THẬN BẾ TẮC: CHẨN ÐOÁN VỚI SIÊU ÂM DOPPLER và CHỤP THẬN BÀI TIẾT
NGUYỄN THIỆN HÙNG, NGUYỄN VĂN
CÔNG, PHAN THANH HẢI
Trung tâm Y khoa MEDIC
Thành phố Hồ Chí Minh
ÐẶT VẤN ÐỀ:
Gần đây có nhiều thông tin khảo sát Doppler trong bệnh lý thận bế tắc với nhiều nhận xét khác nhau, nhưng đến nay trong nước vẫn chưa có thông tin chính thức nào về chủ đề này. Do đó chúng tôi bước đầu thăm dò áp dụng siêu âm màu Doppler để khảo sát bệnh lý thận bế tắc cấp tính và mạn tính, cùng lúc có đối chiếu với chụp thận bài tiết tương phản (IVP) và khảo sát dòng chảy niệu quản-bọng đái (ureterovesical stream) là điều chưa tìm thấy trong y văn.
ÐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP:
- Có 32 trường hợp bế tắc thận với 07 ca bế tắc cấp tính (dưới 1 tuần nhưng không có ca nào dưới 4-8 giờ), 4 ca có đối chiếu IVP.
- Siêu âm Doppler được thực hiện trước IVP, và theo phương pháp nhiều tác giả đã nêu (2,4,5). Chúng tôi dùng các phổ và các chỉ số cản RI có giá trị cao nhất có thể lặp lại (reproductive), thường là ở vùng liên cực (khoảng đài giữa).
- Máy TOSHIBA ECCHOCEE 340A, đầu dò curve 3.5MHz, PRF thấp nhất thường là 3,5K.
- Có kết hợp tìm dòng chảy niệu quản-bọng đái, với việc chuẩn bị bọng đái căng.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm thận bế tắc cấp tính và không cấp tính:
+ RI > 0,65
+ Delta RI = 0,08 (0,06-0,1)
KẾT QUẢ:
Xem bảng 1 cho bế tắc cấp tính và bảng 3 cho bế tắc không cấp tính.
A/ Bế tắc cấp tính:
Có 7 ca bế tắc cấp tính trong đó 5/7 ca hội đủ 2 tiêu chuẩn RI > 0,65 và delta RI > 0,08, 4 ca còn dòng chảy niệu quản-bọng đái nhưng yếu, chảy liên tục là có bế tắc theo Thomas và cs (6). Có 1 ca không khảo sát được.
|
Dòng chảy |
Không đau, không bế tắc |
Có đau, có bế tắc |
|
Không có dòng chảy |
|
1/7 |
|
Có và Ðối xứng |
|
1/7 |
|
Có và Không đối xứng |
|
4/7 |
|
Dòng chảy liên tục (gợi ý bế tắc) |
|
4/7 |
Bảng 2: Bảng kê các kiểu dòng chảy niệu quản-bọng đái trong trường hợp cấp tính.
B/ Bế tắc không cấp tính:
Có 25 ca bế tắc không cấp tính (xem bảng 2)
Có 3 ca hội đủ 2 tiêu chuẩn về RI và delta RI cùng lúc, 5 ca chỉ phù hợp một tiêu chuẩn RI và dòng chảy niệu quản-bọng đái yếu gợi ý bế tắc là 10 ca.
|
|
Không đau, không bế tắc |
Có đau, có bế tắc |
|
Không có dòng chảy |
5/25 |
1/25 |
|
Có và Ðối xứng |
4/25 |
3/25 |
|
Có và Không đối xứng |
4/25 |
8/25 |
|
Dòng chảy liên tục (gợi ý bế tắc) |
|
10/25 |
Bảng 4: Bảng kê các kiểu dòng chảy niệu quản-bọng đái trong trường hợp không cấp tính.
C/ Về dòng chảy niệu quản-bọng đái:
Có 32 ca có khảo sát dòng chảy niệu quản-bọng đái, gồm 7 ca cấp tính và 25 ca không cấp tính.
