TRIỆU CHỨNG HỌC SIÊU ÂM
BS NGUYỄN THIỆN HÙNG
Trung tâm Y khoa MEDIC
Thành phố Hồ Chí Minh
I. ÐỘ HỒI ÂM (Echogenecity):
1. Cơ bản vật lý của sự truyền âm (transmitter)
- Vận tốc truyền âm trong môi trường
- Tần số (frequency), độ ly giải (resolution), hấp thu, tán xạ (scattering, diffusion).
- Truyền âm qua 2 môi trường: khúc xạ, phản xạ.
- Trở âm (impedance), ngưỡng âm.
2. Tạo hình (Imaging):
- Thang độ xám (gray scale)
- T G C (time gain compensation)
3. Bản chất của hồi âm (pattern):
a/ Phân loại:
- Trống (free) - Anechoic - Nước
- Dày, giàu (rich) - Hyperechoic - Hơi, Xương
- Kém, nghèo (poor) - Hypoechoic - Sonolucent
- Hỗn hợp (mixed)
b/ Cấu trúc siêu âm các mô (tissue echogenecity):
- Bình thường, Sinh học, Tuổi, Bệnh lý
- Mô xơ: Dày - Xơ gan
- Mô thấm dịch: Kém
- Mô mỡ: Dày/ Kém (sonolucent)- Gan thấm mỡ, U mỡ
- Mô hạch: Kém - Lymphoma
- Mô mao mạch: Dày - U mạch máu
c/ Biến đổi hồi âm theo quy luật:
+ Viêm: Cấp = Kém-đen / Mạn = Dày - xám
+ Xuất huyết: Cấp = Kém-đen/ Lâu = Dày / Giai đoạn hấp phụ= Trống
+ Tuyến giáp: Kém = Tăng tiết / Dày = Bình thường
+ Nội mạc tử cung: Theo giai đoạn nội tiết.
d/ Các hiện tượng thay đổi thường gặp trong truyền âm:
- Giảm âm (attenuation)
- Bóng lưng (acoustic shadow, ombre acoustique)= là một dải xám đen hơn môi trường xung quanh ngay sau một cấu trúc. Cấu trúc này có hệ số giảm âm lớn hơn hệ số giảm âm môi trường với mức TGC cân bằng. Bóng lưng do hồi âm sau cấu trúc đó có biên độ thấp hơn biên độ môi trường ở cùng độ sâu vì năng lượng sóng âm truyền qua cấu trúc đó bị tiêu hao nhiều hơn.
- Tăng cường âm (acoustic enhancement, renforcement postérieur)= Ðối nghịch lại hiện tượng bóng lưng. Là dải sáng hơn ngay sau cấu trúc có hệ số giảm âm thấp hơn môi trường. Hồi âm ngay sau cấu trúc có biên độ cao hơn môi trường do tiêu hao năng lượng sóng âm ít hơn khi truyền qua cấu trúc.
- Bóng lưng bên (refraction shadow)= Xuất hiện phía sau bờ bên những cấu trúc mà mặt phân cách có dạng hình cong (cấu trúc nang, thiết diện ống mạch..). Sóng âm tiếp tuyến bị phản xạ hầu như toàn bộ năng lượng sóng âm tạo nên bóng lưng dọc theo các bờ cấu trúc. Sóng âm đi qua cấu trúc không tiếp tuyến nhưng phải xuyên qua bề dày thành cấu trúc gấp 3-4 lần bề dày thật sự mà thành mạch hay nang thường có hệ số hút âm lớn hơn môi trường nên cũng tạo ra bóng lưng.
- Hiệu ứng phản hồi liên tục (reverberation) hay hiện tượng dội lại = Xảy ra khi sóng âm gặp phải mặt phản hồi có hệ số phản hồi lớn. Sóng phản hồi có biên độ khá lớn nên một phần phản hồi tại bề mặt đầu dò và đi vào lại môi trường. Khi gặp lại mặt phân cách phản hồi mạnh sóng được phản hồi lần nữa và trở về đầu dò. Do sóng dội đã đi 2 vòng từ đầu dò đến mặt phân cách nên hồi âm sóng dội trên màn hình sẽ ở vị trí sâu gấp đôi độ sâu mặt phân cách và có kích thước và biên độ hồi âm nhỏ hơn. Hiện tượng này có thể lặp lại nhiều lần cho đến khi năng lượng sóng dội bị triệt tiêu dần trên đường truyền. Kết quả trên màn hình xuất hiện một loạt ảnh giả mặt phân cách phân bố cách quãng đều nhau phía sau mặt phân cách thật với kích thước và độ hồi âm nhỏ dần.
