VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ÐOÁN VÀ ÐIỀU TRỊ  BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP

Bs Nguyễn Tuấn Cường
Trung Tâm Y khoa MEDIC Thành phố Hồ Chí Minh

Bướu cổ là bệnh lý tuyến giáp thường gặp và thực tế cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cochiều hướng tăng lên.  Hiện nay nhiều nơi trên thế giới và Việt Nam là vùng dịch tể lưu hành của bướu cổ (>10% dân số).  Vì vậy có nhu cầu thật sự về một phương tiện khảo sát tuyến giáp chính xác, tiện lợi, không can thiệp và có thể khám nhiều lần.

Các đầu dò tần số cao đã trở thành phương tiện không thể thiếu trong việc đánh giá ban đầu tuyến giáp.

Về độ phân giải, đầu dò 10MHz cho độ phân giải tối ưu (0,7mm), tuy nhiên chỉ khảo sát được ở độ sâu 3,5-4cm, vì vậy hạn chế ở những bệnh nhân có bướu cổ to hoặc cơ cổ dày và nhiều mỡ vùng cổ.  Ðể khảo sát tuyến giáp, người ta dùng các đầu dò có tần số 7,5-10MHz có thể thấy những thay đổi tế nhị về cấu trúc ở kích thước 2-3mm.

 Siêu âm, phương tiện mới khảo sát tuyến giáp, gặp các thử thách sau:

- Phát hiện thương tổn ở giai đoạn sớm.

- Biết được bản chất bệnh học của thương tổn.

- Ðánh giá được chức năng của tuyến giáp.

- Phân biệt bệnh lý ác tính và lành tính.

Ba vấn đề sau, siêu âm đang chứng tỏ khả năng của mình qua những công trình nghiên cứu về siêu âm, về bệnh học của tuyến giáp, và nhất là về siêu âm màu khảo sát mạch máu của tuyến giáp.  Ðặc biệt trong bệnh lý lan tỏa, siêu âm (màu và đen trắng) đang ngày càng được các bác sĩ lâm sàng chấp nhận góp phần đánh giá chức năng của tuyến giáp như bước khởi đầu trong việc chẩn đoán bệnh lývà theo dõi điều trị. 

I.  KHẢ NĂNG CỦA SIÊU ÂM TRONG BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP

1/ Bệnh lý tuyến giáp lan tỏa:

+ Nổi bật khả năng đánh giá chức năng tuyến giáp.  Không những khảo sát lưu lượng mạch máu tương ứng với tình trạng chức năng tuyến giáp mà các thay đổi sự sinh echo, kích thước tuyến giáp cũng phản ánh được phần nào chức năng tuyến giáp ( BS Phan Thanh Hải).

 TG lớn+echo kém lan tỏa+nhiều mạch máu: cường giáp.

 TG teo+echo kém lan tỏa+ít mạch máu: suy giáp ( hình 2 ).

 TG lớn+echo bình thường: bướu giáp đơn thuần.

Ðặc biệt trong bệnh Basedow, người ta thấy trong giai đoạn chưa điều trị, không những có tăng sinh nhiều mạch máu mà còn tăng tốc độ tối đa động mạch giáp dưới.  Sau quá trình điều trị trở về bình giáp, hai chỉ số Doppler này đều giảm rõ rệt bên cạnh độ echo tuyến giáp dày lên (hình 1A,B).


Hình 1A: Echo kém cả hai thùy, tuyền giáp lớn.

+ Adenomatous goiter (multinodular goiter): siêu âm cho chẩn đoán bệnh lý này với độ chính xác cao.  Tuyến giáp lớn, cấu trúc không đồng nhất, có nhiều nhân rải rác khắp tuyến, giới hạn không rõ với mô giáp lành.  Thường thấy có vôi hóa, các nhân có thể hoại tử hoặc xuất huyết.  Thực chất các nhân này không phải nhân tân sinh, mà là kết quả của quá trình tăng sản của các tiểu thùy giáp và sự dính kết các nang chứa đầy keo với nhau hình thành những nhân trên (còn gọi là adenomatous nodule).

