KỸ THUẬT KHÁM MẠCH MÁU
MARSHA M. NEUMYER
Mục tiêu:
Xác định vai trò các kỹ thuật không tấn công gián tiếp và trực tiếp đã dùng để khám bệnh lý mạch máu.
Mô tả giải phẫu học động mạch cảnh ngoài sọ, các động mạch đốt sống và các hệ thống động mạch, tĩnh mạch ngoại biên cũng như của các tạng.
Mô tả chức năng hệ thống mạch máu não bộ, ngoại biên, và các tạng.
Mô tả hình ảnh siêu âm các mạch máu cảnh và đốt sống, mạch máu ngoại vi chi dưới và mạch máu các tạng.
Xác định các kiểu huyết động học và phổ dạng sóng tìm thấy trong các mạch máu bình thường.
Xác định các từ khóa (key words).
Các từ khóa:
Boundary layer separation: Phân cách ranh giới lớp
Direct/indirect noninvasive vascular test: Test mạch máu không tấn công trực tiếp / gián tiếp
Doppler color flow imaging: Hình ảnh hóa lưu lượng Doppler màu
Doppler time-velocity waveform: Dạng sóng tốc độ-thời gian Doppler
Duplex scanning: Khảo sát siêu âm B mode và Doppler xung.
Laminar flow: Dòng chảy thành lớp
Linear reflectivity: Phản chiếu thành đường
Low-/high-resistance vascular bed: Giường mạch máu trở kháng cao/thấp
Spectral bandwidth / spectral broadening: Phổ dãy tần số trong băng / Phổ rộng ra
Systolic window: Cửa sổ tâm thu
Transmural pressure: Áp lực qua vách
Triphasic Doppler spectral waveform: Dạng sóng phổ Doppler 3 pha.
DẪN NHẬP
Kỹ thuật chẩn đoán mạch máu không tấn công đã phát triển nhanh chóng trong 2 thập niên qua, từ dụng cụ đơn giản cầm tay để đo tốc độ sóng Doppler liên tục (continuous wave Doppler velocimeter) cho tới kỹ thuật của siêu âm duplex và triplex phức tạp và tinh vi hơn. Khám mạch máu bằng Doppler bổ sung cho lâm sàng về vị trí, mức độ trầm trọng các bệnh lý mạch máu não, động mạch và tĩnh mạch ngoại biên và các mạch máu các tạng.
Các test chẩn đoán mạch máu không tấn công chia làm hai loại: trực tiếp và gián tiếp. Các test gián tiếp cho thấy có bệnh lý tắc nghẽn bằng thay đổi áp suất hoặc thể tích phía hạ lưu (downstream) khu vực bệnh lý. Ngược lại, các phương pháp trực tiếp đánh giá kiểu lưu lượng (flow patterns) trong mạch máu ở nơi bệnh lý, thường là sử dụng siêu âm B mode để hình ảnh hoá các mạch máu và với phân tích phổ tốc độ Doppler (Doppler velocity spectral analysis) kiểu lưu lượng máu (blood flow patterns). Còn khám bổ sung thêm bằng hình ảnh hóa lưu lượng Doppler màu (Doppler color flow imaging), với sự mã hoá màu độ lệch tần số Doppler (Doppler-shifted frequencies) bên cạnh hình ảnh theo thang xám (gray scale) của các mô xung quanh.
Phần giới thiệu này khu trú trong kỹ thuật khám trực tiếp các hệ thống mạch máu não, động mạch và tĩnh mạch ngoại biên và các mạch máu tạng.
HỆ THỐNG MẠCH NÃO NGOÀI SỌ
Các Ðộng mạch Cảnh chung, Ðộng mạch Cảnh trong, Ðộng mạch Cảnh ngoài, và Ðộng mạch Ðốt sống.
Hệ thống mạch não ngoài sọ gồm các động mạch Cảnh chung, động mạch Cảnh trong, động mạch Cảnh ngoài, và động mạch Ðốt sống. Hệ thống đối xứng ở mỗi bên cổ (Xem H.24-1.).
H.24-1: Hệ thống mạch máu não ngoài sọ.
Các động mạch Cảnh chủ yếu cung cấp máu cho bán cầu não trước, mắt, các cơ mặt, trán và chỏm sọ. Các động mạch Ðốt sống chuyển máu tới tiểu não sau, gặp nhau ở lỗ chẩm lớn để tạo nên động mạch Thân nền. Trong hộp sọ, hệ thống Cảnh thông nối với hệ thống Ðốt sống-Nền tạo nên vòng Willis, một vòng động mạch quanh đáy não (Xem H.24-2).
H.24-2: Vòng động mạch Willis.
Mỗi hệ thống Cảnh ngoài sọ có một động mạch Cảnh chung thường chia đôi ở ngang bờ trên sụn giáp thành một động mạch Cảnh trong và một động mạch Cảnh ngoài.
Bên phải động mạch Cảnh chung xuất phát từ động mạch Không tên, hoặc Thân động mạch Tay Ðầu là nhánh của động mạch Dưới đòn. Bên trái, động mạch Cảnh chung và động mạch Dưới đòn xuất phát riêng biệt từ cung động mạch Chủ. Dị dạng có thể có gồm không có động mạch Không tên với động mạch Dưới đòn phải và động mạch Cảnh chung phải bắt nguồn từ cung động mạch Chủ, hoặc có động mạch Không tên trái; hoặc động mạch Chủ uốn cong sang phải với các động mạch sắp xếp đảo ngược lại.
Các động mạch Cảnh chung chạy về phía đầu ở phía trước bên cổ và lệch nhẹ ra sau tuyến giáp. Vị trí chia đôi động mạch Cảnh chung và của động mạch Cảnh trong và động mạch Cảnh ngoài có thể thay đổi. Ở phần lớn bệnh nhân, động mạch Cảnh trong (ICA) ở phía sau và ngoài động mạch Cảnh ngoài (ECA). Ðộng mạch Cảnh trong không phân nhánh ở cổ nhưng trong hộp sọ cho nhánh động mạch Mắt cấp máu cho mắt và các nhánh động mạch Não trước, Não giữa. Ðộng mạch Cảnh ngoài có các nhánh cấp máu cho cổ, mặt và chỏm sọ. Các nhánh bên này giúp phân biệt động mạch Cảnh ngoài (ECA) với động mạch Cảnh trong (ICA). Dị dạng giải phẫu học có thể gặp gồm không có động mạch Cảnh chung, với động mạch Cảnh trong và động mạch Cảnh ngoài bắt nguồn trực tiếp từ cung động mạch Chủ, hoặc không có chia đôi động mạch Cảnh.
Các động mạch Ðốt sống là nhánh thứ nhất của các động mạch Dưới đòn và chạy lên trên qua các lỗ mõm ngang của 6 đốt sống cổ đầu tiên. Các động mạch Ðốt sống chạy lên trên đốt đội (atlas), lượn vòng quanh khối bên đốt đội, và đi vào ống sống trước tủy sống. Hai động mạch Ðốt sống chui vào hộp sọ qua lỗ chẩm lớn và hợp lại để tạo nên động mạch Thân nền để cung cấp cho các cấu trúc hố sọ sau.
Kích thước các mạch máu não ngoài sọ
Ðộng mạch Cảnh chung bình thường có đường kính khoảng 5-6 mm. Số liệu của chúng tôi trên người Việt nam bình thường là 6,5 ± 1,0 mm bên phải và 6,3±1,7 mm bên trái (Nguyễn Thiện Hùng và Phan Thanh Hải, 1995). Ðộng mạch này có thể giảm đường kính ngang do bệnh lý xơ vữa tắt nghẽn làm cản trở lưu lượng máu phía trước dòng chảy.
Ðoạn ngoài sọ của động mạch Cảnh trong rộng vào khoảng 4-5 mm và giảm đường kính khi vào trong não. Số liệu của chúng tôi trên người Việt nam bình thường là 4,4±0,6 mm bên phải và 4,7±1,0 mm bên trái (Nguyễn Thiện Hùng và Phan Thanh Hải, 1995).
