HÌNH ẢNH SIÊU ÂM ỐNG TIÊU HÓA
BS NGUYỄN THIỆN HÙNG
Trong hơn 10 năm gần đây siêu âm với những phát triển kỹ thuật mới như siêu âm Doppler màu, siêu âm qua ngã nội soi. đã mở rộng phạm vi hoạt động chẩn đoán trong nhiều lãnh vực trong đó có đường tiêu hóa.
Khám siêu âm bụng thường quy là phương pháp có độ nhạy nhất định để phát hiện một số bệnh lý ống tiêu hóa. Mặc dù vai trò siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý ống tiêu hóa có phần kém hơn khi so sánh với CT-scan, nhưng các thông tin của siêu âm thường đáng được lưu ý. Ưu thế của siêu âm là dễ thực hiện, tin cậy được và gọn nhẹ.
Tuy các triệu chứng siêu âm không đặc hiệu, nhưng siêu âm có khả năng phát hiện các bất thường trong lòng hay của vách ống tiêu hóa và lân cận.
|
Các kỹ thuật khảo sát bệnh lý ống tiêu hóa |
|
|
1 |
Siêu âm chẩn đoán -Siêu âm B-mode thường quy độ ly giải cao (5-7[10MHz}) -Siêu âm qua đáy chậu (transperineal sonography) -Siêu âm đại tràng bằng nước (hydrocolonic sonography) -Siêu âm Doppler màu (CDI) -Siêu âm qua ngã trực tràng (Transrectal sonography) -Siêu âm qua ngã nội soi (Endosonography)
|
|
2 |
CT-scan |
|
3 |
Cộng hưởng từ nhân (MRI) |
ỐNG TIÊU HÓA BÌNH THƯỜNG
Là một ống rỗng, dài, gồm nhiều lớp đồng tâm từ trong ra ngoài: niêm mạc (lớp nội mô trong, central lamina propria, và lớp muscularis mucosa sâu), dưới niêm mạc, lớp cơ riêng gồm cơ vòng bên trong và cơ dọc bên ngoài, và thanh mạc và mô liên kết. 5 lớp này có thể quan sát được bằng siêu âm: 1. có echo (niêm mạc nông và mặt gian cách màng nhày-chất bên trong lòng ruột, 2. có echo yếu hơn (niêm mạc)3. có echo (dưới niêm mạc và mặt gian cách dưới niêm mạc và lớp cơ), 4. echo kém (lớp cơ riêng) và 5. có echo (thanh mạc và mặt gian cách lớp cơ riêng và thanh mạc). Tùy chất lượng hình và tần số đầu dò có thể không thấy được cả 5 lớp này.
Bề dày trung bình của vách từ 3-5 mm tùy vào độ căng dãn lòng ống tiêu hóa. Chất chứa trong lòng rất thay đổi, thường thấy có ít dịch ngay cả khi nhịn trọn đêm. Có thể thấy nhu động ruột non và dạ dày và chính nhu động này giúp phân biệt giữa các khối của ổ bụng thật sự với các chỗ tụ dịch do thủng tạng rỗng. Tăng hay giảm nhu động ruột có thể gặp trong tắc ruột cơ học hoặc liệt ruột cơ năng.
Nội soi hay chụp ống tiêu hóa có cản quang dùg để khảo sát lòng ống và lớp niêm mạc, trong khi siêu âm cho thấy hình cắt ngang ống tiêu hóa của vách ống và lân cận. Mặc dù các tổn thương niêm mạc sớm và các khối u ruột non nhỏ thường bị bỏ sót, siêu âm có thể phát hiện các bệnh lý như dày vách ruột, u vách ruột có loét hay không loét, các quai ruột dãn và đọng dịch, và các khối mô mềm của mạc treo, mạc nối lớn, phúc mạc và mỡ cạnh đại tràng.
DÀY VÁCH ỐNG TIÊU HÓA (Gut Wall Thickening)
Dày vách ống tiêu hóa có thể khu trú hay lan tỏa, đối xứng hoặc không và có hoặc không ảnh hưởng đến các lớp vách ruột bình thường. Biểu hiện siêu âm điển hình là các dấu giả thận (pseudokidney sign) hay dấu hình bia (target sign). Ðó là một vòng echo kém bên ngoài diễn tả vách ruột dày lên và một trung tâm có echo, biểu hiện cho lòng ruột bị hẹp lại hay có ổ loét.