+ Viêm giáp bán cấp: Ðây là tình trạng viêm gây phá hủy mô giáp, các dấu hiệu siêu âm gồm có  tuyến giáp lớn, có những vùng echo kém,

 

 

 

 

 

 

Hình 1B: Tăng sinh rất nhiều mạch máu.

Doppler màu cho thấy rất ít mạch máu trong những vùng này, chỉ có ở ngoại biên (trái với Basedow).  Các nghiên cứu cho rằng siêu âm có thể theo dõi diễn tiến sau điều trị, qua đó điều chỉnh liều corticoid cho thích hợp.  Khi hồi phục, độ echo trong những vùng này trở nên dày hơn, vùng echo kém khu trú hơn, mạch máu tăng lên, tuyến giáp trở về bình thường khi hồi phục hoàn toàn (hình 3AB).


 Hình 3AB: Viêm giáp bán cấp De Quervain


Hình 2: Suy giáp bẩm sinh.

 + Viêm giáp Hashimoto: Các nghiên cứu cho thấy dấu hiệu siêu âm ít đặc hiệu, bao gồm tuyến giáp lớn hoặc nhỏ, có độ echo kém lan tỏa không đồng nhất, bề mặt bất thường(hình 4).

 

 


2/ Bệnh lý tuyến giáp khu trú: Nhân giáp, U giáp.

Siêu âm mô tả được 8 đặc điểm của nhân giáp qua đó biết được nhân lỏng hay đặc, bản chất của nhân và cân nhắc nhân lành hay ác.

a.  Thành phần trong nhân, lõng hay đặc. 

 + Nang giáp đơn thuần rất hiếm gặp, đa số là nang giáp thứ phát do hoại tử hoặc xuất huyết trong nhân đặc ( hình 5 ).

 + K. giáp hiếm khi có cấu trúc dạng nang.

b.  Ðộ echo so với mô giáp lành.

+ Hầu như K. giáp có độ echo kém.  Tuy nhiên về mặt thống kê, nhân giáp có echo kém có khả năng lành tính hơn ác tính.

 

 


+ Adenoma thường echo dày, tương đương mô giáp lành.  Nhưng độ echo có thể thay đổi theo diễn tiến bệnh lý, như khi hóa độc, adenoma có độ echo kém đi.

Hình 4: Viêm giáp Hashimoto: Ðộ echo kém lan tỏa, bề mặt gồ ghề, không đều.

3.  Giới hạn của nhân.

+ Nhân giáp lành có giới hạn rõ, bờ đều, các nhân ác thường có giới hạn không rõ, bờ không đều. 

Hình 5: Nang xuất huyết thùy phải giáp.

4.  Vòng halo xung quanh.

+ Nhân giáp có vòng halo mỏng (1-2mm ), đều đặn và bao phủ hết nhân thường lành tính (adenoma) (hình 6).  Nếu halo dày, không đều và không hoàn toàn thường gợi ý ác tính.

+ Bản chất mô học của halo hiện nay chưa được biết rõ.  Có giả thuyết cho rằng đó là kết quả của phù nề mô giáp lân cận do sự chèn ép của nhân giáp.  Thực tế trên Doppler màu thấy halo chứa nhiều mạch máu cả động mạch và tĩnh mạch.

Hình 6: Adenoma thùy phải, halo (+).

Hình 7: Adenoma thùy trái có vôi hóa dạng vỏ trứng. 

5.  Sự vôi hóa. 

+ 43% nhân giáp có vôi hóa.  Vị trí và kiểu vôi hóa có giá trị tiên đoán nhất định về khả năng lành hay ác tính.

+ Dạng vôi hóa giống hình vỏ trứng là dấu hiệu đáng tin cậy của nhân lành tính ( adenoma), tuy nhiên dạng này ít gặp (hình 7).  Thường nhất vôi hóa dạng thô, nhiều, kích thước lớn, tập trung ở ngoại vi nhiều hơn.