Ðường kính động mạch Cảnh ngoài thường nhỏ hơn động mạch Cảnh trong, vào khoảng 3-4 mm.
Các động mạch Ðốt sống rộng khoảng 2-3 mm ở nguyên ủy, giảm đường kính khi chạy lên trên.
Hình ảnh siêu âm của các Ðộng mạch Cảnh ngoài sọ và Ðộng mạch Ðốt sống
Dùng các mặt cắt dọc chếch trước hoặc chếch sau, da, cơ bám da cổ và cân mạc sẽ nằm giữa đầu dò và động mạch Cảnh.
Thùy bên tuyến giáp ở phía sau động mạch Cảnh chung. Tĩnh mạch Cảnh trong nằm ngoài động mạch Cảnh chung và có đặc trưng chuyển động thay đổi theo hô hấp và hoạt động tim (Xem H.24-3). Nhịp đập ngang (transverse pulsatility) của động mạch Cảnh sẽ được ghi nhận trong giai đoạn của chu chuyển tim.
H.24.3: Hình ảnh lưu lượng Doppler màu cắt ngang (transverse Doppler color flow) của động mạch Cảnh chung, tĩnh mạch Cảnh trong và tuyến giáp.
Ở ngang mức chia đôi của động mạch Cảnh chung, động mạch dãn ra (xoang cảnh) thành hành cảnh và phân chia thành động mạch Cảnh trong và động mạch Cảnh ngoài (Xem H.24-4). Liên quan giữa 2 động mạch này rất thay đổi và tùy thuộc khi dùng các mặt cắt chếch trước hoặc chếch sau. Các mạch máu có thể được xác định thêm bằng phổ Doppler đặc trưng.
H.24-4: Hình ảnh lưu lượng Doppler màu cắt dọc theo trục của chia đôi động mạch Cảnh chung cho thấy động mạch Cảnh chung, động mạch Cảnh ngoài và động mạch Cảnh trong. Ghi nhận dòng chảy ngược lại (retrograde flow) trong hành cảnh do phân cách ranh giới lớp (boundary layer separation).
Thành động mạch bình thường có đường phản chiếu (linear reflectivity) kết hợp với các tính chất sinh echo (echogenic properties) của các sợi collagen trong lớp áo trong (intima) và áo giữa (media) động mạch (Xem H.24-5). Vách tĩnh mạch Cảnh trong không có đặc tính này.
H.24-5: Hình ảnh cắt dọc theo trục (long axis) của động mạch Cảnh chung. Ðường phản chiếu (linear reflectivity) thành động mạch do sự sinh echo của collagen trong lớp áo giữa và áo trong.
Có thể thấy các động mạch Ðốt sống khi dùng dường cắt trước sau ở phần giữa cổ khi chúng chui qua các lỗ mõm ngang đốt sống. Nguyên ủy các động mạch Ðốt sống có thể chứng minh bằng cách dùng mặt cắt ngang ở ngang gốc của động mạch Cảnh chung (Xem H.24-6).
H.24-6: Hình ảnh lưu lượng Doppler màu (Doppler color flow image) ở nguyên ủy động mạch Ðốt sống. Ðộng mạch Dưới đòn thấy trên mặt phẳng ngang ngay xa (just distal) gốc động mạch Cảnh chung bên phải.
Các kiểu huyết động học (hemodynamic patterns) của các Ðộng mạch Cảnh ngoài sọ và Ðộng mạch Ðốt sống
Ðộng mạch Cảnh chung cung cấp khoảng 80% lưu lượng cho động mạch Cảnh trong và 20% cho động mạch Cảnh ngoài.
Vì động mạch Cảnh trong cấp máu cho giường mạch máu trở kháng thấp (low-resistance vascular bed) của não và mắt, dòng chảy sẽ hướng về phía đầu xuyên suốt chu chuyển tim. Ngược lại, động mạch Cảnh ngoài cung cấp cho giường mạch máu trở kháng cao (high-resistance vascular bed) của mặt và chỏm sọ. Kiểu dòng chảy (flow pattern) của động mạch Cảnh ngoài được đặc trưng bằng dòng chảy về phía trước trong thì tâm thu (forward flow in systole), và một thành phần dòng chảy thấp hoặc đảo ngược trong thì tâm trương (low or reversed diastolic flow component).
Một độ dốc áp suất (pressure gradient) do sự dãn nở của hành cảnh gây ra trong sự phân cách dòng chảy thành dòng trung tâm hướng về phía trước vào động mạch Cảnh trong, và dòng đảo ngược (reversed flow) gần vách sau bên (Xem H.24-7).
H.24-7: Chia đôi của động mạch Cảnh trình bày phân cách ranh giới lớp (boundary layer separation) của hành cảnh.
Các động mạch Ðốt sống bằng đường động mạch Thân nền cung cấp máu cho bán cầu não sau. Bởi vậy, kiểu dòng chảy sẽ giống như dòng chảy của động mạch Cảnh trong với dòng tâm trương hướng về phía trước không đổi (constant forward diastolic flow).
Các hồng cầu di chuyển trong động mạch thành từng lớp (layers) hay phiến mỏng (laminae). Các lớp này trượt lên nhau, bị ngăn trở do ma sát từ trong chất dịch hoặc từ chuyển động chống đối với thành mạch. Nói chung, đường viền mặt cắt tốc độ (velocity profiles) bị ảnh hưởng bởi sự thon nhỏ dần hoặc uốn cong của mạch máu, hiệu ứng vào và ra (entrance and exit effects) trên quán tính của máu khi mạch máu dãn và rộng ra, và có dòng hỗn loạn (turbulence) do bất thường giải phẫu học hoặc bệnh lý gây ra.
Tốc độ phổ phải lấy từ một góc không quá 600 của chùm siêu âm (angle of insonation) đối với hướng (vector) dòng máu chảy để đánh giá chính xác các kiểu huyết động học.
Nhớ lại phương trình Doppler:
F = 2VF0cos q/c
Với F = Tần số Doppler lệch
V = Tốc độ di chuyển hồng cầu
F0 = Tần số truyền Doppler
cos q= Góc chùm siêu âm đối với hướng máu chảy
c = Hằng số tốc độ siêu âm trong mô mềm (1540m/sec)
Phổ dạng sóng tốc độ Doppler (Doppler Velocity Spectral Waveforms)
Ðộng mạch Cảnh chung có phổ dạng sóng tốc độ Doppler bắt chước lại cả dạng sóng của động mạch Cảnh trong và động mạch Cảnh ngoài. Kiểu dòng máu chảy đặc trưng bằng nét đi lên thẳng thì tâm thu (sharp systolic upstroke), một sự giảm tốc độ tâm thu nhanh (rapid systolic deceleration), và một dòng chảy về phía trước cố định trong thì tâm trương (constant forward diastolic flow). Có một "cửa sổ", một vùng không có độ lệch Doppler (Doppler shifts) ở bên dưới thành phần tâm thu (systolic component). Trong thì tâm thu, các hồng cầu sẽ di chuyển ở một tốc độ đồng nhất với một đường viền mặt cắt tốc độ không bị xáo trộn (undisturbed flow profile) trong động mạch Cảnh chung bình thường. Kiểu dòng chảy này được đặc trưng bởi một phổ tốc độ Doppler rất hẹp (very narrow Doppler velocity spectrum) (Xem H.24-8).
H.24-8: Dạng sóng tốc độ-thời gian Doppler (Doppler time-velocity waveform) của động mạch Cảnh chung bình thường.
Trong giai đoạn giảm tốc độ của thì tâm thu, tốc độ sẽ giảm, và trở lực nhày nhớt (viscous drag) trên các tế bào máu gần thành mạch nhất sẽ gây nên một vùng ảnh hưởng rộng hơn của tốc độ trên sự di chuyển các tế bào. Ðiều này được chứng minh bằng một sự dày lên của vỏ bọc phổ tốc độ (velocity spectral envelope). Hiện tượng phổ rộng ra (spectral broadening) trở nên hiển nhiên trong thì tâm trương.
