SIÊU ÂM DOPPLER MÀU

UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT 

 

BÙI ÐỖ QUYÊN, NGUYỄN THIỆN HÙNG, PHAN THANH HẢI

Trung tâm Y khoa MEDIC

Thành phố Hồ Chí Minh

 I. ÐẶT VẤN ÐỀ:

Ung thư tế bào gan nguyên phát (Hepatocellular Carcinoma, HCC) thường gặp tại Việt nam và đã được khảo sát nhiều về lâm sàng dịch tễ cũng như điều trị. Từ khi phát triển thêm các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại, HCC với các biểu hiện đa dạng vẫn còn là một thách thức lớn. Tuy vậy đến nay vẫn chưa có thông tin chính thức nào trong nước về siêu âm Doppler màu trong HCC.

Trong công trình này chúng tôi có ý định dùng siêu âm Doppler màu để khảo sát sự tưới máu và phân loại phổ mạch máu các HCC. Từ đó có thể chủ động hơn trong thái độ điều trị: chích ethanol, phẫu thuật lấy bướu hoặc dùng các chất carcinostatic tiêm vào khối u qua kỹ thuật chụp mạch gan.

II.ÐỐI TƯỢNG và PHƯƠNG PHÁP:

Gồm 37 trường hợp HCC được chẩn đoán dựa vào nồng độ aFP trong máu:

aFP > 3000 ng/ml: 30 / 37 ca (81,1 % )

1000 <aFP<3000 ng/ml: 2 / 37 ca (5,4 % )

aFP< 1000 ng/ml:5/37 ca (13,5%). Ca có nồng độ aFP nhỏ nhất là 247 ng/ml.

Ða số các tổn thương ở gan phải, ở hạ phân thùy VII, VIII, trong đó 5 ca u có kích thước nhỏ hơn 3 cm, 7 ca u có đường kính từ 3 - 5 cm, 25 ca u lớn hơn 5 cm. Qua phương pháp nghiên cứu cắt ngang, mô tả, tiền cứu, chúng tôi dùng máy siêu âm Doppler màu (ALOKA 1700 và TOSHIBA ECCOCEE SSA-340A) với đầu dò curve 3.5MHz khảo sát sự tưới máu, sự phân bố mạch máu trong khối u theo phân loại Mizuguchi(1), sự phân bố mạch máu trong khối u ở trung tâm và ngoại biên, xuất độ phổ dạng đập và phổ dạng liên tục hoặc cùng lúc cả hai, ghi nhận trị số tốc độ đỉnh tâm thu tối đa (peak systolic velocity) để phân biệt với các u gan thứ phát hoặc bướu mạch máu hoặc cục tăng sinh.

Chúng tôi xin phép điểm qua các quan niệm hiện nay về đặc trưng tưới máu và phân bố mạch máu trong các khối ung thư tế bào gan nguyên phát.

 1.      Sự tưới máu của khối u:

HCC giai đoạn sớm và giai đoạn tiến triển có các dấu hiệu bệnh học và huyết động học khác nhau:

@ HCC giai đoạn sớm:

-          Ít mạch máu.

-          Hệ thống mạch máu nuôi nghèo nàn, chủ yếu là tăng sinh hệ động mạch.

 @ HCC giai đoạn tiến triển:

- Bình thường gan nhận máu từ tĩnh mạch cửa và động mạch gan theo tỉ lệ 2:1. Tỉ lệ này bị đảo ngược trong xơ gan do quá trình xơ hóa hệ thống tĩnh mạch cửa. Mạch máu nuôi các tổn thương HCC tiến triển chủ yếu là động mạch, các tổn thương này không được cung cấp máu từ tĩnh mạch cửa.

- HCC giai đoạn tiến triển có rất nhiều mạch máu nuôi (hypervascular).

- Xâm lấn vào các nhánh của hệ tĩnh mạch cửa tạo các tumor thrombus và có nhánh động mạch riêng tới nuôi các u này.

Sự khác nhau về huyết động học giữa 2 thể HCC mô tả ở trên có ý nghĩa to lớn trong việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Trong việc điều trị các u giàu mạch máu, chích Lipiodol hoặc các tác nhân carcinostatic vào động mạch gan và phương pháp gây thuyên tắc động mạch nuôi u (embolization therapy) rất có hiệu quả. Ðối với các u có ít mạch máu, phương pháp điều trị tốt nhất là phẫu thuật cắt bỏ u hoặc chích ethanol.

