HÌNH ẢNH SIÊU ÂM
TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ GAN LAN TỎA
Nguyễn Thiện Hùng, Phan Thanh Hải
Trung tâm Y khoa MEDIC
Ðăng trong Y học TP. Hồ Chí Minh * Số 2- Tập1-1997
Tóm tắt:
Một tổng quan về siêu âm trong bệnh lý gan lan tỏa trình bày lược sử vấn đề từ những năm 90, các vấn đề kỹ thuật và các sai sót có thể gặp phải. Các tác giả đề nghị hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan cấp và mạn tính và gan thấm mỡ bằng siêu âm ở 817 ca (nhóm I), có độ nhạy 96,81% và độ chính xác 93,39% khi đối chiếu với dấu hiệu huyết thanh học HBV và HCV. Ở nhóm II (101 ca gan thấm mỡ), độ chính xác của siêu âm chẩn đoán là 89,10% so với các xét nghiệm cholesterol, triglycerids và các men gan AST, ALT (GOT, GPT). Các thay đổi về cấu trúc gan (kiểu echo, vách tĩnh mạch cửa, bờ gan, góc gan) và của túi mật được thống kê lại ở 1.367 ca viêm gan siêu vi B và C (nhóm III). Vai trò và khả năng của siêu âm chẩn đoán cũng đuợc đề cập trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, nhằm hạ thấp các nguy cơ của viêm gan siêu vi và ung thư tế bào gan nguyên phát.
Summary:
An overview on ultrasound diagnosis (US) in some diffuse liver diseases with the history from 1990, techniques and pitfalls were reviewed. Authors proposed a systematization of criteria of acute and chronic hepatitis and fatty infiltrating of liver: on 817 cases (group I) which had the sensibility of 96.81% and the accuracy of 93.39% in comparison with HBV and HCV serological markers. In group II (101 cases) on fatty liver, the accuracy of US scanning was 89.10% with the results of cholesterol, triglycerids and liver enzymes (AST, ALT). Some changes of liver structure (echo pattern, portal vein wall thickening, borders, liver angles) and gallbladder had been reported in 1,367 cases of viral hepatitis B and C (group III). Authors also implicated the role and capacity of US scanning in diagnosing of diffuse liver diseases, in primary health care, to reduce the risk of viral hepatitis and hepatocell carcinoma in Viêtnam.
MỞ ÐẦU
Siêu âm trong bệnh lý gan lan tỏa chưa được tổng kết trong hoàn cảnh bệnh lý nhiệt đới nước ta. Từ năm 1993, chúng tôi dùngsiêu âm chẩn đoán như một phương tiện truy tìm và sàng lọc các bệnh lý gan nhất là viêm gan siêu vi nhằm góp phần phát hiện các bệnh lý gan còn ở thời kỳ có thể chữa khỏi và ít gây biến chứng nặng.
SIÊU ÂM THĂM DÒ BỆNH LÝ GAN
Tiêu chuẩn siêu âm để chẩn đoán viêm gan
Chẩn đoán viêm gan, nhất là viêm gan cấp, bằng siêu âm rất khó dù siêu âm có độ nhạy giúp phân biệt gan bình thường và bất thường (3).
Higashi và cộng sự (1991) đã mô tả cấu trúc siêu âm của viêm gan mạn (mặt sau gan, bờ dưới gan, biến dạng túi mật) (4).
Kurtz (1994) nói về viêm gan cấp với các thay đổi về kích thước gan, cấu trúc gan thô, dày sáng các nhánh tĩnh mạch cửa, của vách túi mật và bao gan, về sự giảm âm trong chủ mô gan (5).
Hagen-Ansert (1995) mô tả các thay đổi trong viêm gan cấp (giảm sinh echo gan, dày sáng vách tĩnh mạch cửa) và viêm gan mạn (chủ mô gan thô, tăng sinh echo, giảm cấu trúc mạch máu trong gan) (3).
Từ 1993, chúng tôi đã thiết lập các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan (xem bảng 1).