Muốn có thông tin về tần số cần phải biết tần số truyền Doppler và góc chùm siêu âm đối với hướng máu chảy. Tốc độ bình thường của động mạch Cảnh vào khoảng 100 cm/sec nhưng một phạm vi rộng của tốc độ từ 30 cho đến lớn hơn 110 cm/sec đã được báo cáo (Xem bảng 24-1). Số liệu của chúng tôi trên người Việt nam bình thường là 24/7 cm/sec bên phải và 22/6 cm/sec bên trái (Nguyễn Thiện Hùng và Phan Thanh Hải, 1995).
Bảng 24-1: Tiêu chuẩn chẩn đoán tốc độ Doppler (Diagnostic Doppler Velocity Criteria) để xác định độ hẹp khẩu kính động mạch Cảnh (Degree of Carotid Artery Diameter Reduction).
Ðộng mạch Cảnh trong có đặc trưng là một mạch máu lưu lượng cao, trở kháng thấp (high flow, low-resistance). Sóng tốc độ Doppler của nó cho thấy dòng chảy hầu như đều đặn (quasi-steady flow) với một đỉnh cùn tâm thu (blunt systolic peak) và một dòng chảy tâm trương cố định về phía trước (constant forward diastolic flow)(Xem H.24-9). Có cửa sổ tâm thu (systolic window) khi không có bệnh lý hoặc mạch máu chạy ngoằn ngoèo.
H.24-9: Dạng sóng tốc độ-thời gian Doppler (Doppler time-velocity waveform) của động mạch cảnh trong bình thường trình bày dòng chảy tâm trương cố định về phía trước (constant forward diastolic flow).
Ngược lại, động mạch Cảnh ngoài là mạch máu có lưu lượng thấp, trở kháng cao (low flow, high-resistance). Sóng tốc độ Doppler trình bày đa pha (multi-phasicity) với nét đi lên thẳng thì tâm thu (sharp systolic upstroke), giảm tốc độ nhanh (rapid deceleration), và lưu lượng tâm trương thấp (low diastolic flow) (Xem H.24-10). Khi có bế tắc động mạch Cảnh trong, động mạch Cảnh ngoài có thể bắt chước sóng của động mạch Cảnh trong do thế lưu lượng tuần hoàn bên (collateral potential) của động mạch Cảnh ngoài cung cấp dòng máu đến não.
H.24-10: Dạng sóng tốc độ-thời gian Doppler (Doppler time-velocity waveform) của động mạch cảnh ngoài bình thường, Ghi nhận thành phần lưu lượng tâm trương thấp (low diastolic flow component).
Dạng sóng tốc độ-thời gian Doppler (Doppler time-velocity waveform) từ hành cảnh có thể thay đổi với vị trí của âm lượng mẫu (sample volume) (Xem H.24-11). Nếu âm lượng mẫu đặt nơi lưu lượng phân chia dạng sóng sẽ trình bày dòng tâm trương hướng về phía trước (forward diastolic flow). Nếu âm lượng mẫu bước vào ngang lòng hành cảnh tới vách sau, sóng sẽ trình bày dòng đảo ngược (reversed flow) trong vùng phân cách ranh giới các lớp (separation of boundary layers).
H.24-11: Hình ghép của hành cảnh và các dạng sóng phổ Doppler ghi lại từ A, vùng của lưu lượng phân chia với dòng chảy về phía trước đầu tiên (primarily forward flow), B, ranh giới lớp cho thấy sự phân cách của dòng lưu lượng thành các dòng chảy về phía trước và dòng đảo ngược (forward and reverse flow), C, bắt đầu của pha dòng chảy đảo ngược (reverse flow phase), và D, dòng chảy đảo ngược (reverse flow) ở dọc vách sau hành cảnh.
Phổ của động mạch Ðốt sống bình thường trình bày giống như của động mạch Cảnh trong với lưu lượng hướng về phía trước cố định trong thì tâm trương. Ðộng mạch Ðốt sống là các mạch máu lưu lượng cao, trở kháng thấp (high flow, low-resistance).
HỆ THỐNG ÐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
Ðộng mạch Chậu gốc, Chậu ngoài, Ðùi chung, Ðùi nông, Khoeo và Chày sau.
Các động mạch chi dưới ngoại biên có thể chia làm 3 hệ thống: chủ-chậu (chảy vào/inflow), đùi-khoeo(chảyra/outflow), và chày-mác (chạy mất/run-off). (Xem H.24-12).
H.24-12: Cây động mạch chi dưới ngoại biên trình bày các hệ thống chủ-chậu, đùi-khoeo, và chày-mác.
Hệ thống chủ-chậu bắt đầu từ chia đôi động mạch chủ bụng và chấm dứt ở ngang dây chằng bẹn. Gồm phần xa động mạch Chủ bụng và các động mạch Chậu gốc, Chậu ngoài và Chậu trong. Dòng máu qua hệ thống này cung cấp cho mông, chậu và đùi. Hệ thống chủ-chậu là nơi thứ hai thường xảy ra bệnh lý tắc động mạch chi dưới.
Hệ thống đùi-khoeo bắt đầu từ dây chằng bẹn và tận cùng ở hố khoeo sau khớp gối, nơi chia làm 3 nhánh của động mạch Khoeo. Gồm các động mạch Ðùi chung, Ðùi nông và Ðùi sâu, và động mạch Khoeo. Ðùi và cẳng chân nhận máu cung cấp từ các động mạch chính này. Hệ thống này là nơi thường xảy ra bệnh lý xơ vữa gây tắc động mạch chi dưới nhất.
Hệ thống chày-mác bắt đầu từ nơi tận cùng của động mạch Khoeo trong hố khoeo và chấm dứt ở cổ chân nơi các mạch máu thông nối với các mạch máu gan chân và đốt ngón bàn chân. Các mạch máu này tạo nên hệ thống cấp máu cho cẳng chân và bàn chân.
Hình ảnh siêu âm của các mạch máu ngoại biên chi dưới
Chỗ chia đôi của động mạch Chủ bụng ở bên trái thân đốt sống thắt lưng thứ tư. Các động mạch Chậu gốc chạy ra phía sau ngoài từ tận cùng động mạch Chủ bụng cho tới mào chậu và phân chia ở nơi đối diện với đốt sống thắt lưng cuối và xương cùng thành động mạch Chậu ngoài và Chậu trong (Xem H.24-13).
H.24-13: Hình ảnh lưu lượng Doppler màu của chia đôi động mạch Chủ bụng.
Vùng đáy chậu, ruột non và niệu quản nằm phía trước động mạch Chậu gốc phải. Tĩnh mạch Chậu gốc và cơ thắt lưng to nằm phía sau với tĩnh mạch Chủ dưới có chung liên quan phía ngoài.
Ðộng mạch Chậu gốc trái nằm phía sau niệu quản và vùng đáy chậu, và ở phía trước tĩnh mạch Chậu gốc trái. Cơ thắt lưng to viền động mạch Chậu gốc trái phía ngoài. Nơi chia đôi của động mạch Chủ bụng thường có thay đổi vì là điểm phân chia của các động mạch Chậu gốc. Ðôi khi không có động mạch Chậu gốc, với động mạch Chậu ngoài và Chậu trong phát xuất trực tiếp từ động mạch Chủ bụng.
Ðộng mạch Chậu ngoài lớn hơn động mạch Chậu trong, đi chếch ra phía sau ngoài bờ trong cơ thắt lưng từ chỗ chia đôi của động mạch Chậu gốc cho tới dây chằng bẹn Poupart, nơi đó nó đi vào đùi và trở thành động mạch Ðùi chung. Ðộng mạch Chậu gốc và động mạch Chậu ngoài thường khó thấy vì khí trong ruột che khuất.