2. Sự phân bố mạch máu trong khối u:

@ Theo Mizuguchi(1): (H1)

-Type 0: không có mạch máu

-Type I: dạng chấm.(H8)

 H1: Các kiểu phân bố mạch máu trong u gan HCC

 -Type II: dạng đường.(H9)

?-Type III: dạng đường có phân nhánh.(H1)

 

@ Theo Tomita(3 ): Các tín hiệu mạch máu được chia làm 3 loại:

 -Afferent flow (inflow signals): dòng máu chảy hướng vào khối u. Ở loại này, sự phân bố mạch máu có dạng "basket": mạch máu chạy từ ngoại biên vào trung tâm khối u, phản ánh lưu lượng máu ở các động mạch nhỏ nuôi u.(H2)

H2: Dạng basket của HCC.

  - Internal flow: dòng chảy trong khối u, được xem là dạng đặc trưng nhất của HCC. Mạch máu có dạng đường thẳng liên tục, chạy trong u và chạy dọc theo vách u.(H3)

H3: Internal flow 

-Efferent flow (outflow signals): dòng máu chảy ra khỏi khối u. (H4)

H4: Efferent flow

 1.      Khảo sát phổ mạch máu:

 

HCC có 2 dạng phổ biến: phổ dạng đập

H5: Dạng phổ đập.

(pulsatile flow) và phổ dạng liên tục (continuous flow).

@ Dạng phổ đập: (H5)

-     Giai đoạn muộn: Dạng phổ đập khảo sát được ở trung tâm và ngoại biên khối u là một đặc trưng của HCC.

-Giai đoạn sớm: Có thể phát hiện được ở các tổn thương HCC nhỏ, d<=2 cm. Nhưng đa số các trường hợp, với kích thước nhỏ, hầu hết các tổn thương HCC có biểu hiện là hypovascular. Do đó pulsatile flow rất khó khảo sát.

@ Dạng phổ liên tục: (H6)

1.    

Giai đoạn muộn
H6: Dạng phổ liên tục

Dạng phổ liên tục ở ngoại biên khối u phản ánh dòng máu trong nhánh tĩnh mạch cửa ở vùng này.

Các u có phổ liên tục ở trung tâm thường có kích thước lớn và đồng thời cũng có thể khảo sát được phổ đập.

Nguồn gốc của dạng phổ liên tục có thể được giải nghĩa bằng 2 cách:

. Dạng phổ đập trở nên dạng liên tục do máu từ động mạch chảy qua nhiều nhánh nhỏ có lòng mạch không đều, hậu quả của diễn tiến bệnh lý.

.Tín hiệu liên tục phản ánh dòng máu đi từ khối u ra ngoài.

Dựa trên các kết quả của siêu âm màu và ultrasound (US) angiography (H7), người ta đã kết luận dòng chảy liên tục được phát sinh từ dòng chảy của động mạch.

H7: US angiography và đại thể u gan.

US angiography cho thấy các vi bọt CO₂ chảy hòa vào nhau trong lòng mạch, cho tín hiệu liên tục trong thì động mạch và không thấy có dòng máu chảy qua tĩnh mạch trong u.

 *Giai đoạn sớm: có thể thấy phổ liên tục trong khối u.

 

1.      

Ðộ lệch tốc độ phổ (Doppler shift velocity)

 

Tốc độ phổ rất hữu dụng trong việc chẩn đoán phân biệt các tổn thương HCC với các u gan khác. Theo Taylor, đối với HCC:

. Pulsatile flow: Peak systolic flow velocity = >3 kHz.

. Continuous flow: V max= 0,42-0,48 kHz.

 1.   Dòng chảy rối của khối u (Turbulence tumor blood flow): (H11)

H 11: Dòng chảy rối.

Các bác sĩ ở bệnh viện Chiba (Nhật bản) nhận thấy: Turbulence blood flow có trong 77 % khối u gan (6). Họ đã phân loại dạng phổ động mạch trong u làm 3 loại: high peak, flat, và low peak. Hai dạng phổ sau chỉ có khi khảo sát mạch máu trong HCC, trong đó phổ đập low peak thường mất cửa sổ phổ, biểu hiện có turbulence trong dòng chảy. Phân tích phổ cho thấy phổ động mạch qua u được đặc trưng bởi turbulence blood flow.

