Nhân chuyện dịch tả nhớ lại John Snow
Nguyễn Văn Tuấn
Phát biểu trên báo Pháp Luật TPHCM, viện trưởng Viện vệ sinh dịch tễ trung ương, Tiến sĩ Nguyễn Trần Hiển nói: “Tôi từng nhắc ông Triệu (Nguyễn Quốc Triệu, Bộ trưởng Bộ Y tế - PV) bài học kinh điển của dịch tả trở thành bài giảng của y văn thế giới: Vào cuối thế kỷ 17, dịch tả bùng phát ở Luân Đôn, có quá nhiều người chết mà không rõ nguyên nhân. Một bác sĩ đã chấm vị trí những người chết lên bản đồ thành phố Luân Đôn và phát hiện ra họ sống quanh một vòi nước. Trong khi vòi nước khác lại không có người chết. Từ đó, vị bác sĩ phát hiện thêm rằng các vòi nước ở đây do hai công ty cung cấp: một lấy đầu nguồn sông Thames, một lấy cuối nguồn sông. Vòi nước có nhiều người chết được lấy từ cuối dòng sông Thames.”
Thật ra thời điểm dịch tả mà ông viện trưởng đề cập đến không phải xảy ra vào thế kỉ 17 mà thế kỉ 19. Nói chính xác hơn, có ba đợt dịch tả xảy ra ở London: 1831-1832, 1848-1849, và 1853-1854.
Vị bác sĩ mà ông viện trưởng nhắc đến là John Snow. Các bạn nào từng theo học môn dịch tễ học trong những năm làm “nghề” học trò trong các trường y chắc phải biết đến cái tên John Snow. Ông là ai? Có liên quan gì đến câu chuyện bệnh tả mà chúng ta đang thảo luận? Bài viết ngắn này nhắc lại thân thế và sự nghiệp của ông cũng như một số bài học mà tôi thấy chúng ta cần phải học từ ông và cách suy nghĩa của ông.
***
John Snow là một bác sĩ ngoại khoa, nhưng ngày nay, ông được xem là ông tổ của bộ môn dịch tễ học hiện đại (modern epidemiology) và gây mê (anesthetics). Ông sinh năm ngày 16/3/1813 ở York (Anh) trong một gia đình thuộc giai cấp lao động (cha ông là một công nhân mỏ than), nhưng sau này khi khá lên gia đình ông bắt đầu mua được đất đai và trở thành địa chủ. Ngay từ lúc còn bé, ông đã tỏ ra là một đứa trẻ ham học, có khiếu ghi chép cẩn thận và tư chất thông minh, cho nên mẹ ông dùng tiền thừa hưởng từ ông bà ngoại để gửi ông theo học tại một trường tư. Trong trường học ông càng chứng tỏ trí thông minh của mình, lúc nào cũng dẫn đầu lớp học.
Từ nhỏ ông đã có mộng hành nghề thầy thuốc. Năm 14 tuổi, ông được nhận vào học nghề (apprentice) với bác sĩ William Hardcastle ở Newcastle-upon-Tyne. Trong thời gian học nghề, ông ghi chép rất cẩn thận những gì mình quan sát và viết ra những ý tưởng liên quan đến khoa học và y khoa.
|
|
|
Đây là ảnh của bác sĩ John Snow chụp vào khoảng 1857 lúc ông tròn 44 tuổi (trước khi ông qua đời 1 năm). Đây là ảnh phổ biến nhất trong các sách giáo khoa dịch tễ học và gây mê. Không rõ người chụp ảnh là ai. |
Đối phó với dịch tả lần 1: 1831-1832
Năm 1831 (tức năm ông 18 tuổi) một trận dịch tả xảy ra ở London. Dịch này đã từng giết hàng trăm ngàn người ở Âu châu, lan truyền sang miền Bắc và đến Newcastle-upon-Tyne vào tháng 10 cùng năm. Bác sĩ Hardcastle có quá nhiều bệnh nhân với bệnh tả mà ông không thể nào phụ trách nổi, nên ông gửi Snow đến các mỏ than để điều trị công nhân mỏ. Nhưng thời đó, Snow cũng chẳng làm gì được nhiều, vì liệu pháp điều trị chỉ quanh quẩn với trích máu, thuốc nhuận tràng, thuốc phiện, bạc hà, và rượu mạnh (cognac) và các liệu pháp này cũng chẳng giúp ích gì cho bệnh nhân. Nhưng Snow vẫn điều trị bệnh nhân với các phương pháp “cổ điển” này. Đến tháng 2 năm 1832 thì nạn dịch chấm dứt một cách bí mật. Dịch đến cũng như đi đều đột ngột và bí mật!
Trong thời gian 1833 – 1836 ông trở thành phụ tá (assistant) cho các bác sĩ trong vùng Burnopfield và Pateley Bridge. Năm 1836, ông ghi danh theo học trường y Hunterian ở London. Năm 1838, ông được nhận vào thực tập trong bệnh viện Westminster và trở thành hội viên của Royal College of Surgeons (hiệp hội của các bác sĩ giải phẫu). Năm 1844, ông tốt nghiệp bác sĩ y khoa. Năm 1850, ông được kết nạp thành hội viên của Royal College of Physicians (hiệp hội của các bác sĩ nội khoa).
