SINH ÐA THAI: VẤN ÐỀ ÐẠO ÐỨC SẢN KHOA VÀ TÂM LÝ XÃ HỘI
Tác giả : GS. PHẠM GIA ÐỨC
ĐẠI CƯƠNG
Sinh đa thai là thai kỳ có nhiều nguy cơ do những chấn thương để lại trên trẻ và tử vong chu sinh cao so với sinh một thai. Trẻ sinh ra thường non tháng hoặc nhẹ cân do chậm phát triển trong tử cung, còn người mẹ phải chịu những can thiệp sản khoa.
Theo các số liệu thống kê, tỷ lệ trẻ sinh đôi trên thế giới là 1/80 ca, còn ở ta là 1/100. Sinh đa thai phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi người mẹ, số lần sinh. Ngoài ra còn có yếu tố di truyền của người mẹ, yếu tố chủng tộc, dân tộc và gần đây là do dùng hormone để kích thích sự phóng noãn của buồng trứng theo quy ước (như dùng goradotropin); tỷ lệ đa thai có thể dao động từ 16-40%, trong đó 75% là 2 thai (Schenker và cộng sự 1981). Ở Pháp một nửa số có bầu là 3 (Tuppin và cộng sự 1993). Với phương pháp dùng hormone kích thích, số thai có thể nhiều hơn (6,7 thai), và càng nhiều thai thì trẻ càng non tháng, nhẹ cân, đòi hỏi sự hồi sức, chăm sóc sau sinh phức tạp hơn. Chính vì vậy sự hợp tác sản nhi trong những thai kỳ có nguy cơ này rất cần thiết, không những về mặt chuyên môn mà còn về mặt tâm lý - xã hội sau sinh.
NHẮC LẠI MỘT SỐ CƠ SỞ VỀ SẢN KHOA
Tại sao có người lại sinh đa thai hoặc 2 thai dị dạng dính nhau? Có 2 nguyên nhân sinh đa thai:
- Sinh đa thai có thể thụ thai với 1 trứng duy nhất gọi là đơn hợp tử (monozygous twins), song phôi phân chia rất sớm (ngày 8-13) thành những cá thể riêng nên thành nhiều bào thai (polyembryos).
- Sinh đa thai có thể thụ thai đồng thời với nhiều trứng thành song hợp tử hay đa hợp tử (dizygotic, polyzygotic twins).
Ở đây chỉ xin trình bày thai đơn hay đa hợp tử bình thường, chứ không nêu những ca hiếm gặp và phức tạp do các sai lầm về gen (giá trị thực tiễn không nhiều) như bội thụ tinh khác kỳ (superfetation), thụ thai nhiều noãn (superfecundation) hay dị dạng 2 thai dính nhau v.v...
Về chẩn đoán thụ thai đơn hợp tử không dễ dàng, phải dựa vào sự giống nhau bên ngoài, giới tính và sinh vật học (nhóm máu, enzym v.v...).
1. Giải phẫu học đa thai:
- Thai kỳ đa hợp tử (70%) do buồng trứng phóng nhiều tế bào trứng, nếu 2 trứng thành 2 cá thể riêng biệt thì có 2 trung sản mạc, 2 buồng ối. Về lý thuyết, các trẻ đều phát triển như nhau song có thể gặp trường hợp 1 trẻ truyền máu cho trẻ khác hoặc do nhau thai bám không đúng chỗ, nên sẽ có 1 trẻ bị suy dinh dưỡng hay tử vong.
- Thai kỳ đơn hợp tử (30%) nhưng có thể do phân bào sinh nhiều thai (ngày 8-13) từ 1 đĩa phôi (embryonic disc). Nếu sự phân bào không hoàn chỉnh có thể dẫn đến 2 thai dính nhau ở nhiều vị trí trên cơ thể: Trước = dính ngực (thoracopagus), sau = dính mông (pyopagus), đầu = dính sọ (craniopagus), đuôi = dính chậu (ischiopagus).
Giải thích sự phân bào về mặt phôi thai học:
a. Sự phân chia thai rất sớm trước giai đoạn phôi dâu (morula). Nhau thai dính sát bên nhau nhưng tuần hoàn riêng biệt 30%, rất hiếm tuần hoàn pha trộn nhau.
b. Giai đoạn cúc phôi phân bào vào ngày 3-4 gọi là giai đoạn phôi bào (blastocyte) 90%. Thai có chung tuần hoàn trong bánh nhau.
c. Phân bào từ ngày 8-10 từ đĩa phôi. Nếu sự phân bào này không hoàn chỉnh sẽ dẫn đến dị dạng 2 thai.