- Hiệu ứng ảo (artifacts):
Bóng gương (mirror artifact) là một dạng khác của hiện tượng dội lại của sóng âm giữa một vật trong thị trường và một mặt phản xạ mạnh phía sau thường là khí trong phổi hay xương. Dễ nhận ra loại artifact này nếu vật thể nhỏ nhưng dễ lầm nếu vật thể lớn. Cơ chế như sau: sóng âm tác động vào cơ hoành, kế đó tới vật thể rồi trở lại cơ hoành và trở về đầu dò. Nếu chùm sóng âm được phản xạ bởi một cấu trúc của gan rồi lại được cơ hoành phản xạ lần nữa trước khi trở về đầu dò, thì sóng phản hồi này sẽ được biểu hiện trên cùng một trục với chùm sóng âm trong khi to nên một ảnh giả trên monitor.
Gãy khúc (pseudounion)
4/ Chất tăng âm hay tương phản (contrast echo)
Các chất tương phản siêu âm tăng cường tín hiệu Doppler dựa trên việc tăng sức mạnh tín hiệu tán xạ ngược từ máu di chuyển. Các chất tương phản hiện nay về cơ bản là vi bọt bọc khí có thể vào hệ động mạch qua ngả tiêm tĩnh mạch.
Các chất tương phản này có khả năng phát hiện dòng chảy mạch máu ở sâu, các mạch máu nhỏ, nơi chảy chậm. Các chỉ định lâm sàng là làm tăng cường chẩn đoán những vùng như hẹp động mạch thận và tuần hoàn cửa và các nơi khác chưa khám phá được. Các phương pháp định lượng việc tăng cường tín hiệu chưa phát triển tốt nhưng có khả năng đo mức độ tăng cường cũng như thời gian tăng cường tín hiệu.
II. HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CÁC CẤU TRÚC CƠ BẢN TRONG CƠ THỂ:
1. Chất dịch:
a/ Dịch thuần trạng: dịch mật bình thường, nang chứa dịch.
Biểu hiện = vùng echo trống và có tăng âm sau.
Vùng echo trống nằm sâu dễ lầm là dịch cần thay đổi tư thế dịch sẽ di chuyển hay thay đổi tần số đầu dò (thấp, xuyên thấu tốt hơn).
b/ Dịch không thuần trạng:
- Dịch chứa thành phần khác: áp-xe, mật đặc, dịch ruột
- Biểu hiện= vùng echo trống, echo kém rải rác các điểm sáng và có tăng âm sau.
- Vùng echo kém của dịch không trong khác với mô mềm ở chỗ có tăng âm sau.
2. Mô mềm (chủ mô):
- Mô có cấu trúc đại thể đồng dạng (gan, lách, hạch hay mô viêm.)
- Biểu hiện= Mô bình thường các cơ quan có khác biệt nhau: gan kém tụy nhưng sáng hơn thận.
- Mô bệnh lý= Chủ mô quá sáng hoặc quá đen
- Thay đổi vùng
- Thay đổi kích thước, giới hạn
- Mô tân lập ngoài chủ mô
3. Mô đặc:
- Thành phần đặc cản âm cao = xương, sỏi.
- Biểu hiện= Cấu trúc sáng, phản âm hoàn toàn tạo bóng lưng. Có tạo hình ảnh ký âm.
- Vùng echo dày với bóng lưng: sỏi khác với mô dày (sẹo, bướu.). Tăng gain, đầu dò tần số thấp mô dày sẽ không có bóng lưng.
4. Hơi:
- Tự do trong ổ phúc mạc.
- Không tự do = trong ống tiêu hóa, trong đường mật
- Biểu hiện: Hình ảnh sáng lấp lóa, phản âm mạnh không hoàn toàn (bóng lưng dơ, dirty shadow). Có tạo hình ảnh ký âm.
III. HÌNH ẢNH MẶT PHÂN CÁCH VÀ VÁCH:
- Mặt phân cách (interface): viền sáng mỏng quanh ổ dịch trong chủ mô với tia thẳng góc.
- Vách: viền sáng quanh một cấu trúc (túi mật, tim,.)