BÀN LUẬN:
Siêu âm B mode có tương quan giải phẫu với mức độ dãn trên niệu ký (urography), nhưng khi phải xác định trướng nước và nguyên nhân trướng nước chỉ bằng siêu âm đơn độc có thể gặp khó khăn. Hơn nữa có nhiều cạm bẫy của siêu âm trong chẩn đoán thận trướng nước đã được nêu lên (4).
Thận trướng nước cấp tính gây ra trở kháng bất thường do áp lực cao trở lại từ các đài thận căng dãn làm cản trở dòng chảy thời tâm trương trong các mạch máu xung quanh dẫn đến giảm, mất hay ngay cả đảo ngược dòng chảy tâm trương. Các biểu hiện này có ý nghĩa là trướng nước áp lực cao và có chỉ định can thiệp.
RI có khác biệt giữa dãn đài bể thận do bế tắc và không do bế tắc, điều này dựa vào nguyên lý RI và dòng chảy tâm trương biến đổi thiếu cân xứng với bế tắc. RI của thận bế tắc có xu hướng lớn hơn thận không bế tắc.
Có khoảng 70% bệnh nhân đang mang thai có dãn đài thận bên phải và 30% dãn đài thận bên trái. Vậy nếu dựng phụ bị đau quặn thận và dãn đài thận trái thì có khả năng có sỏi niệu quản phần thấp bên trái nhiều hơn.
Áp dụng Doppler trong chẩn đoán thận bế tắc dựa vào đánh giá tác động của bế tắc trên tưới máu thận. Phổ động mạch thận có đáp ứng 2 pha huyết động học với bế tắc thận hoàn toàn. Trong pha đầu (ngay sau khi khởi phát bế tắc), tăng áp lực bể thận làm phóng thích prostaglandins và các chất này làm gây nên dãn mạch lan tỏa giường mạch máu thận. Khi kéo dài bế tắc hoàn toàn một phản ứng tương tác phức tạp của hệ thống nhiều kích thích tố điều hòa (renin-angiotensin, kallikrein-kinin, và hệ thống prostaglandin-thromboxane) làm đảo ngược tình trạng dãn mạch ban đầu và gây co mạch lan tỏa kéo dài giường mạch máu thận. Thời gian chính xác của lúc chuyển đổi giữa 2 pha không thể xác định rõ ràng nhưng xuất hiện nhiều giờ sau khi bế tắc xảy ra.
Các nghiên cứu lâm sàng trước đây cho thấy Doppler có thể minh họa các biến đổi dòng chảy động mạch thận ở các bệnh nhận thận bế tắc cấp tính hay mạn tính: điều cốt lõi là tăng RI trung bình ở thận bế tắc. Một nghiên cứu cho thấy bênh nhân bế tắc thận cấp tính hay bán cấp có RI trung bình của động mạch thận lớn hơn 0,7 với độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 92% cho chẩn đoán bế tắc. Ở 2 báo cáo khác về bế tắc thận cấp tính, kết hợp RI trung bình lớn hơn 0,7 và/hoặc delta RI trung bình giữa thận bế tắc và bên đối diện lớn hơn 0,06-0,1 có độ nhạy và độ chuyên biệt cao khi chẩn đoán bế tắc hoàn toàn.
Giới hạn Doppler trong chẩn đoán thận bế tắc được nhiều tác giả nêu lên: a) chất lượng khám Doppler b) thời gian bế tắc c) có thoát dịch ngoài đài bể thận và d) mức độ bế tắc.
Platt và cs và Rodgers và cs cùng báo cáo rằng RI trung bình không tăng ở các trường hợp bế tắc một phần. Ngoài ra có 2 yếu tố phụ có thể có khả năng ảnh hưởng trở kháng động mạch thận: xử trí lâm sàng với các thuốc kháng viêm nonsteroids vanarcotics. Trên thực nghiệm mô hình sinh vật các thuốc này làm đảo ngược cả dãn mạch sớm và co mạch tiếp sau đó của thận bế tắc cấp tính. Và còn liên quan đến liều dùng, hấp thu, thời gian cho thuốc và tình trạng cho nước. Yếu tố thứ hai là tác động của IVP trên trở kháng động mạch thận, các chất tương phản có thể làm tăng trở kháng, và có khi tác dụng lợi tiểu làm di chuyển sỏi gây ra âm tính giả.
