SIÊU ÂM THẬN

BS. Nguyễn Tuấn Vinh

BS. Lê Anh Tuấn

• Các bất thường về cơ quan niệu sinh dục chiếm tỉ lệ 10%. Các bất thường này chủ yếu là về giải phẫu học như: vị trí, kích thước, số lượng thận và niệu quản, tư thế xoay của thận. Vì vậy nghiên cứu về giải phẫu học của thận là điều cần thiết trước khi tìm hiểu về siêu âm thận nói riêng và siêu âm hệ tiết niệu sinh dục nói chung

 

1. GIẢI PHẪU HỌC THẬN:

• Thận là một cơ quan nằm sau phúc mạc liên quan phía trước với động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới và tụy (đối với thận phải thì liên quan với đầu tụy và tá tràng còn thận trái thì liên quan với đuôi tụy). Ở cực trên và lệch vào trong 2 thận liên quan với tuyến thượng thận. Ở cực dưới thì 2 thận liên quan với đại tràng, ngoài ra thận phải còn liên quan với gan và thận trái liên quan với lách.

Kích thước thận: thay đổi tùy theo giới (ở nam thận có kích thước lớn hơn ở nữ) hình dạng cơ thể), tuổi tác. Tuy nhiên người ta lấy trung bình kích thước thận với lần lượt chiều dài, chiều ngang và chiều trước sau là 13, 8, 5 và các số liệu này thay đổi rất nhiều tùy theo từng tác giả. Nếu đánh giá theo siêu âm thì sai lệch càng lớn vì tương đối chủ quan, phụ thuộc vào lát cắt thận có đúng trục không. Ðối với trẻ em cách tính chiều dài thận dựa vào công thức

Trẻ em nhỏ hơn 1 tuổi chiều dài thận       = 4.98 + ( 0.155 x số tháng tuổi) cm
Trẻ em hơn 1 tuổi chiều dài thận              = 6.79 +     (0.22 x số năm tuổi)   cm

• Ở trẻ em nhỏ hơn 1 tuổi kích thước thận có mối liên quan rõ với cân nặng và chiều dài của bé, vì vậy đối với trẻ thiếu tháng thường có thận nhỏ hơn các trẻ khác. Lúc mới sinh 2 thận thường có kích thước bằng nhau nhưng khi trẻ lớn lên thì thận trái thường dài và mảnh hơn thận phải

   

  Vị trí thận: trong thời kỳ phôi thai thận được tạo thành ở hốc chậu nhưng sau đó khi thân phát triển thận sẽ di chuyển lên ổ bụng đồng thời đang hướng ra trước sẽ xoay vào trong. Lúc còn trong hốc chậu thận được cấp máu bởi động mạch chậu và động mạch cùng nhưng khi lên ổ bụng thì thận được cấp máu bởi động mạch chủ bụng. Ở người trưởng thành thận phải thường hơi thấp hơn thận trái.

 

2. KỸ THUẬT

 

3. BẤT THƯỜNG

• Cột bertin: là phần lồi của vùng vỏ thận lồi vào trong vùng tủy.Trên siêu âm có thể lầm với một trường hợp bướu thận nhưng cần lưu ý là kích thước của cột bertin thường không quá 3cm

• Mỡ vùng xoang thận dày (lipomatosis) Xoang thận có thể chứa mô mỡ, mô sợi, mạch bạch huyết, mạch máu thận. Trên siêu âm thấy vùng xoang thận có cấu trúc siêu âm dày, tùy mức độ mỡ nhiều hay ít mà vùng xoang thận lớn hay nhỏ. Ðây là một dạng bình thường của thận nhưng cũng có thể gặp trong một một số bệnh như viêm nhiễm, bệnh lý mạch máu, hay gặp ở thận những người lớn tuổi

• Bướu lạc đà (dromedary hump) gặp ở 10% các trường hợp có thể lầm với một trường hợp bướu thận. Ðây là một dạng bình thường của thận mà nguyên nhân được cho là do chịu áp lực củan lách đè trong thời kỳ bào thai. Hình ảnh siêu âm là một khối u ở 1/3 giữa bờ ngoài thận trái, với cấu trúc đồng nhất, bờ đều, giới hạn không rõ.