IV. HÌNH ẢNH KÝ ÂM:
Xảy ra khi có vùng hấp thu siêu âm (xương, hơi.), đầu dò không tiếp xúc da tốt.
V. THỰC HÀNH:
1/ Bảng 1 = Phân tích hình ảnh siêu âm:
- Phân tích đường viền
- Ðều / Không đều
- Liên tục
- Bề dày vách
- Phân tích chủ mô
- Loại echotexture
- Giảm âm
- Liên quan giải phẫu học
- Artifacts
2/ Bảng 2 = Các loại hình ảnh cơ bản
1/ Hình ảnh đường viền
Mặt phân cách
Vách (septation)
Thành (wall)
2/ Hình ảnh chủ mô
Dịch
Bán đặc
Ðặc
Ðồng dạng
Không đồng dạng - Hạt (to hoặc nhỏ, echo kém hoặc echo dày)
3/ Hình ảnh các ống (mạch máu hay đường mật)
VI. SIÊU ÂM DOPPLER MÀU và SIÊU ÂM 3D:
Trước đây không lâu một cơ quan hay một khối u chỉ được khảo sát về kích thước và hình dạng. Siêu âm quy ước, dù có được nâng cấp cũng chỉ dựa vào các đặc điểm trên. Biết được kích thước, hình dạng và vị trí nhưng không diễn tả được sinh lý học, đời sống bên trong một khối tân sinh. Mạch máu tân sinh không thể quan sát được trên màn hình, chỉ thấy được các mạch máu lớn, là những cấu trúc rổng, hypoechoic có bờ viền hyperechoic còn các mạch máu nhỏ vẫn bị che giấu.
Những năm 1980 là giai đoạn các máy siêu âm thang xám với độ ly giải cao và trong thời gian thực, đầu dò qua ngả âm đạo và siêu âm Doppler phổ và Doppler màu. Ðầu những năm 1990 máy siêu âm Doppler màu có độ nhạy tốt hơn. Khác với những máy Doppler màu dựa vào tần số dùng phân tích độ lệch tần số tốc độ dòng máu chảy, siêu âm màu Doppler năng lượng dùng thành phần biên độ (amplitude component) của tín hiệu thu được để diễn tả số các tế bào máu chuyển động. Siêu âm màu Doppler năng lượng vượt trội các máy Doppler màu dựa vào tần số, đặc biệt là trong các trường hợp dòng máu chảy có tốc độ thấp (low-velocity blood flow) với khả năng phát hiện được các gián đoạn dòng chảy vì siêu âm màu Doppler năng lượng nhạy hơn, ít phụ thuộc góc khám và không nhạy với loạn màu (aliasing). Ðiều này giúp khảo sát các mạch máu nhỏ và dòng chảy chậm. Trong kỹ thuật siêu âm màu Doppler năng lượng, sắc thái [hue] và độ sáng của tín hiệu màu diễn tả năng lượng toàn bộ của tín hiệu Doppler. Nó mô tả toàn bộ dòng chảy trong một vùng giới hạn, tạo ấn tượng giống như chụp mạch (angiography).
Tất cả những đặc điểm trên làm cho kỹ thuật siêu âm 3D mới trở nên tối ưu trong việc tái tạo lại mạch máu, chẳng hạn khảo sát mạch máu u vùng chậu và nhất là siêu âm Doppler năng lượng 3D.
Hình ảnh siêu âm trên monitor vốn là 2D. Tuy vậy dữ liệu từ cơ thể lại là 3D. Các máy 3D mới có thể thu thập thông tin 3D và diễn tả lại trên màn hình 2D.
Khả năng máy 3D đã được phát triển cho nhiều kỹ thuật chẩn đoán siêu âm khác nhau. Trong trường hợp mạch máu khối u, siêu âm 3D giúp dễ dàng và nhanh chóng hình dung nhiều mạch máu chồng lên nhau, liên quan giữa khối u và mạch máu khác và mô xung quanh. Hiệu lực diễn tả của siêu âm 3D giúp nhìn 3 chiều trên màn hình một cách tương tác. Siêu âm Doppler năng lượng 3D giúp khảo sát vùng khám (ROI) nhiều chi tiết hơn và nhờ vậy làm tăng tốc quy trình xử lý bệnh nhân toàn bộ. Ngoài ra kết hợp siêu âm 3 chiều và chất tương phản siêu âm là hướng phát triển mới của siêu âm chẩn đoán.