Về IVP, niệu ký không dùng rộng rãi ở bệnh nhân có thai, bệnh nhân bệnh thận, hay tiểu đường. IVP có thể có độ nhạy và độ chuyên biệt trong chẩn đoán đau quặn thận, nhưng không phản ánh được chính xác chức năng của bế tắc thận, không thể nói được hệ thống bài tiết thật sự bế tắc vào thời điểm khám, phù và co thắt do sỏi mới di chuyển có thể có hình ảnh như sỏi nhỏ tồn tại (5).
Về dòng chảy niệu quản-bọng đái (ureterovesical stream), Thomas và cs đã khảo sát tần số, cường độ, dạng và sự đối xứng (6). Ở người bình thường, dòng chảy niệu quản-bọng đái có và đối xứng (34%), hoặc không đối xứng (30%), không thấy được, đặc biệt là khi hạn chế dịch (36%). Khi có sỏi niệu quản, trong lúc không đau và không có bế tắc trên IVP, dòng chảy bình thường và đối xứng (9%). Còn khi đau với IVP bị tắc, dòng chảy niệu quản-bọng đái không có (47%), bất thường và không đối xứng (31%). Dòng chảy liên tục gợi ý cho bế tắc thấy 5/19 ca.
|
|
Bình thường |
Không đau, không bế tắc |
Có đau, có bế tắc |
|
Không có dòng chảy |
36% |
|
47% |
|
Có và Ðối xứng |
34% |
9% |
|
|
Có và Không đối xứng |
30% |
|
31% |
|
Dòng chảy liên tục (gợi ý bế tắc) |
|
|
5/19 |
Bảng 5: Dòng chảy niệu quản-bọng đái, nguồn Thomas và cs. 1993 (6).
KẾT LUẬN:
Phối hợp tiêu chuẩn chẩn đoán cùng lúc RI, delta RI và dòng chảy niệu quản-bọng đái là điều chưa thấy công bố trong y văn. Kết quả nghiên cứu thăm dò bước đầu của chúng tôi cho thấy có vẻ thay đổi RI, delta RI có phù hợp trong trường hợp bế tắc cấp tính, và kém rõ trong giai đoạn không cấp tính. Dòng chảy niệu quản-bọng đái là yếu tố quan trọng giúp dự kiến đánh giá bế tắc, dù rằng đôi khi khó tìm dòng chảy niệu quản-bọng đái mà nguyên do còn chưa rõ.
Ðể kết luận, siêu âm Doppler là kỹ thuật có độ nhạy cao trong chẩn đoán đau quặn thận nhưng còn nhiều yếu tố ảnh hưởng trở kháng thận trực tiếp hay gián tiếp làm giới hạn khám phát hiện thận bế tắc bằng siêu âm. Dòng chảy niệu quản-bọng đái là một yếu tố phụ trợ có thể góp phần làm tăng độ nhạy, độ chuyên biệt của siêu âm ở mẫu nghiên cứu lớn hơn.
Tài liệu tham khảo chính:
1. KUN SANG KIM and SEUNG HYUP KIM: The Usefulness of Doppler Ultrasound in the Diagnosis of Renal Diseases, Medical Progress, 27-36, March 1999.
2. MALLEK R, BANKIER AA, ETELE-HAINZ A, KLETTER K, MOSTBECK GH: Distinction between Obstructive and Nonobstructive Hydronephrosis: Value of Diuresis Duplex Doppler Sonography, AJR 1996; 166: 113-117.