• Thận móng ngựa ( horshoe kidney) là một dạng bẩm sinh của thận.Trong thời kỳ phôi thai, thận nằm ở tiểu khung sau đó di chuyển lên bụng, nhưng điểm khác thường ở đây là hai thận dính nhau ở cực dưới nên khi di chuyển lên trên sẽ bị vướng mạch máu mạc treo tràng dưới, đồng thời do dính nhau ở cực dưới nên thận không thể xoay được. Ðây là một dị dạng bẩm sinh, di truyền, tính lặn, với các gien nằm trên nhiễm sắc thể thường. Trên siêu âm thấy cấu trúc thận vẫn bình thường nhưng thận nằm thấp, nằm sát cột sống, thay đổi trục thận, và nếu khám kỹ đôi khi có thể phát hiện ra eo thận nối liền hai cực dưới thận mà nếu không có kinh nghiệm, có thể lầm với khối u vùng chậu. Do vướng eo thận nên niệu quản phải đi vòng lên trên nên có thể có ứ đọng nước tiểu gây dãn nhẹ đài bể thận hoặc đôi khi có thể có sỏi.

• Thận đôi ( duplex collecting system) đây là một dạng thận bẩm sinh có thể chẩn đoán bằng siêu âm, tuy nhiên vì hiếm khi có thể thấy được niệu quản nên không thể chẩn đoán được thận đôi hoàn toàn hay không hoàn toàn. Trên siêu âm thận đôi thường hơi to hơn bình thường nhưng bờ vẫn đều, ở trung tâm xoang thận thấy hai vùng siêu âm dày riêng biệt, trong phần lớn các trường hợp bể thận dưới thường rộng hơn bể thận trên. Theo nghiên cứu siêu âm có thể chẩn đoán chính xác thận đôi trong hơn 99% các trường hợp.

• Bất toàn về chỗ nối chủ mô: được cho là do vùng xoang thận phát triển chen qua chỗ nối của chủ mô thận. Trên siêu âm thấy một vùng hình tam giác có cấu trúc siêu âm dày thường gặp ở vùng cực trên của chủ mô thận.

 

4.BỆNH LÝ LAN TỎA

4.1 Bệnh thận lan tỏa có hình ảnh siêu âm dày

4.1.1 Thận nhỏ

• Thận nhiễm mỡ: là một bệnh lý liên quan đến vấn đề miễn dịch, có nhiều thể nhưng siêu âm không có khả năng phân biệt được, lúc đầu kích thước thận còn bình thường, cấu trúc vỏ tủy còn phân biệt được nhưng khi bệnh kéo dài chức năng thận suy giảm, hư hoại chủ mô thận càng nhiều, mô liên kết phát triển, thận sẽ có kích thước nhỏ, giai đoạn cuối sẽ mất cấu trúc vỏ tủy.

• Viêm đài bể thận mạn: nguyên nhân chủ yếu là do nhiễm trùng ngược dòng mạn tính, lâu dần các mô sẹo sẽ co kéo cả các đài thận, lâu dần sẽ có cao huyết áp, suy thận. Hình ảnh siêu âm là phản ánh các hiện tượng trên, các sẹo có thể thấy như những vùng có cấu trúc siêu âm dày, thận bị teo nhỏ, với chủ mô mỏng; các đài thận bị co kéo sẽ thấy trên siêu âm như những nang nhỏ ở vùng ngoại vi. Tuy nhiên những hình ảnh này cũng có thể thấy ở bệnh lý viêm vi cầu thận mạn

• Tiểu đường với hình ảnh thận nhỏ, cấu trúc siêu âm dày chỉ xuất hiện ở giai đoạn trễ mà nguỵên nhân có thể do bệnh lý mạch máu hay nhiễm trùng.