Ðộng mạch Ðùi chung bắt đầu từ phía sau ngoài dây chằng bẹn Poupart giữa gai chậu trước trên và khớp hàn mu và chạy xuống mặt trong đùi qua tam giác Scarpa thành động mạch Ðùi nông, nơi đó nó ở trong ống đùi Hunter. Ðộng mạch Ðùi nông tận cùng ở 1/3 dưới đùi ở lỗ gân cơ khép to, tại đây trở thành động mạch Khoeo (Xem H.24-14). Nó được giới hạn phía trong bằng tĩnh mạch Ðùi nông, và phía ngoài bằng cơ khép đùi. Hiếm khi động mạch Ðùi nông có thể chia làm 2 thân phía dưới gốc động mạch Ðùi sâu, rồi kết hợp lại trong ống cơ khép để tạo thành động mạch Khoeo.
H.24-14: Hình ảnh lưu lượng Doppler màu cắt ngang của động mạch Ðùi nông và tĩnh mạch trong ống đùi Hunter.
Ðộng mạch Khoeo bắt đầu từ chỗ tận cùng của động mạch Ðùi nông trong ống đùi Hunter và đi chếch ra sau khớp gối đến phần dưới đùi, ở đó chia ra thành động mạch Chày trước và Chày sau. Phía trong là đầu trong cơ sinh đôi và phía sau là tĩnh mạch Khoeo. Ðôi khi động mạch Khoeo phân nhánh bên sớm (Xem H.24-15).
H.24-15: Hình ảnh lưu lượng màu theo trục dọc của động mạch Khoeo.
Ðộng mạch Chày trước bắt đầu từ chỗ chia đôi của động mạch Khoeo và chui qua màng gian cốt tới phần sâu mặt trước cẳng chân nằm sát mặt trong cổ xương mác. Ở 1/3 dưới cẳng chân, nó nằm trên xương chày và dây chằng trước của khớp cổ chân, từ đó đi ra nông để trở thành động mạch Mu chân. Ðộng mạch Chày trước có 2 tĩnh mạch Chày trước đi cùng mỗi bên.
Ðộng mạch Chày sau đi chếch xuống dưới theo mặt ngoài (xương chày) cẳng chân, nằm phía sau mạc ngang sâu. Có 2 tĩnh mạch Chày sau đi cùng (Xem H.24-16).
H.24-16: Hình ảnh lưu lượng màu theo trục dọc của động mạch Chày sau và động mạch Mác với các tĩnh mạch Chày đi cùng cùng tên.
Ðộng mạch Mác nằm dọc theo mặt sau trong xương mác, bắt nguồn từ thân Chày sau khoảng 1 inch dưới bờ cơ khoeo rồi đi chếch ra phía ngoài xương mác (Xem H.24-16). Các tĩnh mạch Mác đi kèm 2 bên động mạch.
Khi không có bệnh lý, lòng các động mạch ngoại biên không có echo (anechoic) với đường phản chiếu dọc theo cả thành trước và thành sau mạch máu. Nhịp đập ngang các động mạch đáng chú ý và có thể trở nên rõ rệt trong các đoạn chạy ngoằn ngoèo của cây động mạch chi dưới.
Kích thước các động mạch chi dưới
Ðộng mạch Chậu ngoài = 0,79 cm
Ðộng mạch Ðùi chung = 0,82 cm
Ðộng mạch Ðùi nông (đoạn gần) = 0,60 cm
(Số liệu động mạch Ðùi nông (đoạn gần) ở người Việt nam là 0,67±0,1cm bên phải và 0,68±0,11cm bên trái, Nguyễn Thiện Hùng và Phan Thanh Hải, 1995).
Ðộng mạch Ðùi nông (đoạn xa) = 0,54 cm
Ðộng mạch Khoeo = 0,52 cm
(Số liệu động mạch Khoeo ở người Việt nam là 0,58±0,07cm bên phải và 0,58±0,08cm bên trái, Nguyễn Thiện Hùng và Phan Thanh Hải, 1995).
Các kiểu huyết động học (hemodynamic patterns) trong hệ thống động mạch ngoại biên chi dưới
Sóng áp lực đập là kết quả của hoạt động bơm của tim dẫn truyền từ gốc động mạch chủ xuống đến bàn chân. Trong thì tâm trương và sự co thắt tâm thất, các vách của gốc động mạch chủ sẽ dãn ra tạo nên sóng áp lực cao. Sóng được truyền xuống động mạch chủ và hệ thống động mạch ngoại biên chi dưới. Vì sóng áp lực cao đi ra ngoại biên, các thành động mạch ngoại biên chi dưới cũng sẽ dãn ra và co thắt trong cách thức đập.
Trở kháng của lưu lượng máu trong các động mạch Chày có khẩu kính nhỏ thì lớn hơn trong động mạch Chủ có khẩu kính lớn, tạo nên một độ dốc áp lực (pressure gradient) giữa động mạch Chủ và phần xa các động mạch Chày. Khi không có bệnh lý tắc nghẽn động mạch, áp lực tâm thu trong các động mạch Chày sẽ lớn hơn trong động mạch Chủ.
Vì sóng áp lực cao nguyên thủy từ gốc động mạch Chủ gặp trở kháng cao của cây mạch máu Chày, một sóng áp lực thứ phát phản hồi được tạo nên. Cho nên kiểu lưu lượng máu cho giường mạch máu trở kháng cao là ba pha (triphasic). Có dòng chảy hướng về trước trong thì tâm thu, rồi dòng tâm trương đảo ngược sớm, và một thành phần tâm trương hướng về phía trước trong các mạch máu với sự thích ứng (compliance) của thành động mạch bình thường.
Các phổ dạng sóng tốc độ Doppler
Một phổ dạng sóng Doppler ba pha (triphasic Doppler spectral waveform) thường gặp trong các động mạch từ mức động mạch Chủ cho đến các động mạch Chày ở cổ chân (Xem H.24-17). Ở người lớn khỏe mạnh và trẻ với thành mạch đàn hồi tốt, có thể thấy có thêm một thành phần dòng chảy đảo ngược. Sự thích ứng thành mạch có thể giảm đi với tuổi tác và đỉnh tốc độ hướng về phía trước trong thì tâm thu (peak systolic forward velocity) và đỉnh tốc độ hướng về phía trước trong thì tâm trương (peak diastolic forward velocity) có thể giảm nhẹ thành dạng sóng hai pha (biphasic waveform). Các dạng sóng tốc độ ghi được từ các động mạch ngoại biên của phụ nữ nói chung cho thấy đỉnh tốc độ trong thì tâm trương thấp hơn nam giới cùng lứa tuổi.
H.24-17: Dạng sóng tốc độ-thời gian ghi lại từ động mạch ngoại biên chi dưới. Ghi nhận kiểu lưu lượng ba pha.
Phổ dãy tần số trong băng (spectral bandwidth) sẽ hẹp xuyên suốt trong các chu kỳ tâm thu và giai đoạn sớm chu kỳ tâm trương đảo ngược. Phổ rộng ra (spectral broadening) có thể xảy ra ở chia đôi vì phân cách lớp giới hạn và sự xáo trộn dòng chảy.
Khi không có bệnh lý đoạn gần, sẽ có thành phần dòng chảy đảo ngược và cửa sổ tâm thu.
Ðỉnh tốc độ trong thì tâm thu giảm trong cây động mạch chi dưới bình thường từ trung tâm ra đến các động mạch ngoại biên (Xem H.24-18). Trong động mạch Chủ bụng bình thường tính tốc độ trung bình khoảng 90 cm/sec và giảm giữa động mạch Chậu ngoài đoạn gần động mạch Ðùi nông, và lần nữa giữa động mạch Ðùi nông và các động mạch Khoeo tính trung bình là 60 cm/sec trong động mạch Khoeo.
H.24-18: Phổ các dạng sóng tốc độ bình thường của A, động mạch Ðùi chung, B, động mạch Ðùi sâu, C, đoạn xa động mạch Ðùi nông, D, động mạch Chậu ngoài, E, đoạn gần động mạch Ðùi nông, và F, động mạch Khoeo. Ghi nhận giảm đỉnh tốc độ tâm thu giữa động mạch Chậu ngoài và đoạn gần động mạch Ðùi nông và giữa đoạn gần động mạch Ðùi nông với động mạch Khoeo.