3. MEDLINE 1993-1999 (9 abstracts).
4. TAYLOR KJW and ROSENFIELD AT: US of the Kidney, 225-236, RSNA 1991.
5. TUBLIN ME, DODDIII GD, VERDILE VP: Acute Renal Colic: Diagnosis with Duplex Doppler US, Radiology 1994; 193:697-701.
6. THOMAS E, MENU Y, SERVOIS V, HERCOT O, BOCCON-GIBOD L, LAISSY JP: ColorEcho-Doppler of the Ureterovesical Stream: Normal Aspects. Application to the Acute Obstruction. Prog Urol 1993, Feb.; 3(1):40-7.
Phụ lục 1:
|
Số TT |
HỌ VÀ TÊN |
Tuổi |
RI Thận P |
RI Thận T |
DRI |
Urine Jet |
IVP |
Ghi chú
|
||
|
Nam |
Nữ |
|
P |
T |
||||||
|
1 |
Âu Thoại Lâm |
72 |
|
0,60 |
0,68 |
0,08 |
|
|
|
L/Hydronephrosis 1<48g |
|
2 |
Cao Hoàng Thảo |
34 |
|
0,50 |
0,60 |
0,1 |
BT |
Y |
|
L/Hydronephrosis 1<48g |
|
3 |
Võ văn Sĩ |
33 |
|
0,67 |
0,59 |
0,08 |
Y |
BT |
|
R/ Hydronephrosis 1<72g do sỏi bể thận. L/Hydronephrosis PO 1 m +sonde bểthận-bọng đái |
|
4 |
Ðiền văn Bình |
48 |
|
0,50 |
0,67 |
0,17 |
BT |
O |
LK còn BT |
L/Hydronephrosis 1< 7 ngày do sỏi nq nội thành + Nang thận T |
|
5 |
Nguyễn văn Khánh |
28 |
|
0,67 |
0,50 |
0,17 |
Y |
O |
|
Sỏi niệu quản chậu P gây ứ nước thận độ 1/ 3ngày |
|
6 |
Nguyễn Thành Ðức |
14 |
|
0,53 |
0,62 |
0,09 |
BT |
BT |
IVP Còn BT |
Sỏi niệu quản chậu T gây ứ nước thận T độ1 / 4 ngày |
|
7 |
Nguyễn thị Tuyết |
|
44 |
0,55 |
0,65 |
0,1 |
BT |
Y |
IVP còn BT |
2 Sỏi thận T gây ứ nước thận khu trú đài trên độ 3 / 4 ngày |
Bảng 1: Danh sách bệnh nhân thận bế tắc cấp tính dưới 1 tuần.
Phụ lục 2:
|
Số TT |
HỌ VÀ TÊN |
Tuổi |
RI Thận P |
RI Thận T |
DRI |
Urine Jet |
IVP |
Ghi chú
|
||
|
Nam |
Nữ |
|
P |
T |
||||||
|
1 |
Lê Bá Thuần |
19 |
|
0,58 |
0,15 |
0,43 |
|
|
|
R/ Hydronephrosis 1<72g |
|
2 |
Phan văn Chí |
39 |
|
0,53 |
0,56 |
0,03 |
M |
BT |
|
R/ Hydronephrosis 1<72g do sỏi np nội thành BQ |
|
3 |
Lê Quốc Tuấn |
41 |
|
0,59 |
0,61 |
0,02 |
BT |
Y |
|
L/Hydronephrosis 1<48g R/Hydronephrosis PO 4y |
|
4 |
Nguyễn thị Chợ |
|
58 |
0,67 |
0,69 |
0,02 |
O |
O |
|
L/Hydronephrosis PO 1 y R+L/Nephrolithiasis |
|
5 |
Lê văn Thanh |
45 |
|
0,59 |
0,50 |
0,09 |
O |
BT |
|
R/HydroneP.<3months do 3 sỏi np đoạn chậu |
|
6 |
Phạm Viết Tấn |
39 |
|
0,74 |
0,63 |
0,11 |
O |
O |
|
R/Hydronephrosis CRNN |
|
7 |
Hồ Kim Oanh |