• Viêm vi cầu thận mạn:

4.1.2 Thận bình thường hay lớn

•  Viêm vi cầu thận cấp: trong viêm vi cầu thận cấp quá trình hoại tử và tăng sinh có thể xảy ra song song ở các quản cầu thận, các thành phần mạch máu, ống thận, mô kẻ cũng bị ảnh hưởng làm thận có thể to ra và giảm chức năng. Có nhiều thể viêm vi cầu thận cấp bao gồm viêm vi cầu thận màng, viêm vi cầu thận màng tăng sinh (hiện nay một số tác giả nhập chung hai thể này làm một) viêm vi cầu thận vô căn, viêm vi cầu thận tiến triển nhanh, viêm vi cầu thận hậu nhiễm steptocoque. Siêu âm không có chỉ định phân loại các thể bệnh nhưng được sử dụng để loại trừ các trường hợp suy thận do bế tắc sau thận. Hình ảnh siêu âm dày có thể do sự thay đổi xảy ra trong quản cầu thận, mô kẻ, mạch máu, ống thận. Khi khảo sát tình trạng siêu âm dày hay mỏng của chủ mô thận thì so sánh với gan sẽ khách quan hơn so sánh với lách vì bên trái lách nằm sâu không cùng mặt phẳng với thận trái và còn bị nhiễu bởi hơi trong dạ dày.

•  Tiểu đường( giai đoạn sớm) ở giai đoạn này chức năng thận có thể còn bình thường, thận có thể bị ảnh hưởng do các bệnh lý viêm đài bể thận.

•  AIDS: bệnh thận trong AIDS là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong cho bệnh nhân, khi bắt đầu có suy thận thì gần như 100% tử vong trong vòng 6 tháng dù có được điều trị lọc máu hay không. Người ta có thể gặp các dạng bệnh như xơ chai vi cầu thận, xơ hóa mô kẻ, viêm thận kẻ, teo ống thận, hoại tử ống thận cấp, vôi hóa thận. ngoài ra có thể thấy các dạng như ap-xe thận, mủ quanh thận

•  Bệnh lý mô kẻ như viêm, thâm nhiễm do ung thư máu hay ung thư hạch và có thể có ở một hay hai thận

4.2. Bệnh thận có hình ảnh écho mỏng:

4.2.1 . Ðồng nhất

• Lymphoma và leukemia: ngoài hệ thống tạo huyết thì đường niệu là nơi có lymphoma nhiều nhất, rất thường gặp lymphoma thận khi khám siêu âm, khi đó phải khảo sát tình trạng gan, lách, vùng sau phúc mạc. 75% các trường hợp lymphoma thận là ở cả hai thận, đa số lymphoma thận là dạng nốt nhưng có thể thấy một hay nhiều khối to hay thậm chí là dạng thâm nhiễm lan tỏa. Lymphoma là một khối cứng đồng nhất, cấu trúc écho kém,giới hạn rõ đôi khi có thể lầm với nang. Ðối với dạng lan tỏa thường thì thận to, đôi khi có cấu trúc écho dày và cấu trúc vỏ tủy có thể thấy rõ. Theo một số tác giả thì dạng lan tỏa thường gặp ở dạng lymphoblastic cấp hơn .

• Viêm đài bể thận cấp: trường hợp sớm hình ảnh thận trên siêu âm và UIV có thể hoàn toàn bình thường. Viêm đài bể thận cấp do vi trùng thường có phù nề mô kẻ mà trên siêu âm có thể thấy thận lớn, vùng vỏ thận có cấu trúc écho kém tuy nhiên đôi khi có thể gặp cấu trúc écho dày. Dãn nhẹ hệ thống đài bể thận cũng thường gặp mà nguyên nhân được cho là do giảm trương lực và nhu động của đài bể thận. Viêm đài bể thận thường chỉ ở một thận nếu bị ở hai thận thì thường là dạng nặng,sinh hơi trong hệ thống đài bể thận và tỉ lệ tử vong cao. Do đó, khi thấy cấu trúc écho dày có bóng lưng trong đài bể thận lẫn quanh thận thì nên chẩn đoán là hơi hơn là sỏi

• XGP (Xanthogranulomatous pyelonephritis) viêm đài bể thận hạt vàng, tên này do bởi màu vàng của các mô bào chứa mỡ xâm nhập và phá hủy chủ mô thận. Nguyên nhân được cho là do Proteus. mirabilis và E. coli trong trường hợp có tắc nghẽn đài bể thận. Thường gặp ở nữ nhiều hơn nam trong độ tuổi trung niên ( 40-50). Có hai dạng là lan tỏa và nhiều ổ. Hình ảnh siêu âm phụ thuộc vào dạng bệnh; đối với dạng lan tỏa trong phần lớn trường hợp có thể thấy thận ứ nước nhẹ, thận to với nhiều vùng écho kém; có thể gặp dạng hiếm hơn là dạng giống thận ứ mủ.