Bảng 1: Tiêu chuẩn siêu âm chẩn đoán viêm gan.
|
Tiêu chuẩn đề nghị |
Viêm gan cấp |
Viêm gan mạn |
|
1.Kích thước |
Lớn / Bình thường |
Bình thường / Teo |
|
2. Bờ |
Nhẵn |
Không đều / Nhẵn |
|
3. Mặt sau |
Lõm |
Lồi |
|
4. Chủ mô (so sánh với lách) |
Ðồng dạng -Kém -Dày |
Không đồng dạng với các hạt nhỏ tái tạo Thô |
|
5. Vách tĩnh mạch cửa |
Echo dày và dày ³5 ly |
Echo dày và dày ³5 ly |
|
6. Túi mật |
Vách phù nề hoặc không. Không có mật |
Méo dạng,vách không dày. |
Siêu âm chẩn đoán gan thấm mỡ
Gan thấm mỡ là do ứ đọng triglycerid trong tế bào gan. Nguyên nhân gan thấm mỡ là do uống rượu, dùng corticoid ngoại sinh, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, bệnh Cushing, đái tháo đường, hội chứng Reye, Kwashiokor, suy dinh dưỡng do ung thư hay hoá trị liệu vì ung thư, người béo...
Muốn chẩn đoán chính xác phải dựa vào độ tập trung trung bình (đơn vị Hounsfield) trên ảnh chụp cắt lớp điện toán. Khi đậm độ gan kém hơn lách là có thể nghĩ đến gan thấm mỡ. Trên siêu âm nếu thấy gan sáng và lớn (75%), và khi các tĩnh mạch và các đường mật trong gan mờ khó xác định thì có thể nghĩ đến gan thấm mỡ. Siêu âm có thể phát hiện gan thấm mỡ với độ nhạy 86% với thể nhẹ và 100% với thể nặng và trung bình (5,6).
Tiêu chuẩn chẩn đoán gan thấm mỡ dựa vào y văn (6,13) và chúng tôi chỉ chọn các gan to (gan trái lớn hơn 10cm qua mặt cắt dọc qua động mạch chủ bụng, gan phải lớn hơn 15cm qua mặt cắt gian sườn ở bình diện thận phải). Ðối với vách tĩnh mạch cửa, chúng tôi chỉ chọn các vách giảm echo nhánh xa (gan thấm mỡ độ nhẹ) và giảm echo vách các nhánh chính (độ vừa) (8,10).
Histogram cường độ siêu âm
Trên siêu âm, bệnh lý gan lan tỏa thường được chẩn đoán dựa vào bậc thang xám (gray scale) gồm 32 hoặc 64 bậc, vì thế tùy thuộc sự đánh giá chủ quan của bác sĩ khám siêu âm. Hiện nay một số loại máy siêu âm đã có thêm phần mềm vi tính đánh giá histogram cường độ siêu âm (histogram of echo intensity), để tăng cường tính khách quan nhờ đo được cường độ siêu âm của một vùng cần biết bất kỳ, so sánh vùng đó với một vùng khác trên cùng một mặt cắt, cùng cách đầu dò một khoảng cách bằng nhau. Khi vẽ đồ thị histogram trên chủ mô thận và một vùng gan tương ứng, một giản đồ mức độ xám (gray level graph) được vẽ lại, với các thông số như diện tích cửa sổ, tổng số echo và biên độ echo trung bình, độ phân tán echo theo biên độ echo trung bình... đều được hiển thị trên màn hình cùng lúc. Dùng độ chênh lệch biên độ echo trung bình giữa gan và thận (Hist. gan - Hist. thận) để đánh giá chủ mô gan có echo dày hơn thận hoặc kém hơn.
Hình ảnh siêu âm trong viêm gan và gan thấm mỡ
Trong viêm gan
Sự thay đổi cấu trúc echo ở viêm gan cấp và mạn cũng như xơ gan được nhiều tác giả đề cập nhưng chưa được hệ thống đầy đủ. Trước hết về kích thước, gan thường to trong viêm cấp, bình thường trong viêm mạn (3,4,5). Số liệu của chúng tôi cho thấy gan to thay đổi từ 24,1% đến 30,1%. Trong giai đoạn viêm gan cấp gan có echo kém (dark liver). Số liệu của chúng tôi cho thấy gan có echo kém thay đổi từ 10,7% đến 12,1%. Trong viêm gan cấp do rượu, gan thường to và sáng (bright liver) và có giảm âm như gan thấm mỡ (3), nhưng chúng tôi thấy không có giảm âm rõ và cũng không có giảm cấu trúc mạch máu như gan thấm mỡ. Số liệu của chúng tôi cho thấy gan có echo dày thay đổi từ 14,3% đến 22,4%. Trong khi đó vách tĩnh mạch cửa dày và sáng chiếm tỉ lệ từ 7% đến 13,9%.