|
54 |
0,61 |
0,58 |
0,03 |
O |
O |
|
Mổ sỏi thận P 15 năm, R/ Hydronephrosis PO + Nhiều sỏi thận P |
|
8 |
Lý Kim Lợi |
68 |
|
0,61 |
0,63 |
0,02 |
O |
O |
|
Nhiều sỏi thận T gây ứ nước khu trú đài trên |
|
9 |
Nguyễn văn Thành Ascites(+) |
64 |
|
0,55 |
0,57 |
0,02 |
O |
O |
0 BT sau 45' |
R/ Hydronephrosis 1, PO K Dd 6 tháng. |
|
10 |
Nguyễn văn Dũng |
29 |
|
0,57 |
0,56 |
0,01 |
BT |
BT |
|
R/ Hydronephrosis 1 /7ng do sỏi niệu quản lưng. |
|
11 |
Nguyễn thị Lầu |
|
51 |
0,63 |
0,67 |
0,04 |
BT |
BT |
|
L/Hydronephrosis CRNN + Sỏi bể thận T/ Tiểu đường |
|
12 |
Ðào công Mạnh |
43 |
|
0,64 |
0,58 |
0,06 |
BT |
BT |
|
R/ Hydronephrosis 1 do sỏi niệu quản lưng. +Sỏi thậnT |
|
13 |
Nguyễn thị Kim Loan |
|
25 |
0,6 |
0,58 |
0,02 |
BT |
BT |
|
R/ Hydronephrosis 1 /7ng do sỏi niệu quản chậu. |
|
14 |
Dương thị Nhàn |
|
45 |
0,6 |
0,58 |
0,02 |
0 |
BT |
KUB còn Sỏi |
R/ Hydronephrosis 2 do sỏi niệu quản chậuđã mổ 2 tháng.Nq dãn |
|
15 |
Nguyễn thị Loan Anh |
|
23 |
0,67 |
0,60 |
0,07 |
Y |
BT |
KUB 0 sỏi |
R/ Hydronephrosis 1 /15ng do 2 sỏi niệu quản chậu. Sỏi thận P |
|
16 |
Cao văn Bằng |
30 |
|
0,58 |
0,60 |
0,02 |
BT |
BT |
|
Sỏi bọng đái/ TC sỏi nq T |
|
17 |
Phạm văn Hóa |
45 |
|
0,42 |
0,55 |
0,07 |
BT |
BT |
|
Sỏi thận T gây ứ nước thận độ 1 |
|
18 |
Lê Duy Khánh |
21 |
|
0,62 |
0,64 |
0,02 |
BT |
Y |
|
L/Hydronephrosis 1 do sỏi niệu quản chậu |
|
19 |
Nguyễn Thu |
37 |
|
0,58 |
0,63 |
0,05 |
BT |
O |
|
L/Hydronephrosis 2 do sỏi niệu quản lưng |
|
20 |
Võ Ngọc Dũng |
48 |
|
0,57 |
0,58 |
0,01 |
O |
O |
|
Sỏi thận T gây ứ nước thận độ 2 |
|
21 |
Nguyễn Ðình Lưu |
42 |
|
0,53 |
0,68 |
0,15 |
BT |
BT |
|
Sỏi thận T gây ứ nước thận khu trú đài trên sau mổ |
|
22 |
Nguyễn Bá Khải |
31 |
|
0,64 |
0,56 |
0,08 |
O |
BT |
|
Sỏi niệu quản chậu P gây ứ nước thận độ 2-3/ 3sỏi Thận P + 1 sỏi Thận T |
|
23 |
Bạch tường Vương |
23 |
|
0,59 |
0,58 |
0,01 |
BT |
Y |
|
L/Hydronephrosis 1< 15 ngày do sỏi nq nội thành |
|
24 |
Huỳnh Công Trường |
39 |
|
0,47 |
0,53 |
0,06 |
O |
BT |
|
Sỏi niệu quản lưng T gây ứ nước thận độ 2 |
|
25 |
Lê hữu Bé |
44 |
|
0,65 |
0,55 |
0,1 |
Y |
|
IVP |
Sỏi niệu quản lưng P 3 tháng |
Bảng 3: Danh sách các trường hợp bế tắc không cấp tính.