HỆ THỐNG TĨNH MẠCH CHI DƯỚI
Các tĩnh mạch chi dưới gồm các tĩnh mạch sâu, nông và nhánh xuyên. Các tĩnh mạch sâu đi theo các động mạch và có cùng tên.
Hệ thống tĩnh mạch sâu
Cặp tĩnh mạch Chày trước phát xuất từ cung tĩnh mạch mu chân và đi theo động mạch Chày trước lên cẳng chân (Xem H.24-19A). Các tĩnh mạch Chày trước chạy ở phía sau từ ngăn trước cẳng chân bằng cách xuyên qua màng gian cốt và đi giữa xương chày và xương mác để gặp tĩnh mạch Khoeo.
H.24-19: A, Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới; B, C, Các tĩnh mạch Hiển lớn và bé.
Các tĩnh mạch Chày sau bắt nguồn từ cung tĩnh mạch gan chân của bàn chân, đi theo động mạch Chày sau qua cẳng chân và nối với các tĩnh mạch Mác. Các tĩnh mạch Chày sau kết hợp với các tĩnh mạch Chày trước ở xa bờ cơ khoeo để tạo thành tĩnh mạch Khoeo.
Các tĩnh mạch Mác có nguồn gốc từ mắt cá trong và ngoài, theo mặt trong xương mác ở nửa dưới cẳng chân rồi chạy vào trong để tạo nên thân Chày sau ở 1/3 trên cẳng chân.
Tĩnh mạch Khoeo được tạo nên từ thân tĩnh mạch Chày sau và Chày trước ở ngang khớp gối. Từ vị trí này tĩnh mạch Khoeo chạy lên trên mặt trong xương đùi, nằm dài 1-2cm từ mặt sau phần xa xương đùi rồi băng qua lỗ cơ khép to trở thành tĩnh mạch Ðùi nông. Tĩnh mạch Khoeo đi theo động mạch Khoeo và cùng nằm trong một bao cân mạc. Tĩnh mạch Khoeo chạy ở sau và nông hơn động mạch Khoeo. Ở phần xa hố khoeo, tĩnh mạch hơi nằm phía trong động mạch và bắt chéo động mạch để nằm ngoài nó khi đi lên vào phần gần hố khoeo. Bình thường tĩnh mạch Khoeo có 2 van.
Tĩnh mạch Ðùi nông là tiếp nối của tĩnh mạch Khoeo, đi theo động mạch Ðùi nông khi chạy lên mặt trong đùi đến ngang dây chằng bẹn để tạo nên tĩnh mạch Ðùi chung. Bình thường tĩnh mạch Ðùi nông có từ 2 đến 5 van dọc theo lộ trình.
Các thay đổi giải phẫu học thường có ở hệ thống tĩnh mạch sâu. Dị dạng thường gặp nhất bao gồm sự nhân đôi các tĩnh mạch Khoeo và/hoặc tĩnh mạch Ðùi nông, nhân đôi đoạn xa tĩnh mạch Ðùi nông kế tiếp bằng cách kết hợp tạo nên tĩnh mạch độc nhất ở giữa tới phần gần đùi, và sự hiện diện của 3 hoặc hơn tĩnh mạch Khoeo hoặc tĩnh mạch Ðùi nông.
Hệ thống tĩnh mạch nông
Các tĩnh mạch nông chính là các tĩnh mạch Hiển lớn và bé (Xem H.24-19B và C), nằm trong lớp dưới da và nông hơn lớp cân mạc sâu.
Tĩnh mạch Hiển lớn xuất phát từ phía trong cung tĩnh mạch nông, tiếp tục trong bàn chân và đi lên cổ chân phía trước trong mắt cá trong. Rồi nó chạy ra sau để bắt chéo phía sau lồi cầu trong xương đùi ở ngang khớp gối. Nó chạy lên trên mặt trong đùi để đổ vào trong tĩnh mạch Ðùi chung phía dưới dây chằng bẹn 3,5cm. Thường có 4 van trong tĩnh mạch Hiển lớn đoạn cẳng chân và trên 6 van đoạn đùi.
Tĩnh mạch Hiển bé bắt đầu từ đầu tận ngoài cung tĩnh mạch mu chân và đi lên cổ chân phía sau mắt cá ngoài. Nó đi lên cẳng chân tới phần xa hố khoeo nơi đó chui qua cân mạc sâu, chạy giữa 2 đầu cơ sinh đôi và đổ về tĩnh mạch Khoeo. Các tĩnh mạch Hiển lớn và bé có thể thông nối qua tĩnh mạch Ðùi-Khoeo.
Các tĩnh mạch xuyên
Hệ thống tĩnh mạch sâu và nông thông nối nhau bằng các tĩnh mạch xuyên hoặc tĩnh mạch thông nối.
Nhóm sau các tĩnh mạch xuyên thông nối tĩnh mạch Hiển bé với tĩnh mạch Hiển lớn. Các tĩnh mạch xuyên phía trong nối tĩnh mạch Hiển lớn với các tĩnh mạch Chày sau, và các nhánh xuyên phía ngoài nối tĩnh mạch Hiển lớn với tĩnh mạch Chày trước và tĩnh mạch Mác. Có trên 6 tĩnh mạch xuyên ở phía trong đùi nối tĩnh mạch Ðùi nông với tĩnh mạch Hiển lớn.
Kích thước các tĩnh mạch nông và sâu
Ðường kính trung bình các tĩnh mạch sâu:
Các tĩnh mạch Chày- khoảng 5 mm
Các tĩnh mạch Khoeo-0,9 đến 1,5 cm
Tĩnh mạch Ðùi nông-0,9 đến 1,0 cm
Tĩnh mạch Ðùi chung-1,2 đến 1,9 cm
Ðường kính trung bình các tĩnh mạch nông:
Tĩnh mạch Hiển lớn -2 đến 3 mm (cẳng chân) - 4 đến 6 mm (đùi)
Tĩnh mạch Hiển bé - 4 đến 7 mm
Hình ảnh siêu âm của hệ thống tĩnh mạch sâu và nông
Mỗi tĩnh mạch sâu có một động mạch chạy sát cạnh bên.
Tĩnh mạch Ðùi chung nằm trên đường giữa của gai mu và gai chậu ngang mức nếp lằn bẹn, phía trong và sâu hơn động mạch Ðùi chung. Lòng tĩnh mạch Ðùi chung bình thường không có echo và các thành tĩnh mạch cùng thích hợp (coapt) hoàn toàn với áp lực nhẹ của đầu dò áp vào thành trước tĩnh mạch ở mặt cắt ngang.
Tĩnh mạch Hiển lớn bắt nguồn từ phía trong tĩnh mạch Ðùi chung và chạy nông trên cân mạc đùi và cẳng chân cho tới mu chân.
Tĩnh mạch Ðùi chung phân nhánh thành tĩnh mạch Ðùi nông và sâu vào khoảng 2-4 cm xa chỗ đổ vào của tĩnh mạch Hiển lớn. Tĩnh mạch Ðùi sâu chạy ra ngoài và sâu hơn tĩnh mạch Ðùi nông, nằm trên cùng mặt cắt động mạch Ðùi sâu.
Tĩnh mạch Ðùi nông đi theo động mạch cùng tên, nằm sâu hơn động mạch và phía trong Ðùi sâu. Cả tĩnh mạch Ðùi nông và động mạch cùng đi vào ống cơ khép, chéo qua bên dưới cân cơ khép ở 1/3 dưới đùi. Tĩnh mạch Ðùi nông được nhân đôi một đoạn ngắn là ít nhất ở 15-20% bệnh nhân.
Tĩnh mạch Ðùi nông trở thành tĩnh mạch Khoeo ở ngang mức ống cơ khép. Tĩnh mạch vẫn ở phía sau động mạch Khoeo; dù gì đi nữa tĩnh mạch vẫn dễ tiếp cận hơn ở hố khoeo. Từ mặt cắt này tĩnh mạch Khoeo ở nông hơn động mạch Khoeo. Khoảng 35% bệnh nhân có 2 tĩnh mạch Khoeo.