Viêm gan mạn thể hoạt động thường thay đổi cấu trúc nhiều hơn viêm gan mạn thể tồn tại (4), chủ mô gan thô (coarse) và đường mạch mật giảm sáng, nhưng không giảm âm phần thấp nhiều như gan thấm mỡ. Số liệu của chúng tôi cho thấy echo gan thô thay đổi từ 15,4% đến 17%. Khi gan có rối loạn chức năng trầm trọng, bề mặt gan không đều do sự tạo lập các hạt tái tạo, bờ dưới gan cùn (blunted) và mặt sau gan trở nên lồi (convex) (3). Số liệu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ gan có cấu trúc hạt thay đổi từ 09,7% đến 13,3% và mặt sau gan lồi thay đổi từ 19,4% đến 21,3%.
Vách túi mật thường dày trong viêm gan cấp (4) và trong xơ gan (3). Số liệu của chúng tôi cho thấy vách túi mật dày thay đổi từ 0.87% đến 02.42%. Thay đổi dạng túi mật thường là thứ phát sau sự biến dạng của gan (3). Số liệu của chúng tôi cho thấy túi mật méo dạng (gallbladder deformity) thay đổi từ 03,29% đến 05,95%.
Bảng 2: Ðặc điểm cấu trúc các loại viêm gan
|
Ðặc điểm cấu trúc và hình thái siêu âm gan mật |
Viêm gan (US+, Markers+) không tính men gan N = 1.367 ca |
Viêm gan (US+, Markers+, Men gan tăng 1,5 lần: GOT và GPT 60UI/L ; GGT ³ 65UI/L) N = 403 ca |
Viêm gan (US+, Markers+, Men gan tăng 3 lần: GOT và GPT³120UI/L; GGT ³ 129UI/L) N = 165 ca |
|||
|
|
Số ca |
Tỉ lệ |
Số ca |
Tỉ lệ |
Số ca |
Tỉ lệ |
|
Cấu trúc Thô |
211 |
15,4% |
70 |
17,4% |
28 |
17% |
|
Dày |
196 |
14,3% |
73 |
18,1% |
37 |
22,4% |
|
Kém |
149 |
10,9% |
43 |
10,7% |
20 |
12,1% |
|
Hạt |
132 |
9,7% |
51 |
12,7% |
22 |
13,3% |
|
Ðồng dạng |
489 |
56,5% |
209 |
51,9% |
80 |
48,4% |
|
Gan to |
330 |
24,1% |
108 |
26,8% |
151 |
30,1% |
|
Vách tĩnh mạch cửa dày |
96 |
7% |
32 |
7,9% |
23 |
13,9% |
|
Mặt sau lồi |
276 |
20,2% |
86 |
21,3% |
32 |
19,4% |
|
Bờ gan không đều |
56 |
3,7% |
29 |
7,2% |
14 |
8,5% |
|
gồ ghề |
5 |
0,4% |
2 |
0,5% |
1 |
0,6% |
|
đều |
1032 |
75,5% |
296 |
73,4% |
124 |
75,2% |
|
Góc gan bầu |
18 |
1,3% |
9 |
2,2% |
7 |
4,2% |
|
Túi mật nhỏ |
4 |
0,29% |
3 |
0,74% |
3 |
1,8% |
|
Không ghi nhận |
964 |
70,51% |
265 |
65,75% |
102 |
61,81% |
|
xẹp |
4 |
0,29% |
3 |
0,74% |
3 |
1,81% |
|
Méo dạng |
45 |
3,29% |
24 |
5,95% |
8 |
4,84% |
|
Vách dày |
12 |
0,87% |
9 |
2,23% |
4 |
2,42% |
|
Không thấy |
2 |
0,14% |
|
|
|
|
|
Bình thường |
331 |
24,21% |
96 |
23,82% |
43 |
26,06% |
Bảng 2 cho thấy có thay đổi cấu trúc gan và túi mật trong viêm gan siêu vi B và C, nhưng ít và không đặc hiệu qua siêu âm chẩn đoán. Thay đổi cấu trúc trong viêm gan tuy đa dạng nhưng không đặc hiệu và tỉ lệ thay đổi không nhiều. Do đó khó chẩn đoán viêm gan bằng siêu âm dù siêu âm có độ nhạy giúp phân biệt gan bình thường và bất thường (3).