+Vôi hóa dạng chấm, 1-2mm (microcalcifications), phân bố khắp nhân gợi ý nhiều đến ác tính, đặc biệt là carcinoma dạng nhú (hình 8AB).


 

 6.  Mạch máu trong nhân.


+ Nhân lành < 2cm có rất ít mạch máu bên trong, chỉ có ở ngoại vi (halo).  Khi nhân đạt kích thước lớn hơn, ghi nhận có mạch máu bên trong, chỉ ở vài vị trí, có tính chất khu trú.

Hình 8A: Ung thư giáp thùy phải, echo kém và có vôi hóa dạng chấm. 

+ Trái lại, nhân ác (K. giáp hoặc di căn) thường có tăng sinh mạch máu bất thường, có tính lan tỏa hơn, chỉ số trở kháng của động mạch cao (hình 9AB).

7.  Sự xâm lấn xung quanh.

+ Ðây là dấu hiệu đáng tin cậy nhất của nhân ác tính.  Siêu âm đánh giá dấu hiệu này sớm hơn và chắc chắn hơn so với khám lâm sàng.


Hình 8B: Di căn hạch cảnh phải. 


Hình 9A: Ung thư giáp thùy phải có nhiều mạch máu, echo kém và có vôi hoá.

+ Khám siêu âm đồng thời cho bệnh nhân nuốt sẽ giúp phát hiện có xâm lấn hay không các cơ trước cổ (strap muscles) hoặc cơ dài cổ ở phía sau.

+ Các cơ quan, cấu trúc thường bị K. giáp xâm lấn gồm có: sụn giáp, thanh quản gây liệt dây thanh, khí quản, hạ hầu, tĩnh mạch cảnh. 

8. Hạch lân cận.

+ Siêu âm là phương tiện rất nhạy phát hiện hạch ngay cả khi không sờ thấy.  Tuy nhiên việc đánh giá hạch lành hay ác bằng siêu âm chưa đáng tin cậy.  Mặc dù vậy, nếu thấy có nhân giáp kèm hạch cổ (nhất là hạch cảnh), cần phải cảnh giác với nhân ác ( hình 8B ).


Hình 9B: Chỉ số trở kháng cao ( RI=0,75 ). 

W Phân bố một số bệnh lý tuyến giáp theo siêu âm chẩn đoán:

-  Tổng số lượt khám siêu âm n=530 bệnh nhân

- Nữ: 89,4% Nam: 10,6%.

- Lứa tuổi: <20: 6. 04% 20-50: 81,3% >50: 12,66%.

- Bệnh lý: Nhân: 19,62%

- Lan tỏa: 81,3%

- Bẩm sinh: 0,18% (1 ca nang giáp thiệt).

Các loại bệnh lý:

- Simple Goiter: 38,73%

- Hyperthyroidism: 27,79%

- Bướu giáp keo: 10,40%

 - Nhân đặc: 10,40%

- Nhân lỏng: 8,89%

- Bướu đa nhân: 2,84%

-  Suy giáp (bẩm sinh, sau mổ, sau xạ trị): 0,57%

- K giáp: 0,38%

II.  ƯU NHƯỢC ÐIỂM CỦA SIÊU ÂM TRONG BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP:

1.  Do độ nhạy cao và tính không can thiệp, so với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, siêu âm là phương pháp tầm soát lý tưởng các bệnh lý tuyến giáp lan tỏa cũng như khu trú.

2.  Ngoài chẩn đoán, siêu âm còn giúp theo dõi, tiên lượng điều trị cũng như tham gia điều trị (chọc hút dưới siêu âm hướng dẫn) và cảnh báo những trường hợp có nguy cơ ác tính, nhất là giúp phát hiện ung thư giáp tái phát tại chỗ (có độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 83%, chỉ sau phương pháp xạ hình bằng I131 ).