Dấu hiệu siêu âm này không điển hình cho khối u, có thể gặp trong: a/ vách ruột dày do viêm (thí dụ bệnh lý ruột viêm, inflammatory bowel disease, hoặc viêm đại tràng do nhiễm trùng, infectious colitis), b/ tân sản vách ruột (như annular carcinoma, lymphoma), và c/ vách ruột phù nề (như viêm đại tràng màng giả hay nhồi máu ruột).
Kết hợp hình ảnh siêu âm với bệnh cảnh lâm sàng và tiến trình viêm hay tân sản các mô mềm lân cận xung quanh thường dẫn đến chẩn đoán đúng.
STRATIFIED hoặc NON-STRATIFIED PATTERN CỦA VÁCH (parietal stratification)
Là dấu hiệu còn thấy được các lớp vách ống tiêu hóa bằng siêu âm hoặc không. Thường các trường hợp dày vách ruột do nhồi máu có kiểu nonstratified ở vách và dày vách do viêm, kiểu stratified.
HYPEREMIA MÔ MỀM QUANH ỐNG TIÊU HÓA
Một số bệnh lý ống tiêu hóa khi dùng color Doppler khảo sát giúp phân biệt nguyên do dày vách ruột do viêm hay nhồi máu ruột. Nếu chỉ số RI<0,5 cho thấy có tình trạng dãn mạch do viêm làm tăng diastolic flow. Nếu không có phổ màu có thể đoạn ruột có vách dày bị lấp mạch. Khảo sát phổ Doppler ở đoạn ruột viêm để biết có phổ pulsatile hay continuous hay cả 2 thường rất khó vì có nhu động ruột thường tăng gây nhiễu. Ngoài ra tình trạng hyperemia (0, ít <4 pixel, nhiều >4 pixel) khi dùng power Doppler imaging với điều kiện điều chỉnh tần số lặp xung PRF từ 0,6-1,0kHz cũng biểu hiện cho diễn tiến viêm cấp.
U VÁCH ỐNG TIÊU HÓA (Gut Wall Masses)
U vách ống tiêu hóa có thể phát triển trong lòng, trong vách hay lồi ra ngoài. Ðặc biệt, u vách hay u lồi ra ngoài luôn có biểu hiện gợi ý cho nguồn gốc của chúng. Thường u vách ống tiêu hóa có nguồn gốc là cơ trơn và lymphoma. Cả 2 thường rất lớn, tương đối dễ phát hiện, và cả 2 đều có biểu hiện siêu âm khá đặc trưng. U cơ trơn thường có hoại tử, phức tạp gồm các thành phần đặc và nang hóa. Lymphoma ở ruột thường có echo rất kém giống như lymphoma nơi khác.
Nếu các tổn thương nhỏ hay trung bình, nguồn gốc của ruột rất rõ vì phần ruột còn bình thường ở ngay cạnh khối u. Tuy vậy có trường hợp khối u lớn mà nguồn gốc ruột lại không rõ. Có thể biết được nguồn gốc nếu xác định được vị trí u trong phúc mạc hoặc sau phúc mạc với điều kiện u không xuất phát từ các tạng đặc ổ bụng khác.
Nhiều u có khuynh hướng bị loét. Các bọt hơi trong ổ loét là các chỗ echo dày có bóng lưng hay ringdown artifacts. Các khả năng chẩn đoán các u vách ruột có loét hoặc không là: mesenchymal tumors (đặc biệt là nguồn gốc cơ trơn), lymphoma, các di căn đến ruột và adenocarcinoma xâm lấn tại chỗ.
Các khối u trong lòng ruột là loại khó chẩn đoán bằng siêu âm nhất vì thường bị che khuất bởi hơi và chất chứa trong lòng ruột.
QUAI RUỘT DÃN CÓ Ứ ÐỌNG (Dilated Fluid -filled Loops of Gut)
Là dấu hiệu thường gặp của tắc dạ dày ruột. Cả tắc ruột cơ học lẫn liệt ruột cơ năng đều có nhiều hơi trong lòng ruột, là nguồn gốc gây artifacts cho siêu âm. Ðiều này kết hợp với dính ruột, là nguyên nhân thường gặp nhất của tắc ruột cơ học, thường khó phát hiện được bằng siêu âm làm cho khó khám bằng siêu âm hơn nữa.