  4.2.2 Nhiều ổ

• Lymphoma và leukemia: các loại lymphpma non-hodgkin thường phát triển ở thận, tuy nhiên sang thương ở thận ít khi là sang thương nguyên phát mà thường là do sự xâm lấn của các hạch cạnh thận, hay là do di căn xa từ đường máu, những khối u lymphoma thường có cấu trúc écho kém đôi khi gần như écho trống nên đôi khi dễ lầm với nang thận nhưng nếu chú ý sẽ có thể phân biệt được. Nếu chỉ có một khối u đơn độc thì có thể lầm với các loại u thận khác như adenocarcinoma thận, tuy nhiên thường thì có nhiều khối u rãi rác có thể ở cả hai thận, khi nghi ngờ có thể khảo sát kỹ các cơ quan khác như gan, lách và các nhóm hạch. Ở giai đoạn trễ khi các khối u kết lại với nhau có thể thấy thận to có cấu trúc écho kém đồng nhất

• XGP: thường thì XGP có dạng lan tỏa hơn nhưng đôi khi ở giai đoạn sớm có thể thấy dạng nhiều ổ do một số nhóm đài thận bị ứ dịch căng ra bên cạnh những nhóm đài thận bình thường

   

  4.3 Mô tả hình ảnh siêu âm một số bệnh lý

4.3.1 Bệnh cầu thận ở giai đoạn còn tương đối sớm thì chúng ta có thể thấy thận có kích thước bình thường hay hơi to, vỏ thận có cấu trúc écho hơi dày hơn bình thường, và tháp thận có cấu trúc écho mỏng hơn và lưu ý hình ảnh tổn thương có ở cả hai thận.

4.3.2 Bệnh ống thận: cần lưu ý lại là siêu âm không thể phân biệt được một số bệnh về thận nhưng luôn được dùng để loại trừ các bế tắc sau thận

4.3.3 hoại tử vỏ thận: ở giai đoạn that sớm vỏ thận có cấu trúc écho mỏng nhưng chỉ sau 24giờ sẽ có cấu trúc écho dày.

4.3.4 Bệnh viêm thận kẻ: có nhiều hình ảnh khác nhau tùy thuộc vào từng giai đoạn của bệnh. Ở giai đoạn tương đối sớm và không có biến chứng có thể thấy hình ảnh thận hoàn toàn bình thường; khi có biến chứng áp-xe giai đoạn chưa tụ mủ sẽ thấy hình ảnh một khối écho dày nhưng khi bắt đầu tụ mủ thì cấu trúc écho của khối này sẽ mỏng dần. Khi ở giai đoạn thật trễ chủ mô thận sẽ mỏng, thận nhỏ, bờ thận không đều, co kéo đài thận và mất cấu trúc vỏ tủy

4.3.5 Lao thận là một bệnh lý có nhiều hình ảnh siêu âm rất khác biệt tùy thuộc vào từng giai đoạn và từng loại biến chứng của bệnh. Khi có áp-xe sẽ có cấu trúc écho mỏng, khi có đóng calci sẽ có cấu trúc écho dày, khi mủ thoát ra sẽ tạo các hốc có cấu trúc écho mỏng lại, khi có hẹp niệu quản sẽ có hình ảnh thận ứ nước, ngoài ra các sang thương ở hai thận có thể hoàn toàn khác nhau thậm chí một bên có tổn thương nặng nhưng bên kia có thể có hình ảnh hoàn toàn bình thường

 