Tĩnh mạch Hiển bé thường có nguồn gốc từ tĩnh mạch Khoeo vào khoảng giữa khớp gối, chạy xuống phía sau ngoài cẳng chân và tận cùng phía trước mắt cá ngoài. Cặp tĩnh mạch Sinh đôi cũng phát xuất từ tĩnh mạch Khoeo, có nguyên ủy từ phần xa tĩnh mạch và chạy song song với tĩnh mạch Khoeo.
Tĩnh mạch Khoeo ở phần gần của cẳng chân nơi đó chia ra thân Chày trước và thân Chày Mác, nằm sâu hơn cơ sinh đôi và cơ dép. Ở chỗ này các tĩnh mạch nhân đôi, cho mỗi động mạch Chày ít nhất có 2 tĩnh mạch.
Các tĩnh mạch Chày trước ở mặt trước cẳng chân khi chúng lộ ra bằng cách chui xéo qua màng gian cốt. Chúng vẫn ở phía trên màng khi chạy xuống cẳng chân để bắt chéo vùng cổ chân.
Các tĩnh mạch Chày sau ở mặt trong cẳng chân, nằm nông khoảng giữa cẳng chân cho tới mắt cá trong.
Các tĩnh mạch Mác cũng ở giữa cẳng chân, nằm sâu hơn tĩnh mạch Chày sau và gần kề xương mác.
Các kiểu huyết động học của hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới
Chuyển động của máu tĩnh mạch chi dưới bị ảnh hưởng bởi thay đổi hô hấp gây thay đổi áp suất trong ổ bụng, trong bơm cơ cẳng chân (calf muscle pump) và sự hiện diện các van tĩnh mạch hữu hiệu.
Khi thở vào, cơ hoành đi xuống và máu từ chi dưới trở về bị ngăn trở do gia tăng áp lực trong ổ bụng. Lúc thở ra, cơ hoành nâng lên, áp lực ổ bụng giảm xuống và dòng máu tĩnh mạch có thể trở về.
Có khoảng 20% dung lượng máu toàn cơ thể có thể đọng lại trong các tĩnh mạch chân khi đứng yên 15 phút. Khi nghỉ ngơi năng lượng vận chuyển máu tĩnh mạch từ chân về tim là do co thắt của tâm thất trái. Nếu chỉ có tim co thắt đơn độc thì không đủ và như vậy được bổ sung thêm bằng bơm cơ cẳng chân được kích hoạt với tập luyện. Bơm cơ cẳng chân giúp kiểm soát áp lực thủy tĩnh trong các tĩnh mạch chi dưới bằng cách bơm máu ra khỏi các tĩnh mạch liên tục. Vì thế áp lực tĩnh mạch trong bàn chân người lớn có tập luyện thường thấp hơn 25 mmHg.
Sự di chuyển máu chi dưới về phía trên là một chức năng phức tạp của các cơ cẳng chân và các van tĩnh mạch. Với mỗi bước chân lúc đi có các chu kỳ thư dãn và co thắt của các cơ cẳng chân. Khi các cơ cẳng chân dãn ra máu chảy về hệ thống tĩnh mạch sâu có áp lực thấp hơn từ hệ thống tĩnh mạch nông có áp lực cao. Khi các cơ co lại, máu từ các tĩnh mạch sâu cẳng chân chảy về các tĩnh mạch đùi sâu. Các van tĩnh mạch sâu phòng ngừa dòng máu chảy về chân lại, và các van trong các tĩnh mạch xuyên ngăn máu chảy từ hệ thống sâu ra hệ thống nông.
Một trong những đặc trưng đáng chú ý nhất của tĩnh mạch là khả năng trải qua các thay đổi dung lượng khủng khiếp với sự thay đổi rất ít áp lực qua vách (transmural pressure)(Xem H.24-20A). Thành tĩnh mạch chỉ dày bằng 1/10 thành động mạch với ít sợi đàn hồi trong lớp áo giữa; tỉ lệ cơ trơn trong lớp áo giữa thay đổi tùy chỗ, với khoảng 60% cơ tìm thấy trong các tĩnh mạch bàn chân -- các tĩnh mạch được đặt ra cho áp lực thủy tĩnh lớn nhất. Các thành của tĩnh mạch bình thường có thể thích hợp với áp lực đầu dò khi cắt ngang qua tĩnh mạch (Xem H.24-20B và C).
H.24.20: A, Cắt ngang tĩnh mạch cho thấy thành tĩnh mạch xẹp do áp lực qua vách thấp; B, Hình ảnh lưu lượng Doppler màu của động mạch Ðùi nông và tĩnh mạch; C, Hình ảnh lưu lượng Doppler màu của động mạch Ðùi nông và tĩnh mạch trình bày sự thích ứng của các thành tĩnh mạch với áp lực đầu dò nhẹ.
Phân tích phổ Doppler
Lưu lượng máu trong các tĩnh mạch chi dưới thì tự phát và có chu kỳ với sự hô hấp, ngưng lại khi thở vào và gia tăng lúc thở ra(Xem H.24-21). Dòng chảy có nhịp đập (pulsatile flow) có thể vì gia tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm gây ra do quá tải dòng chảy hoặc suy van 3 lá hoặc do tĩnh mạch ở gần tim.
H.24-21: Dạng sóng phổ Doppler của tĩnh mạch Ðùi chung bình thường. Ghi nhận tính chu kỳ của dòng thay đổi theo chu kỳ hô hấp.
Lưu lượng có thể gia tăng khi đè ép chi dưới gần đó và bị ngăn trở khi chèn ép từ xa (Xem H.24-22). Thủ thuật Valsava thường sẽ làm rộng ra tĩnh mạch, giúp xác định và định vị mạch máu.
H.24-22: Dạng sóng phổ Doppler cho thấy sự gia tăng dòng tĩnh mạch khi dùng tay đè ép gần đầu dò.
Vì các tĩnh mạch gần dây chằng bẹn nằm sâu trong chậu và không thể đè ép, các tĩnh mạch này không thể nghiên cứu bằng kỹ thuật 2 mode (duplex technology) đơn độc. Hình ảnh hóa lưu lượng Doppler màu để xác định sự đầy lòng mạch (luminal filling) cần được bổ sung thêm.
Hiệu quả các van được xác định khi không có dòng tĩnh mạch đảo ngược (resersal flow) khi đè ép phần xa chi dưới (Xem H.24-23).
H.24-23: Dạng sóng phổ Doppler cho thấy không có dòng tĩnh mạch đảo ngược khi chi bị đè ép từ chỗ xa đầu dò bằng tay. Van tĩnh mạch có hiệu quả khi phòng ngừa được reflux của máu khi chèn ép từ xa.
Nói chung, các đặc điểm lưu lượng nên khảo sát ở mỗi chi như sau: sự tự phát, có chu kỳ, sự gia tăng, sự hiệu quả và không có nhịp đập.
HỆ THỐNG ÐỘNG MẠCH CÁC TẠNG
Hệ thống động mạch các tạng gồm động mạch Chủ bụng từ cơ hoành cho tới chia đôi; trục Thân tạng, động mạch Gan chung, Lách, Mạc treo tràng trên và các động mạch Thận; và các mạch máu chủ mô thận (Xem H.24-24).
H.24-24: Sơ đồ hệ thống động mạch các tạng.
Các động mạch Thân tạng, Mạc treo tràng trên và Mạc treo tràng dưới đều xuất phát từ vách trước động mạch Chủ bụng (Xem H.24-25). Trục Thân tạng ở dưới cơ hoành 1-3 cm, phân làm 3 nhánh chính ở cách gốc 1-2 cm thành động mạch Gan chung, Lách và động mạch Vị trái. Ðộng mạch Thân tạng và các nhánh cấp máu cho dạ dày, gan, lách và ruột non.