Nếu loại được hơi và với các quai ruột dãn có ứ đọng thì có điều kiện tối ưu cho việc khám siêu âm. Có thể xác định được vị trí, khẩu kính, đặc điểm hình thái và ghi nhận được nhu động ruột. Van connivente của ruột non và các haustra của đại tràng thường dùng xác định đặc điểm ruột thấy rất rõ khi có dịch trong lòng ruột bị dãn. Chú ý chỗ khẩu kính bị ảnh hưởng, nên chú ý khi khẩu kính ống tiêu hóa khoảng trên 2 cm, có thể xác định được nguyên nhân tắc ruột bao gồm chít hẹp do bệnh lý viêm ruột, annular carcinoma, thoát vị, và lồng ruột. Các mặt cắt coronal 2 bên hông có thể quan sát được các thành phần dependent fluid-component của các quai ruột chứa dịch và hơi.
Closed loop và afferent loop obstructions là các ca lý tưởng để khám siêu âm vì đoạn bị tắc, do bị cô lập khỏi đường tiêu hóa trên, hoàn toàn không có hơi trong lòng. Vì nhiều bệnh nhân tắc ruột nhưng phim bụng đứng bình thường nên giá trị khám siêu âm phát hiện tắc ruột ở những bệnh nhân này là hiển nhiên.
KHỐI U MÔ MỀM TRONG MẠC TREO, MẠC NỐI LỚN, PHÚC MẠC VÀ
MỠ BÊN ÐẠI TRÀNG (Paracolic Fat)
Thường khó chẩn đoán bằng siêu âm bệnh lý ruột có kết hợp với các thay đổi mô mềm trong mạc treo, mạc nối lớn, phúc mạc và mỡ bên đại tràng (paracolic fat). CT-scan là phương pháp tốt hơn cả mặc dù các bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm có thể nhận ra các bất thường này.
Các bệnh lý viêm như bệnh Crohn, viêm túi thừa, và viêm ruột dư thường có dấu hiệu viêm mô mềm xung quanh. Phù nề, fibrofatty proliferation mạc treo, bệnh lý hạch mạc treo, áp-xe, và các fistula đều có các biểu hiện siêu âm đặc biệt.
Thâm nhiễm tân sản cả thứ phát từ u ruột nguyên phát hay u nguyên phát nơi khác cũng có hình ảnh siêu âm riêng biệt. Các di căn phúc mạc dạng gieo mầm (peritoneal seed), bánh mạc nối (omental cake), và thâm nhiễm tân sản mạc treo hay các hạch tại chỗ đều có những dấu hiệu bất thường.
CÁC CHỈ ÐỊNH SIÊU ÂM ỐNG TIÊU HÓA (xem bài riêng)
Viêm Ruột Dư Cấp
Viêm Túi Thừa Ðại Tràng Sigma
Ở trẻ em:
Lồng ruột
Hẹp môn vị phì đại
Ruột quay dở dang (malrotation)
Ruột đôi (duplication of the gut)
Tồn tại ống rốn ruột, túi thừa Meckel
Viêm ruột hoại tử
SIÊU ÂM QUA NGÃ NỘI SOI (Endosonography)
Với các đầu dò tần số cao trong lòng ruột kỹ thuật này cho phép xác định các tổn thương niêm mạc, xác định các lớp thành thực quản, dạ dày, tá tràng, hậu môn và khảo sát các mô mềm xung quanh với độ sâu 8-10 cm từ tinh thể đầu dò. Hơn nữa các khối u từ bất kỳ lớp nào của thành ống tiêu hóa cũng có thể phát hiện được ngay cả khi chưa có bất thường ở niêm mạc. Có thể đánh giá xâm lấn của khối u trong các lớp sâu và các cơ quan lân cận hay các hạch. Ðịnh giai đoạn các khối u có nguồn gốc ở niêm mạc là một trong các ứng dụng chủ yếu của siêu âm qua ngã nội soi.
Siêu âm qua ngã nội soi đường tiêu hóa trên (Upper Gastrointestinal Tract Endosonography)
Siêu âm nội soi đường tiêu hóa trên được kết hợp với nội soi dạ dày với các tinh thể đầu dò xoay được có tần số cao và thích hợp với ống nội soi quang học. Bệnh nhân nằm nghiêng trái và được an thần nhẹ. Ðể khám dạ dày, hơi trong lòng được hút ra và bơm nước vào làm căng dạ dày hay một balloon bao phủ đầu dò. Ðầu dò có thể xoay và cắt nhiều mặt cắt khác nhau để xác định tổn thương.