5. SIÊU ÂM KHỐI U THẬN

        5.1 Nang thận: Xuất phát từ chủ mô thận. Siêu âm có thể chẩn đoán chính xác tới hơn 90% các trường hợp nang thận.Một trường hợp nang thận điển hình lành tính gồm các tiêu chuẩn: nang hình tròn hay bầu dục, vỏ nang mỏng và đều, dịch trong nang đồng nhất, có hiện tượng tăng âm. Một nang có đầy đủ các tiêu chuẩn trên thì gần như lành tính, nang có càng ít tiêu chuẩn thì càng có nguy cơ ác tính. Người ta nhận thấy với các nang có đóng vôi ở vách thì gần 20% là ác tính. Nguyên nhân hình thành nang thận thì chưa được biết rõ nhưng được cho là do tắc các tiểu quản thận từ thời kỳ trong bào thai hoặc do thiếu máu cục bộ.Nang thận có thể chẩn đoán phân biệt với

• Khối u đặc của thận

- Nang cạnh bể thận: nguyên nhân sinh bệnh được cho là tắc các mạch bạch huyết

- Thận ứ nước cục bộ hay thận nước trong trường hợp thận đôi

Có thể phân loại nang thận theo Elkin và Berstein như sau

• Dị sản thận

• Thận nhiều nang: thường có liên quan đến yếu tố di truyền, theo nhiễm sắc thể thường, chỉ ảnh hưởng đến một thận, không gây suy thận

• Dị sản thận khu trú từng phần

• Thận nhiều nang phối hợp với bế tắc đường tiểu dưới

• Dị sản thận di truyền và có tính gia đình

• Thận đa nang

A.    Thận đa nang ở người trẻ

• Thận đa nang ở sơ sinh thường có phối hợp các dị dạng khác và tử vong sớm

• Thận đa nang ở trẻ nhỏ thường có suy thận và chết trước tuổi trưởng thành

 

B.     Thận đa nang ở người trưởng thành: hai thận đều bị ảnh hưởng và có nhiều nang với kích thước to nhỏ không đều, có thể có xuất huyết trong nang hay có sỏi, bệnh nhân còn có thể có nang ở gan, lách, tụy, buồng trứng.trên lâm sàng bệnh nhân có thể cao huyết áp, nhiễm trùng tiểu, tiểu máu, suy thận mạn

Nang vùng vỏ thận

• Trong hội chứng 3 nhiễm sắc thể

• Trong xơ hóa dạng củ

• Trong nang đơn độc

• Trong nang có nhiều vách ngăn

 

Nang vùng tủy thận

• Trong thận xốp

• Trong suy thận

• Trong hoại tử tủy thận

• Những loại nang thận khác

• Viêm: như viêm lao, sỏi, bệnh ký sinh trùng

• Ung thư

• Chấn thương

 

Nang ngoài thận
 

• Nang cạnh bể thận

• Nang quanh thận

 

5.2 Ung thư chủ mô thận:

• Siêu âm hiện nay được coi là phương pháp hiệu quả, không xâm nhập để theo dõi bệnh nhân nghi ngờ bị ung thư chủ mô thận, nang thận có thể được phát hiện rõ tuy nhiên các khối u thận nhỏ không làm thay đổi bờ thận và đài bể thận có thể bị bỏ sót.Vai trò của siêu âm càng quan trọng hơn ở phụ nữ có thai vì khi đó XQ là một chống chỉ định. Ngày nay các trường hợp bướu thận được phát hiện ban đầu một cách tình cờ chủ yếu do các các bác sĩ siêu âm hơn là bác sĩ niệu. Triệu chứng lâm sàng của bướu thận thay đổi rất nhiều từ không có triệu chứng đến giai đoạn chót với đầy đủ triệu chứng .

• Tam chứng kinh điển là khối u hông lưng, tiểu máu và đau hông lưng chỉ gặp trong khoảng 10%-15% các bệnh nhân bướu thận. Ðôi khi có bệnh cảnh của bệnh nội tiết như tăng hồng cầu, tăng calci cũng có thể gặp.

