vậy thay vì mổ chấm dứt thai kỳ những trường hợp thai ổ bụng đã được phát hiện sớm, nên chăng cứ theo dõi liên tục bằng siêu âm (và tìm thêm biện pháp để xác định tình trạng dính của thai và nhau với các cơ quan lân cận) nhằm duy trì sự phát triển tối đa của thai nhi trong ổ bụng, hơn 30 tuần, rồi hẳn can thiệp phẫu thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Allibone G.W, Fagan C.J, Porter S.C.: The sonographic features of intraabdominal pregnancy. J. Clin. Ultrasound 9:383, 1981.
2. Ben RZ, Dekel A, Lerner A, Orvieto R, Halpern M, Powsner E, Voliovitch I.: Laparoscopic removal of an abdominal pregnancy adherent to the appendix after ovulation induction with human menopausal gonadotrophin. Hum Reprod 1995;10:1804-5.
3. Berghella V, Wolf SC.: Does primary omental pregnancy exist Gynecol Obstet Invest 1996;42:133-6.
4. delRosario R, El-Roeiy A.: Abdominal pregnancy on the bladder wall following embryo transfer with cryopreserved-thawed embryos: a case report. Fertil Steril 1996;66:839-41.
5. Jeffcoate N.: Ectopic pregnancy. In Jeffcoate N, ed. Principles of Gynaecology, New York, Edinburgh and London: Butterworths, 1975:207-19.
6. Kobayashi, M.: Illustrated Manual of Ultrasonography in Obstetric and Gynecology, p.174, 1980.
7. MEDLINE:
a/ Martine-JN Jr ; Sessums - JK ; Martine - RW ; Pryor - JA ; Morrison - JC.:Abdominal pregnancy: current concepts of management.Obstet - Gynecol.1998 Apr; 71 (4): 549 - 57.
b/ White-RG.:Advaced abdominal pregnancy--a review of 23 cases.Ir-J-MED-Sci.1989 April; 158 (4): 77-8.
8. Morita Y, Tsutsumi O, Kuramochi K, Momoeda M, Yoshikawa H, Taketani Y.: Successful laparoscopic management of primary abdominal pregnancy. Hum Reprod 1996;11:2546-7.
9. Yu S, Pennisi JA, Moukhtar M, Friedman EA.: Placental abruption in association with advanced abdominal pregnancy. A case report. J Reprod Med 1995;40:731-5.
10. Zaki,ZMS.: An unusal presentation of ectopic pregnancy: A case report, Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:456-458.