Các ứng dụng
Nói chung khi khám ống tiêu hóa, siêu âm qua ngã nội soi cũng cho phép khảo sát các cấu trúc khác, đáng ghi nhận là tụy tạng, đường mật, các hạch, các phần lân cận của gan và lách. Ðối với tụy tạng, siêu âm qua ngã nội soi có vẻ nhạy với những thay đổi sớm của viêm mạn tính, bao gồm các bờ viền bất thường, tổn thương viêm khu trú, chít hẹp các ống tuyến, và tăng echo quanh ống tuyến do xơ hóa. Hơn nữa, giống như siêu âm per op, siêu âm qua ngã nội soi có thể cung cấp các hình ảnh các u nội tiết có kích thước nhỏ với độ ly giải cao. Chồi bóng Vater có thể xác định được chính xác cũng như sỏi hay khối u.
Các tổn thương lành tính phát hiện bằng siêu âm qua ngã nội soi gồm: varices, intramural tumor, peptic ulcer, bệnh viêm dạ dày phì đại Ménétrier.
Các u ác tính như carcinoma thực quản, gastric lymphoma, gastric carcinoma có thể xác định do đặc điểm siêu âm riêng biệt.
SIÊU ÂM QUA NGÃ TRỰC TRÀNG (Transrectal Endosonography)
Có lợi khi khám các u ở niêm mạc, xác định các lớp thành ruột và khảo sát các mô mềm và hạch trong khoảng 8-10cm cách đầu dò. Dùng để định giai đoạn các ung thư trực tràng có khả năng xâm lấn vào lớp quanh trực tràng hay hạch tại chỗ hay không vì nếu có xâm lấn phải cắt bụng-đáy chậu tận gốc (radical abdominoperineal resection).
Kỹ thuật
Có nhiều loại đầu dò trực tràng cứng với nhiều kỹ thuật khác nhau đã được bán ra mặc dù các tinh thể đầu dò loại xoay được tối ưu có thể quan sát 3600 để khám phát hiện các khối u.
Bệnh nhân nằm nghiêng trái sau đi cầu sạch. Dùng condom với 35-50mL nước che phủ đầu dò rồi đưa vào bầu trực tràng. Thực hiện các mặt cắt dọc và ngang qua vùng cần khảo sát. Di chuyển vùng tiêu điểm đầu dò đến vùng bất thường cần khảo sát.
Các ứng dụng
Theo phân loại TNM (T: u nguyên phát, N: hạch, M: di căn). Các u T1 xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc, các u T2 xâm lấn lớp cơ riêng, các u T3 xâm lấn lớp mỡ quanh trực tràng và các u T4 xâm lấn các cơ quan lân cận như tuyến tiền liệt và bàng quang.
Các u trực tràng xuất phát từ niêm mạc là những khối u nông echo kém, khi xâm lấn sẽ mỏng đi, dày lên hay phá hủy các lớp vách trực tràng.
Hạch là những khối tròn hay bầu dục trong lớp mỡ quanh trực tràng. Dù hiếm khi thấy ở người khỏe mạnh, có hạch không có nghĩa là có tình trạng ác tính. Các nghiên cứu mô bệnh học và siêu âm cho thấy hạch lành tính thường có dạng bầu dục, echo hỗn hợp, có echo rốn hạch dạng đường trung tâm (central linear nodal hilar echoes). Trái lại các hạch ác tính thường tròn và có echo kém và hoại tử trong lòng. Tuy vậy khó phân biệt 2 dạng hạch trên với đầu dò trực tràng khi chúng có xu hướng có dạng tròn và echo kém.
Siêu âm qua ngã trực tràng có các giới hạn. Các annular tumor và các u lớn hơn 15cm khó khảo sát đầy đủ, nhất là phần xâm lấn. Các xâm lấn vi thể trong vách hay hạch không thể tiên lượng và các hạch có thay đổi do phản ứng có thể làm định giai đoạn quá mức (overstaging). Thường đánh giá quá mức là do có các tế bào viêm xung quanh khối u.
Tái phát rectal carcinoma sau khi sphincter-saving resection thường ở ngoài lòng (extraluminal), xâm lấn thứ phát đường may (suture line). Siêu âm phát hiện các khối lồi ra ngoài không phát xuất từ epithelial lining của trực tràng. Giống như các u nguyên phát, các khối này có echo kém, kích thước tại chỗ và xâm lấn có thể tiên lượng bằng siêu âm được. Siêu âm cũng có giá trị phân biệt các u tái phát sau mỗ hay các thay đổi sau xạ trị.
Di căn vào thành trực tràng cũng như các recurrent rectal cancer, thường tấn công vào các lớp sâu trước khi tới lớp niêm mạc. Di căn có thể thứ phát do u từ nơi khác đến, đặc biệt là đường tiêu hóa trên, hoặc xâm lấn trực tiếp từ lân cận, nhất là ung thư tuyến tiền liệt.