3.  Nhược điểm duy nhất của siêu âm là độ đặc hiệu thấp.  Ở một số nước, chọc hút tế bào ( FNAC ) được sử dụng khi siêu âm thấy nhân giáp, tuy nhiên, qua thực tế của chúng ta, siêu âm đã giúp loại trừ phần lớn trường hợp chọc hút tế bào không cần thiết, chỉ cần thiết khi siêu âm+lâm sàng+bệnh sử nghi ngờ ác tính.  FNAC với hướng dẫn của siêu âm là biện pháp tốt nhất cải thiện độ đặc hiệu thấp của siêu âm.

III.  KẾT LUẬN:

Siêu âm là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh có hiệu quả, góp phần đáng kể trong tầm soát, theo dõi và tham gia điều trị bệnh lý tuyến giáp. 

 

Các phương tiện cận lâm sàng

"Tiêu diệt" khối u trong não
Abstract thai ổ bụng
An interesting case of Fasciola gigantica in Ho Chi Minh City, Viet nam - Medic
Bước đầu khảo sát siêu âm mạch máu
Bước đầu nhận xét hình ảnh siêu âm hạch ở một số bệnh lý có biểu hiện hạch ổ bụng
Bướu thận và xơ hóa củ
Bướu thận và xơ hóa củ - Nguyễn Thiện Hùng
Bảng kê một số bệnh gân cơ khớp 1999
Bệnh Osgood Schilatter: Bệnh lý gây nhiều tranh cãi - MEDIC
Bệnh Peutz - Jeghers - MEDIC
Carcinoid Tumor di căn Gan, Lách
Cardiac Hemangioma
Chuyện “cổ tích” về kỹ thuật siêu âm 
Chẩn đoán chính xác một trường hợp hiếm gặp: U thể cảnh (Carotid Body Tumor) - Hà Thị Thanh Tuyền
Chụp X-quang thông thường
Coffee Bean Sign
Comet Tail Effect hay Ring-Down Artifact
Có nên siêu âm thai dưới 10 tuần tuổi?
Công dụng của Siêu âm Doppler
Cấu trúc siêu âm các tạng bụng và đầu mặt cổ ở người Việt Nam - Nguyễn Thiện Hùng
Doppler mạch máu
Doppler ổ bụng
Dày vách ruột: Phân biệt do viêm và do thiếu máu bằng siêu âm màu và siêu âm ảnh đôi (duplex ultrasound)
Dãn mạch minh họa tình trạng viêm
Dùng siêu âm khám sàng lọc viêm Gan
Gastric Leiomyosarcoma - Phạm Thị Thanh Xuân
Giá trị của siêu âm Doppler năng lượng (PDS)
Histogram cường độ Siêu âm
Hình ảnh học tăng áp lực tỉnh mạch cửa - Nguyễn Thiện Hùng
Hình ảnh siêu âm chẩn đoán trong bệnh lý gan lan tỏa
Hình ảnh siêu âm Doppler màu một số bệnh lý tuyến vú - Phạm Thị Thanh Xuân
Hình ảnh siêu âm một trường hợp u tế bào gan nguyên phát sau thuyên tắc hóa dầu qua ống thông Toce 4 tháng - Nguyễn Thiện Hùng
Hình ảnh siêu âm Áp-xe gan A-míp
Hình ảnh siêu âm ống tiêu hóa - Nguyễn Thiện Hùng
Hình ảnh siêu âm ổ bụng
Hội chứng Mirizzi - Nguyễn Thiện Hùng dịch
Loạn sản khớp hông
Lần đầu tiên ứng dụng kỹ thuật nội soi bóng đơn tại TPHCM
Một số hình ảnh siêu âm Doppler màu qua ngã âm đạo - Phan Thị Thanh Thủy
Nguyên tắc của doppler trong siêu âm tim
Nhân một trường hợp di căn tuyến giáp từ Melanoma ác - Nguyễn Tuấn Cường
Nhân một trường hợp thai ổ bụng nguyên phát 32 tuần
Nhân trường hợp tuyến giáp lạc chỗ ở đáy lưỡi
Nhân trường hợp tuyến giáp lạc chỗ ở đáy lưỡi
Nhìn lại Gan thấm mỡ