 III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN:

Lô nghiên cứu 37 ca HCC của chúng tôi được phân loại như sau:

1.     Tưới máu của khối u:

.Ít mạch máu(hypovascular).:13/37 ca( 35 % )

.Nhiều mạch máu (hypervascular): 24 / 37 ca (65 % )

2.   Phân bố mạch máu trong u:

. Type 0: 0/37 ca (0%)

. Type I: 8/37 ca (21,6 % )

. Type II: 8/37 ca ( 21,6 % )

. Type III: 21/37 ca (56,7 % )

 

H8:Type 1: Phân bố mạch máu dạng chấm.	H9: Type II: phân bố mạch máu dạng đường.	H10:Type III: Phân bố mạch máu dạng đường thẳng có phân nhánh

3. Dạng phổ mạch máu:

Phổ dạng đập ở trung tâm: 26 / 37 ca (70,3 %)

Phổ dạng liên tục ở trung tâm và ngoại biên: 11 / 37 ca (29,7 %)

4. Vận tốc mạch máu:

 Pulsatile flow: Vmax= 0,3 - 1,69 kHz

Continuous flow:Vmax = 0,37-0,67kHz.

5. Dòng chảy rối:

Trong số 37 ca HCC, chúng tôi ghi nhận 21 ca (56,75 %) có dạng phổ đập low peak, mất cửa sổ phổ, biểu hiện có hiện tượng rối (turbulence) trong dòng chảy.

Với các số liệu trên, chúng tôi nhận thấy đa số các HCC trong lô nghiên cứu đều giàu mạch máu, phân chia mạch máu chủ yếu là type III. Dạng phổ pulsatile/trung tâm có nhiều nhất trong các tổn thương HCC và đa số có dòng chảy rối. So với số liệu của châu Âu, vận tốc phổ ở lô nghiên cứu chúng tôi có thấp hơn.

IV. KẾT LUẬN:

Trong ung thư tế bào gan nguyên phát, huyết động học và tốc độ phát triển của u liên quan rất mật thiết với nhau. Một u tăng sinh nhiều mạch máu sẽ phát triển nhanh, u ít mạch máu sẽ phát triển chậm hơn, do đó việc khảo sát sự phân bố mạch máu nhiều hay ít, phân tích phổ dòng chảy rất quan trọng trong việc chẩn đoán xác định, tiên lượng bệnh và đề xuất hướng điều trị.

Bước đầu khảo sát siêu âm Doppler màu các ung thư gan nguyên phát trên người Việt nam, chúng tôi ghi nhận đa số các trường hợp HCC phát sinh từ lâu, trong giai đoạn tiến triển; giàu mạch máu nuôi, và hầu hết là có dạng phổ đập, thích hợp với kỹ thuật điều trị chất carcinostatic qua ngã chụp động mạch gan, tuy rằng vận tốc phổ có thấp hơn khi so sánh với số liệu của Âu Mỹ. Phát hiện, phân tích phổ và đo được vận tốc dòng máu trong u, từ đó ghi nhận được độ lệch vận tốc phổ, chúng tôi hy vọng có thể theo dõi diễn tiến bệnh trước và sau khi điều trị bằng phương pháp gây thuyên tắc mạch qua ngã động mạch gan mà vai trò siêu âm màu đã được kiểm chứng (2).

 Tài liệu tham khảo chính:

 1.  MIZUGUCHI, Y.:Color Doppler Sonography of Hepatocellular Carcinoma-Value of Color Angio, and Color Perspective Imaging Techniques, pp. 14-20, Medical Review N^o57, August, 1996.

2.  TANAKA,K et al.: Color Doppler Sonography of Hepatocellular Carcinoma before and after Treatment by Transcatheter Arterial Embolization, AJR Am J Roentgenol 1992 Mar; 158(3):541-6.

3.  TOMITA,S.: Color Doppler Imaging of Hepatic Tumors, pp.28-35, Medical Review, N^o43, February, 1993.

4.  VILGRAIN,V, BOUSQUET, JC.: Doppler hépatique, pp.163-166, dans Pratique de l'Echo-Doppler couleur abdomen et vaisseau périphériques (Plainfossé, MCh. éditeur), 2 ^è édition, Masson, 1995.

5. YASUHARA et al.: Doppler Velocity Histogram Analysis of Hepatocellular Carcinoma, J Clin Ultrasound 1995 May;

 6.  23(4): 225-3.

7.  YASUHARA et al.: New Color Doppler Technique for Detecting Turbulent Tumor Blood Flow: A Possible Aid to Hepatocellular Carcinoma Diagnosis, J Clin Ultrasound 1997 May; 25(4):183-8.