• Về hình ảnh siêu âm của bướu thận ta có thể gặp 3 dạng: nang, bướu đặc và dạng hỗn hợp. Ðối với bướu dạng đặc hình ảnh siêu âm thường gặp là một khối écho kém với kích thước thay đổi có bờ rõ, khi bướu nhỏ thì không thể phân biệt được với bướu lành (như oncocytoma), khi bướu nhỏ khoảng 1-2 cm thậm chí cũng khó phân biệt được với nang thận. Khi bướu phát triển lớn có thể có hoại tử tạo dạng hỗn hợp và có thể gạp hình ảnh calci hóa trong bướu. Ðối với bướu dạng nang thì nang này sẽ không có các tính chất của một nang lành tính. Ðôi khi một hình ảnh bướu thận rất khó phân biệt với hình ảnh áp-xe thận nhưng cần lưu ý là bướu thận thường tạo các chồi trong tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ còn áp-xe thì không. Cần lưu ý bướu mặt trước và ở cực dưới thì dễ chẩn đoán hơn bướu cực trên và ở mặt sau.

 

VI. BỆNH LÝ THẬN DO BẾ TẮC

• Nguyên nhân có thể do: bế tắc nội tại như sỏi niệu quản hay sỏi bể thận, teo hẹp đường tiểu trên do sẹo hay do viêm, do bướu đường tiểu trên, hẹp khúc nối bể thận niệu quản, hẹp khúc nối niệu quản bọng đái, bướu bọng đái chèn ép miệng niệu quản, bướu tiền liệt tuyến, hẹp cổ bọng đái, van niệu đạo sau, hẹp niệu đạo, hẹp da qui đầu.

• Nguyên nhân bên ngoài như: bướu chèn ép từ ngoài vào ( bướu đại tràng, k cổ tử cung, bướu buồng trứng) khối máu tụ, hay do biến chứng phẫu thuật.

• Nguyên nhân do rối loạn cơ năng như bọng đái thần kinh, niệu quản cực đại.

 

6.1 Hình ảnh siêu âm:

• Thể hiện qua tình trạng ứ nước, đối với các tình trạng bế tắc cấp tính có thể chưa thấy ứ nước nhưng sau 24h-48h chắc chắn sẽ thấy ứ nước rõ. Phân loại ứ nước nhằm mục đích giúp đánh giá độ nặng của bế tắc, dự đoán tình trạng phục hồi của thận . Vì lý do đó chúng tôi chia độ ứ nước ra 3 độ: độ I là ứ nước rất nhẹ, tương ứng với tình trạng dãn nở các góc anpha trên niệu ký nội tĩnh mạch,đây là tình trạng bế tắc còn chưa lâu, sau khi giải quyết bế tắc thì chức năng thận sẽ phục hồi rất tốt, độ III là tình trạng ứ nước rất nặng và lâu dài, chủ mô thận còn rất ít trên siêu âm thấy chủ mô mỏng như giấy, chức năng thận gần như đã mất, trên niệu ký nội tĩnh mạch thấy bóng thận to, có thể không phân tiết, sau khi giải phóng bế tắc tình trạng phục hồi gần như không có, độ II là trung gian giữa độ I và III, cho thấy ứ nước khá nặng và khá lâu chức năng thận có tổn hại khá nhiều nhưng khi đã được giải phóng bế tắc thì có thể phục hồi khá tốt. Tuy nhiên cần lưu ý các yếu tố có thể làm sai lệch như: tình trạng nhiễm trùng vì một trường hợp thận mủ ứ nước độ I hay II có thể mất chức năng sau khi giải phóng bế tắc, tình trạng ứ nước khu trú cũng cần lưu ý vì có chỗ ứ nước độ III nhưng có chỗ khác không ứ nước nên sau khi mỗ chức năng thận sẽ phục hồi tốt

6.2 Chẩn đoán phân biệt thận ứ nước:

• Bọng đái căng khi nhịn tiểu, dùng lợi tiểu, uống nước nhiều (ngược lại dấu hiệu ứ nước có thể không rõ khi bệnh nhân trong tình trạng thiếu nước) nang thận nhất là nang cạnh bể thận hay nang cạnh đài thận.