H.24-25: Hình lưu lượng Doppler màu cắt dọc của động mạch Chủ bụng và nguyên ủy các động mạch Thân tạng và Mạc treo tràng trên từ vách trước động mạch Chủ bụng.
Ðộng mạch Mạc treo tràng trên (SMA) bắt nguồn từ động mạch Chủ bụng, cách nguyên ủy trục Thân tạng 1-2 cm, thông nối với động mạch Thân tạng bằng các động mạch Tá Tụy trên và dưới, là đường tuần hoàn bên chủ yếu trong trường hợp có bệnh lý tắt nghẽn động mạch Thân tạng hoặc Mạc treo tràng trên. Ðộng mạch Mạc treo tràng trên cấp máu cho ruột non, manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang.
Ðộng mạch Mạc treo tràng dưới xuất phát từ vách phía trước bên gần chia đôi khoảng 4 cm, nằm sát động mạch Chủ bụng vài centimet đầu tiên của lộ trình và rất khó khám bằng siêu âm Doppler. Ðộng mạch Mạc treo tràng dưới cấp máu cho đại tràng xuống và đại tràng sigma và phần lớn trực tràng.
Các động mạch Thận bắt nguồn từ vách bên động mạch Chủ bụng bên dưới động mạch Mạc treo tràng trên ngay sau tĩnh mạch Thận trái. Ðộng mạch Thận phải dài hơn động mạch Thận trái vì phải đi sau tĩnh mạch Chủ dưới để đi vào rốn thận phải. Ðộng mạch Thận trái phát xuất từ vách động mạch Chủ một mức nào đó cao hơn động mạch Thận phải (Xem H.24-26).
H.24-26: Hình lưu lượng Doppler màu cắt ngang của động mạch Chủ bụng cho thấy gốc động mạch Thận trái.
Trước khi đi vào rốn thận, mỗi động mạch Thận chia làm 4 hoặc 5 nhánh, số nhánh lớn hơn thường nằm giữa tĩnh mạch Thận và niệu quản. Các nhánh xa hơn tạo thành các động mạch gian thùy và động mạch cung, chạy giữa các tháp của chủ mô thận (Xem Chương 8).
Ðôi khi các động mạch Thận phụ đươc ghi nhận bắt nguồn từ vách động mạch Chủ bụng, có thể đi vào cực trên hoặc cực dưới thận hơn là vào rốn thận.
Kích thước các động mạch tạng
Ðường kính trung bình:
Ðộng mạch Chủ bụng-2,0 đến 2,5 cm
Ðộng mạch Thân tạng-0,7 cm
Ðộng mạch Mạc treo tràng trên-0,6 cm
Ðộng mạch Mạc treo tràng dưới-0,3 cm
Các động mạch Thận-0,4 đến 0,5 cm.
Hình ảnh siêu âm các động mạch tạng
Ðộng mạch Chủ bụng bắt đầu từ lỗ động mạch cơ hoành, hơi lệch sang trái cột sống, rồi tận cùng ở thân đốt sống thắt lưng thứ tư, tại đây chia làm 2 động mạch Chậu gốc, với đường kính giảm dần từ gần đến xa.
Ðộng mạch Chủ bụng được giới hạn phía trước bởi dạ dày, tụy tạng, trục Thân tạng, tĩnh mạch Lách, các động mạch và tĩnh mạch Mạc treo tràng trên và bên phải bởi tĩnh mạch Chủ dưới. Ðộng mạch Chủ bụng nằm trước cột sống thắt lưng.
Ðộng mạch Thân tạng nằm phía trước động mạch Chủ bụng, giới hạn bên trái là phần cuối tâm vị và nằm trên bờ trên tụy tạng.
Ðộng mạch Mạc treo tràng trên nằm phía trước động mạch Chủ bụng, được che phủ tại gốc bởi tụy tạng và tĩnh mạch lách. Ðoạn gần nó nằm giữa tụy tạng và phần ngang của tá tràng.
Ðộng mạch Mạc treo tràng dưới có gốc nằm phía trước bên phần xa động mạch Chủ bụng rồi đi xuống hố chậu trái trước động mạch Chậu gốc trái và cho động mạch Trực tràng trên đi vào chậu.
Các động mạch Thận bắt nguồn từ vách bên động mạch Chủ bụng bên dưới động mạch Mạc treo tràng trên. Ðoạn đầu các động mạch Thận theo các trụ cơ hoành. Bên phải động mạch Thận phải ở phía sau tĩnh mạch Thận phải và tĩnh mạch Chủ dưới ở giữa đoạn xa. Bên trái, động mạch Thận trái nằm sau tĩnh mạch Thận trái.
Các kiểu huyết động học
Ðộng mạch Chủ bụng trên thận cấp máu phần rộng nhất cho các nhánh bên, cung cấp giường mạch máu trở kháng thấp. Gan, lách, và thận đều có nhịp độ biến dưỡng cao và đòi hỏi lưu lượng máu hướng về phía trước hằng định. Ngược lại động mạch Mạc treo tràng trên cung cấp cho giường mạch máu trở kháng cao của dạ dày và ruột non trong trạng thái nhịn ăn. Vì vậy, lưu lượng máu của động mạch Chủ bụng trên thận sẽ gặp trở kháng ít để chạy mất (runoff) và dòng chảy về phía trước sẽ được ghi nhận xuyên suốt chu chuyển tim. Chúng ta phải ghi nhận rằng đỉnh tốc độ tâm thu của động mạch Chủ bụng giảm với tuổi, có thể do hậu quả của giảm thích ứng thành mạch. Máu động mạch Chủ bụng dưới thận cung cấp chủ yếu cho hệ thống động mạch ngoại biên trở kháng cao của chi dưới và các động mạch thắt lưng. Cho nên, sóng áp lực ghi nhận trong đoạn này của động mạch Chủ bụng giống với dạng sóng tốc độ thu được từ các động mạch ngoại biên.
Trục Thân tạng cấp máu cho các cơ quan tận cùng trở kháng thấp, gan và lách, qua các nhánh động mạch gan, dạ dày và lách. Giống như kiểu lưu lượng của động mạch Chủ bụng trên thận, dòng chảy hướng về phía trước hằng định được chứng minh trong suốt cây mạch máu được cung cấp bởi động mạch Thân tạng.
Ðộng mạch Mạc treo tràng trên cung cấp máu cho mô dạ dày và ruột non. Lưu lượng trong động mạch Mạc treo tràng trên thay đổi tùy hoạt động các cơ quan này và tình trạng biến dưỡng. Khi đói, có trở kháng tương đối cao cho lưu lượng động mạch đến các mô của ruột. Theo quá trình hấp thụ thức ăn các thay đổi đáng kể xảy ra trong kiểu lưu lượng trong động mạch Mạc treo tràng trên, phản ánh nhu cầu biến dưỡng đòi hỏi bởi quá trình tiêu hóa. Có sự gia tăng đường kính động mạch Mạc treo tràng trên, tăng đỉnh tốc độ tâm thu và cuối-tâm trương, tăng dung tích lưu lượng (volume flow) tới ruột non, và dòng chảy hướng về phía trước hằng định được chứng minh.
Thận giống như não, mắt, gan và lách là các cơ quan trở kháng thấp, đòi hỏi lưu lượng máu cố định cho hoạt động trung bình của chúng. Các kiểu lưu lượng huyết động học trong các động mạch Thận bình thường cho thận không bị bệnh trình bày lưu lượng tâm trương cao. Khi có bệnh thận mạn tính, trở kháng mạch máu thận gia tăng. Sự gia tăng trở kháng mạch máu thận (renovascular resistance) này của cơ quan tận (end organ) có thể ký hiệu bằng kiểu lưu lượng thấp của động mạch Thận như là giảm thành phần dòng tâm trương (diastolic flow component).
Phân tích phổ tốc độ Doppler
Dạng sóng tốc độ-thời gian Doppler động mạch Chủ bụng trên thận không có dòng tâm trương đảo ngược, phản ánh trở kháng mạch máu thấp của các cơ quan tận của nó (Xem H.24-27 A). Ngược lại, tín hiệu từ động mạch Chủ bụng dưới thận là ba pha (triphasic), đúng với một mạch máu được cung cấp trở kháng cao ở ngoại biên (Xem H.24-27B).