Những điều kỳ diệu của y học hạt nhân 
Nội soi
Nội soi tràn dịch màng phổi
Rim Sign và Halo Sign trong siêu âm - Nguyễn Thiện Hùng
Ring-Down Artifacts Posterior to the Right Diaphragm on Abdominal Sonography: Sign of Pulmonary Parenchymal Abnormalities
Sandwich Sign trong siêu âm - Nguyễn Thị Thảo Hiền
sieuam/medsoft.gif
Siêu âm
Siêu âm 3 chiều một số hình ảnh sản khoa
Siêu âm 3 chiều và Doppler năng lượng khảo sát sự tạo mạch máu
Siêu âm bằng máy 4 chiều ở Hà Nội
Siêu âm bệnh thấp - Nguyễn Thiện Hùng trích dịch
SIÊU ÂM CHẨN ÐOÁN PHÁT HIỆN PHÌNH ÐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
Siêu âm chẩn đoán và bệnh lý thủng tạng rỗng - Phan Thị Thanh Thủy
Siêu âm cơ , gân cơ và dây chằng - Nguyễn Thiện Hùng dịch
Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler màu một trường hợp bướu tim gây động mạch Phổi
Siêu âm Doppler màu trong chẩn đoán ung thư tế bào Gan nguyên phát
Siêu âm Doppler tĩnh mạch cửa ở viêm gan mạn và xơ gan - Nguyễn Thiện Hùng
Siêu âm khảo sát Gan thấm mỡ
Siêu âm nhiều, nên không?
Siêu âm phát hiện khối u ống tiêu hóa - Nguyễn Thiện Hùng
Siêu âm phát hiện ung thư tế bào Gan nguyên phát (H. C. C. ) Trên bệnh nhân viêm gan mạn và xơ gan: theo dõi sau 5 năm - Nguyễn Thiện Hùng
Siêu âm thai kỳ
Siêu âm theo dõi thai kỳ là cần thiết
Siêu âm thận
Siêu âm trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung - Trần Thị Thúy
Siêu âm và bụng cấp tính: thực tế lâm sàng
Starry Sky, Centrilobular Pattern, Portal Reaction, Dark Liver - Nguyễn Thiện Hùng
Sóng siêu âm làm “chổi” như thế nào?
Sản phụ
Thiết bị siêu âm 3D giúp phát hiện sớm ung thư vú
Thận bế tắc: Chẩn đoán với siêu âm Doppler và chụp thận bài tiết - Nguyễn Văn Công
Triệu chứng học siêu âm - Nguyễn Thiện Hùng
Ultrasound Diagnosis in Hepatitis
Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý tuyến giáp - Nguyễn Tuấn Cường
Vai trò của siêu âm trong phát hiện bệnh lý ung bướu trong cộng đồng - Medic
Vách thực quản tâm vị trong xơ gan: Đối chiếu siêu âm qua ngã bụng và nội soi - Nguyễn Thiện Hùng
Vôi hóa gan - Nguyễn Thiện Hùng biên dịch
X quang
Xét nghiệm HIV trong vòng 30 phút
Xét nghiệm máu giúp chẩn đoán nhanh cơn đột quỵ
Xét nghiệm máu giúp phát hiện sớm bệnh Alzheimer
Xét nghiệm máu mẹ để phát hiện dị tật thai nhi
Xét nghiệm máu phát hiện được xơ gan
Xét nghiệm mới phát hiện bệnh viêm gan C
Xét nghiệm nhóm máu có xác định được huyết thống
Xét nghiệm tế bào tử cung
Xét nghiệm ung thư sớm bằng microchip
Xét nghiệm vi trùng lao mới chính xác và nhanh hơn
Xét nghiệm viêm gan B bằng que thử nhanh
Xét nghiệm y khoa: Xét nghiệm máu
Điện chẩn đoán - ECG, EMG, EEG
Điện tâm đồ (ECG)
Đo mật độ xương
Đo điện tâm đồ Holter
Đã có thiết bị phát hiện ung thư sớm nhất
Đặc điểm siêu âm tổn thương Gan