Những thai kỳ có 3 thai hay nhiều hơn thường do rụng nhiều trứng trong 1 kinh kỳ để cho đa hợp tử và những trứng riêng, nhưng đôi khi 1 trứng trong số đó lại chia thành 2 thai từ một đơn hợp tử (monozygotic twins).
Trên lâm sàng, đôi khi tuần hoàn của 2 thai với động mạch của thai 1 tiếp nối tĩnh mạch của thai 2, làm cho máu động mạch của thai 1 truyền sang tĩnh mạch của thai 2, tạo thành hội chứng truyền máu thai - thai. Thai sẽ có 1 trẻ truyền máu gầy, yếu, thiếu máu và có thể tử vong (xảy ra vào thai kỳ 20 tuần). Nếu sống được thì khác nhau về trọng lượng thai, có thể 1 trẻ chỉ nặng 300g còn trẻ được truyền máu nặng 1.000g.
2. Dịch tễ học:
Nói
chung song thai từ đơn hợp tử chiếm 30% và đa hợp tử chiếm 70%. Đa
thai có thể có tới 7 thai (tuy hiếm) và do buồng trứng trong 1 vòng
kinh phóng nhiều trứng; ít khi đa phôi thai (polyembryonic fetus).
Gần đây, trong điều trị vô sinh do buồng trứng hay thụ thai trong ống nghiệm (in vitro fertilization) việc dùng hormone theo quy ước quốc tế để kích thích trứng rụng (ví dụ clomifene), tỷ lệ đa thai » 5-10%, gonadotropin (HMG) tỷ lệ » 30-40%.
Để giảm bớt sinh đa thai, người ta đã nghĩ cách chọn lọc những bào thai này (selective reduction) với mục đích chỉ sinh 1-2 thai nhằm giúp số thai còn lại có tỷ lệ sống sót cao hơn. Kinh nghiệm cho thấy có nhiều đường để tiếp cận trong ổ bụng, đường qua bụng dễ thực hiện hơn các đường khác như qua âm đạo, cổ tử cung... Thủ thuật được thực hiện vào tuần lễ 10-13 vì lúc đó bào thai đã lớn và có thể nhìn rõ trên màn hình. Dưới sự hướng dẫn của siêu âm, người ta sẽ tiêm dung dịch natri chlorua vào ngực hay tim của thai, thai sẽ chết và ít gây độc cho mẹ.
Phương pháp này không khó nhưng đòi hỏi phẫu thuật viên phải khéo léo và có kinh nghiệm. Tỷ lệ thành công hiện nay lên tới 92% trẻ sinh ra sống sau 24 tuần lễ, và 8% thất bại (trong khi vẫn phải chấp nhận nguy hiểm cho thai và tính mạng người mẹ).
Năm 1999, Evans và cộng sự đã thực hiện thành công tới 90% số ca, trẻ sinh vào 35,7 tuần lễ của thai kỳ. Thất bại thường gặp là sinh non tháng do vỡ ối hay thương tổn thai còn để lại.
3. Lâm sàng:
Đặc điểm sinh đa thai là tử cung phải giãn rộng để chứa thai, ngôi thai sinh non có thể không bình thường trong song thai, thai sinh ra non tháng, dây rốn bị sa xuống, hai thai móc đầu vào nhau gây sinh khó v.v... Còn người mẹ dễ mắc các bệnh như nhiễm độc thai nghén, đái tháo đường, vỡ tử cung sau sinh...
- Trẻ sinh non trước 37 tuần dễ bị suy hô hấp sau sinh, rối loạn nhiễm toan máu, chuyển hóa máu, hạ đường huyết, phản xạ bú yếu, trẻ nhẹ cân do chậm phát triển trong tử cung.
- Trẻ mang dị tật bẩm sinh, nhất là dị tật lớn như 2 thai dính vào nhau dạng đơn hợp tử. Nếu trẻ có chung những cơ quan quan trọng như tim, gan, não... thì khả năng cứu sống rất hiếm hoi.
- Lúc sinh, trẻ gặp những biến chứng như chuyển dạ kéo dài, thai ra sau xổ chậm, nhau bong non, sa dây rốn, 2 thai đầu móc vào nhau v.v... Dù do nguyên nhân nào thì nguy cơ chính là trẻ sẽ bị ngạt do thiếu oxy. Do đó nếu phẫu thuật viên không có nhiều kinh nghiệm trong việc đỡ sinh đa thai, tốt hơn hết nên mở rộng chỉ định mổ lấy thai. Ở đây, sự phối hợp sản - nhi, gây mê hồi sức rất cần thiết vì đặc điểm là trẻ non tháng, chậm phát triển trong tử cung.
NHỮNG VẤN ĐỀ VỀ ĐẠO ĐỨC VÀ TÂM LÝ - XÃ HỘI
(Xem tiếp kỳ sau)