H.24-27: A, Dạng sóng tốc độ-thời gian Doppler từ động mạch Chủ bụng trên thận. Ghi nhận dòng tâm trương hướng về phía trước. B, Dạng sóng tốc độ-thời gian Doppler từ động mạch Chủ bụng dưới thận cho thấy dạng sóng tốc độ 3 pha với một mạch máu cung cấp cho giường mạch máu trở kháng cao.
Dạng sóng tốc độ-thời gian từ các động mạch Thân tạng, Gan và Lách trình bày dòng tâm trương hướng về phiá trước thích hợp với các nhu cầu lưu lượng-cao của gan và lách (Xem H.24-28). Ðộng mạch Lách thường chạy ngoằn ngoèo và sự dày lên của phổ có thể được ghi nhận trong dạng sóng hầu như đều đặn (quasi-steady waveform) thu được từ mạch máu này.
H.24-28: Dạng sóng tốc độ Doppler từ động mạch Thân tạng. Ghi nhận dòng tâm trương hướng về phía trước hằng định.
Khi nhịn ăn, dạng sóng phổ Doppler của động mạch Mạc treo tràng trên có lưu lượng thấp hoặc đảo ngược trong kỳ tâm trương chu chuyển tim (Xem H.24-29A). Sau khi ăn, đỉnh tốc độ tâm thu gia tăng trong động mạch bình thường, và có phổ lưu lượng cuối tâm trương gia tăng 2-3 lần (Xem H.24-29B). Do có thế tuần hoàn bên trong hệ thống động mạch Mạc treo tràng trên, bệnh lý của 1 trong 3 nhánh chính có thể làm tăng lưu lượng và tốc độ trong các nhánh còn lại.
H.24-29: A, Dạng sóng phổ tốc độ ghi lại từ động mạch Mạc treo tràng trên lúc đói; B, sau ăn, thành phần lưu lượng tâm trương động mạch Mạc treo tràng trên gia tăng 2-3 lần đáp ứng với yêu cầu biến dưỡng do tiêu hóa gây ra.
Vì rất khó xác định chính xác động mạch Mạc treo tràng dưới bằng siêu âm duplex hoặc Doppler màu, động mạch này không được đánh giá thường lệ.
Dạng sóng phổ Doppler của động mạch Thận giống như ở các mạch máu nuôi dưỡng các cơ quan có yêu cầu lưu lượng cao (Xem H.24-30). Dạng sóng bình thường của đoạn gần động mạch Thận thường có một cửa sổ tâm thu rõ với phổ rộng ra ở giữa của đoạn xa động mạch Thận. Sự gia tăng của dãy tần số trong băng do hiện tượng cỡ âm lượng mẫu dùng theo dõi lưu lượng rộng ra hơn so với khẩu kính mạch máu, hoặc tăng kích thước bao quanh hoàn toàn khẩu kính của một động mạch khó thấy khi nghiên cứu.
H.24-30: Dạng sóng tốc độ-thời gian Doppler của động mạch Thận bình thường. Thành phần lưu lượng tâm trương cao phù hợp với một mạch máu nuôi cơ quan tận trở kháng thấp.
Vì thận bình thường có yêu cầu biến dưỡng cao và trở kháng mạch máu thấp, dạng sóng phổ Doppler các động mạch gian thùy và động mạch cung của tủy và vỏ thận có lưu lượng tâm trương cao (Xem H.24-31A). Khi có gia tăng trở kháng mạch máu thận do bệnh lý thận nội tại, thành phần lưu lượng cuối tâm trương sẽ giảm suốt cây mạch máu của cơ quan và dạng sóng tốc độ sẽ trở nên đập (pulsatile) rõ ràng (Xem H.24-31B).
H.24-31: A, Dạng sóng tốc độ Doppler ghi lại từ chủ mô thận bình thường. B, Thành phần lưu lượng tân trương của chủ mô thận có tín hiệu tốc độ Doppler suy giảm vì trở kháng mạch máu thận tăng do bệnh lý thận nội tại.
TÓM TẮT
Các phương pháp chẩn đoán mạch máu không tấn công đã cho thấy các bước tiến vượt bực trong 2 thập niên qua với sự phát triển kỹ thuật và các dụng cụ tinh vi. Bởi vậy, trang bị các test trực tiếp và gián tiếp rất có ích cho việc đánh giá bệnh lý mạch máu não, ngoại biên, tĩnh mạch và mạch tạng. Nhân viên phòng khám mạch máu không những phải có kỹ năng thực hành mỗi loại test mà còn phải nhận biết được khả năng và giới hạn các test này và hiểu biết cơ chế sinh bệnh lý các bệnh lý mạch máu. Nhiệm vụ của phòng khám mạch máu là cung cấp các chẩn đoán không tấn công chính xác, có ích so với chi phí bỏ ra, trả lời được cho các câu hỏi sau:
Có bệnh lý mạch máu không Ở đâu Tình trạng bệnh lý mạch máu nặng như thế nào Tiên lượng ra sao Và, có đạt được kết quả điều trị không
GHI CHÚ
Duplex Doppler Sonography có thể xác định kiểu lưu lượng trong mạch, qua đó các bất thường bệnh lý có thể xác định được như hẹp (stenosis) và phình (aneurysm).
Dạng sóng Doppler bình thường có thể là dạng sóng trở kháng thấp (low resistance waveform), dạng sóng trở kháng cao hoặc dạng sóng kết hợp.
Dạng sóng trở kháng thấp xuất hiện khi không có dòng đảo ngược (reverse flow) và có dòng tâm trương có ý nghĩa (significant diastolic flow) hiện diện xuyên suốt chu chuyển tim. Nói chung thường thấy khi dòng tâm trương vào khoảng 1/3 đỉnh lưu lượng tâm thu bình thường(normal peak systolic flow). Dạng sóng trở kháng thấp thường có trong các động mạch cấp máu giường trở kháng thấp như não, thận, và tạng ổ bụng.
(Xem H.11-15: Dạng sóng Doppler động mạch Thận P bình thường. Ghi nhận đó là dạng sóng trở kháng thấp [dòng tâm trương vào khoảng 1/3 đỉnh dòng tâm thu xác định giường mạch máu trở kháng thấp]).
Dạng sóng trở kháng cao có một nét đi lên thẳng thì tâm thu, đi theo với dòng tâm trương giảm và có thể có flow đảo ngược. Gặp ở động mạch Cảnh ngoài, động mạch các chi và động mạch Mạc treo tràng trên.
(Xem H.11-16: Dạng sóng Doppler của động mạch Mạc treo tràng trên bình thường. Ghi nhận dòng tâm trương khi so sánh với dạng sóng động mạch Thận trở kháng thấp, có liên quan kém với đỉnh dòng tâm thu. dạng sóng động mạch Mạc treo tràng trên được coi là dạng sóng trở kháng cao).
Dạng kết hợp cho thấy các dạng sóng trở kháng cao và thấp, ở động mạch Cảnh chung và động mạch Chủ bụng.
Hơn nữa phần lớn các dạng sóng không có phổ rộng ra (spectral broadening). Phát hiện phổ rộng ra khi có echo quá nhiều trong cửa sổ của dạng sóng. Nhiều bất thường trong loại dạng sóng này như là tăng peak systolic velocity, tăng diastolic velocity, phổ rộng ra có ý nghĩa, dòng đảo ngược và các yếu tố khác trong bệnh lý của mạch hoặc của cơ quan được mạch máu cung cấp.
Trong ULTRASONOGRAPHY: An Introduction to Normal Structure and Functional Anatomy, CURRY,R.A và TEMPKIN, B.B., Chapter 24, VASCULAR TECHNOLOGY, 1st ed. W.B. SAUNDERS COMPANY, 1995.
NGUYỄN THIỆN HÙNG biên dịch
TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC
Thành phố Hồ Chí Minh