Trong gan thấm mỡ
Cấu trúc echo gan thấm mỡ dày hơn chủ mô thận hơn 2 độ xám. Dùng kỹ thuật histogram cường độ siêu âm để so sánh cấu trúc chủ mô gan thấm mỡ và thận, chúng tôi ghi nhận bình quân độ chênh lệch histogram cường độ siêu âm giữa gan và thận ở 101 ca gan thấm mỡ là 730/101 = 7,22, nghĩa là độ sáng mức độ xám của gan thấm mỡ hơn chủ mô thận là 7,22 so với chứng là - 0,4 (8).
ÐỘ PHÙ HỢP CỦA SIÊU ÂM VỚI XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG KHÁC
Siêu âm trong viêm gan
Ðộ phù hợp của siêu âm chẩn đoán viêm gan với xét nghiệm HBV, HCV được thể hiện trong bảng 3 sau đây:
BẢNG 3: Ðối chiếu kết quả siêu âm chẩn đoán viêm gan và xét nghiệm HBV, HCV.
|
Xét nghiệm HBV-HCV |
Dương tính |
Âm tính |
|
Siêu âm chẩn đoán |
|
|
|
Dương tính |
729 ca (a) |
30 ca (b) |
|
Âm tính |
24 ca (c) |
34 ca (d) |
a: Dương tính thật c: Âm tính giả b: Dương tính giả d: Âm tính thật
-Ðộ nhạy = a / a+c = 729 / 729 + 24 = 729 / 753 = 96.81 %
-Ðộ chuyên biệt = d / b + d = 34 / 30 + 34 = 34 / 64 = 53.12 %
-Giá trị phỏng đoán dương tính= a / a+b = 729 / 759 = 96 %
-Giá trị phỏng đoán âm tính = d / c+d = 34 / 58 = 58.6 %
-Ðộ chính xác = a+d / tổng số ca = 729 + 34 / 817 = 763 / 817 = 93.39%
Siêu âm trong gan thấm mỡ
Ðộ phù hợp giữa siêu âm và xét nghiệm cận lâm sàng được trình bày trong bảng 4 sau đây:
Bảng 4:
|
Gan thấm mỡ |
Nam |
Nữ |
Cộng |
Tỉ lệ |
|
độ nhẹ |
36 |
41 |
77 |
76,24 % |
|
độ vừa |
8 |
12 |
20 |
19,8 % |
Sự gia tăng các trị số cholesterol (CT và tryglycerids (TG có thể đơn lẻ hoặc cùng lúc như trong Bảng 5.
Bảng 5
|
Xét nghiệm |
Số ca |
Tỉ lệ |
|
CT và TG cùng tăng |
50 |
49,50 % |
|
CT tăng |
23 |
22,77 % |
|
TG tăng |
17 |
16,83 % |
Nửa số ca có CT và TG cùng tăng ở bệnh lý gan thấm mỡ. Có 07 trường hợp gan thấm mỡ ở siêu âm nhưng không thay đổi CT và TG (06, 9%).
Ðối với sự gia tăng men gan AST và ALT (GOT và GPT) trong gan thấm mỡ, chúng tôi chỉ chọn các trường hợp có sự gia tăng gấp 3 lần trị số bình thường.
Bảng 6
|
Xét nghiệm |
Số ca |
Tỉ lệ |
|
Có tăng men gan và tăng CT, TG |
28/67 ca |
41,79 % |
|
Không tăng men gan và tăng CT, TG |
35/65 ca |
52,24 % |
|
Chỉ tăng men gan |
4/67 ca |
5,97 % |
CÁC SAI SÓT CỦA SIÊU ÂM CHẨN ÐOÁN
Trong viêm gan
Thường gặp trong viêm gan cấp, nhất là khi gan không to, bệnh nhân không vàng da. Hình ảnh vách túi mật phù nề trong viêm gan có thể lầm với viêm túi mật cấp. Viêm gan cấp do rượu, do các bệnh nhiễm trùng (thương hàn, leptospirosis, lao.), do các bệnh hệ thống khác có thể bị bỏ sót.
Viêm gan mạn khó phân biệt với xơ gan giai đoạn sớm. có thể khắc phục bằng cách khảo sát Doppler tĩnh mạch cửa.
Trong gan thấm mỡ
Nếu gan không to khó phân biệt gan thấm mỡ với viêm gan ứ mật, viêm gan do rượu, do thuốc, do lao. Gan thấm mỡ giảm âm rõ phần thấp, giảm cấu trúc mạch máu trong gan. Ðộ chênh lch histogram gan thận ở gan thấm mỡ cao hơn trong trường hợp viêm gan.
Bảng 7: Bình quân độ chênh lệch histogram gan thận
|
Bệnh lý |
Biên độ chênh lệch histogram |
Bình quân độ chênh lệch histogram |
|
Ăn chay trường |
7,1 |
7,1 / 1 = 7,1 |
|
Béo phì |
3,7 |
3,7 / 1 = 3,7 |
|
Bình thường |
-1,6 - 0,8 |
-0,8 / 2 = - 0,4 |
|
Gan thấm mỡ |
0,7 - 7,1 |
30,4 / 7 = 4,34 |
|
Gan to |
- 6,9 - 7,9 |
80,6 / 23 = 3,5 |
|
Rượu |
-0,5 - 9,3 |
26,10 / 10 = 2,61 |
|
Thuốc |
-10,3 - 5,6 |
-9 / 5 = -1,8 |
|
Tiểu đường |
0,5 - 9,3 |
39,5 / 10 = 3,95 |
|
Viêm gan HBV/ HCV |
-10,3 - 8,5 |
-5,7 / 29 = -0,196 |
KẾT LUẬN
Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao trong bệnh lý gan mật, không can thiệp (non invasive) và có thể làm nhiều lần. Với độ chính xác ở viêm gan là 93,39% và ở gan thấm mỡ là 89,10%, khả năng định hướng của siêu âm trong nhóm bệnh lý gan lan tỏa là có ý nghĩa chăm sóc sức khỏe ban đầu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. DAFIRI, R. et al: Apport de l'échographie dans la tuberculose des viscères pleines de l'abdomen. J. Radio., No 2, 1990.
2. ÐỖ ÐÌNH HỒ: Phụ bản chuyên đề Hóa sinh Y học. Tạp chí Y học, ÐH Y Dược TP. HCM, số 1.1994.
3. HAGEN-ANSERT, SL: The Liver, pp. 99-158, Textbook of Diagnostic Ultrasonography (Volume 1), 4th ed, Mosby-YearBook, 1995.
4. HIGASHI, T. et al: Introduction to Abdominal Ultrasonography, 1991.
5. KURTZ: Ultrasound, ACR Learning Files, CD-ROM, 1994.
6. IRVING, H.C.: Diffuse liver disease, pp. 295-307, Clinical Ultrasound, Vol.1, Churchill Livingstone, 1st ed., 1994.
7. NGUYỄN THIỆN HÙNG et al: Siêu âm chẩn đoán trong viêm gan siêu vi B và C (sơ kết từ tháng 8/1993 đến tháng 6/1994), MEDIC 1994.
8. NGUYỄN THIỆN HÙNG, PHAN THANH HẢI: Siêu âm khảo sát gan thấm mỡ, MEDIC 1995, tạp chí Siêu âm ngày nay, số 11, tháng 9/1997.
9. NGUYỄN THIỆN HÙNG, PHAN THANH HẢI: Ðặc điểm histogram cường độ siêu âm gan thận trong bệnh lý gan lan tỏa, MEDIC 1995.
10. NGUYỄN THIỆN HÙNG, PHAN THANH HẢI: Siêu âm chẩn đoán trong một số bệnh lý gan lan tỏa, MEDIC 1996, tạp chí Hình thái học, tập 5-6, số 2/1995 và 2/1996.
11. NGUYỄN THIỆN HÙNG et al: Thay đổi cấu trúc siêu âm gan mật trong viêm gan siêu vi B và C, MEDIC 1996.
12. NGUYỄN THIỆN HÙNG et al: Ultrasound in Hepatitis. Báo cáo tại Hội nghị Ðiện quang Ðông Nam Á (Asean Association of Radiology, AAR) lần thứ 9 tại Singapore, 23-26/January, 1997.
13. SAVERYMUTTU, S.H. et al: Ultrasound Scanning in the Detection of Hepatic Fibrosis and Steatosis, British Medical Journal, Vol. 292, pp. 13-15, 4 January, 1986.