John Snow suốt đời sống độc thân, không vợ, không con. Ông là người ăn chay trường và không bao giờ uống rượu. Suốt đời ông chỉ la cà trong các hội y khoa để bàn chuyện khoa học và thảo luận về những ý tưởng của ông. Tuy vậy, ông là một người không có khiếu nói trước công chúng, giọng thì khàn khàn rất khó nghe. Mặt khác, vì ông xuất thân từ giai cấp lao động, nên ít ai chú ý đến ý tưởng của ông, nếu không muốn nói là khinh miệt ông ra mặt.
Ông suy nghĩ nhiều về các nguyên nhân khả dĩ của bệnh tả, và đi đến kết luận rằng bệnh có thể phát sinh từ các kí sinh vật vô hình. Thật ra, suy nghĩ này cũng không phải là mới, nhưng vẫn được xem là phi chính thống vào thời đó. Giả thuyết vi trùng (germ theory) này từng được đề nghị từ thời Trung cổ, nhưng chẳng ai biết “sinh vật vô hình” đó là gì, chẳng ai biết làm sao chứng minh sinh vật đó hiện hữu, nên chẳng ai dám tin đó là giả thuyết đúng. Vào thời đó, đại đa số giới y sĩ tin rằng nguyên nhân của bệnh tả là một loại “khí độc” (miasma) nào đó xuất phát từ các cống rãnh, đầm lầy, đống rác, nghỉa trang, v.v…
Nhưng Snow cảm thấy “giả thuyết khí độc” không thể giải thích được tại sao một số bệnh, kể cả bệnh tả, có thể lan truyền. Trong nạn dịch năm 1831, ông để ý đến các công nhân mỏ mắc bệnh tả trong khi làm việc dưới lòng đất, nơi không có cống rãnh hay đầm lầy. Thành ra, ông càng thấy giả thuyết kí sinh trùng của mình mang tính thuyết phục hơn giả thuyết ám khí.
Đối phó với dịch tả lần 2: 1848-1849
Tháng 9 năm 1848 (lúc đó ông đã 35 tuổi), một nạn dịch tả khác xảy ra ở London. Ông quyết tâm truy tìm cho được nguồn gốc của trận dịch này cho đến nơi đến chốn. Ông được biết nạn nhân đầu tiên, John Harnold, một người buôn bán đường biển từ Hamburg đến London vào ngày 22/9/1848. Khi đến London, Harnold mướn một căn hộ thuộc vùng Horsleydown, nơi mà ông bị bệnh tả và chết vài ngày sau đó. Snow tìm hiểu bệnh lí của Harnold qua nói chuyện với bác sĩ riêng của bệnh nhân. Bác sĩ cho ông biết chỉ vài ngày sau khi Harnold qua đời, Snow lại đi điều trị cho một người khác (tên là Blenkinsopp) cũng ở ngay tại căn hộ mà Harnold từng ở, và bệnh nhân này cũng qua đời sau 8 ngày mắc bệnh. Lúc này, Snow cảm thấy cái chết thứ hai là bằng chứng ban đầu cho thấy bệnh tả có thể lan truyền. Ông nghi rằng căn hộ đó chưa được làm sạch sau khi Harnold qua đời và có thể một số kí sinh trùng con sống trong chăn gối và lây bệnh cho nạn nhân thứ hai.
Khi càng ngày càng có nhiều bệnh nhân, Snow chú ý rằng tất cả đều có những triệu chứng liên quan đến đường tiêu hóa. Snow lí giải rằng đây là bằng chứng “chứng minh” rằng bệnh bắt nguồn từ thức ăn bị nhiễm hay nguồn nước bị nhiễm. Nếu bệnh nhân tiếp thu kí sinh trùng từ ám khí (như “giả thuyết độc khí” ám chỉ) thì triệu chứng đầu tiên ắt phải biểu hiện qua mũi hay phổi – chứ đâu thể qua đường tiêu hóa. Ông bàn với đồng nghiệp về giả thuyết kí sinh trùng nhưng chẳng ai lắng nghe.
Tháng 8 năm 1849, nạn dịch tả bước vào năm thứ hai. Snow cảm thấy ông phải chia sẻ giả thuyết và bằng chứng của ông (mà ông cho là thuyết phục nhất) rằng bệnh tả phát sinh là do nguồn nước bị nhiễm. Ông bỏ tiền túi để xuất bản một cuốn sách nhỏ gồm 39 trang (thật ra là một tờ rơi, leaflet) có tựa đề là “On the Mode of Communication of Cholera” (Bàn về mô hình lan truyền của bệnh tả). Trong sách, ông trình bày nhiều số liệu thống kê và bằng chứng cá nhân để biện minh và lí giải cho giả thuyết của ông. Ông mô tả một trường hợp mà trong đó có hai dãy nhà đối diện nhau, một bên thì có nhiều bệnh nhân bệnh tả, còn một bên thì thì chỉ có một bệnh nhân, và khác biệt giữa hai dãy nhà này là họ sử dụng hai nguồn nước khác nhau. Để tránh bị các đồng nghiệp tấn công giả thuyết này, ông cẩn thận chọn chữ sao cho có vẻ phù hợp với niềm tin đương thời. Ông viết rằng có một độc tố (dùng chữ “poison”) có khả năng phát triển theo cấp số nhân trong hệ thống tiêu hóa của bệnh nhân trước khi lan truyền sang các nạn nhân khác qua đường nước hay thức ăn bị nhiễm trùng.
Nhưng cuốn sách của ông chẳng gây ảnh hưởng gì đáng kể. Thậm chí có người còn giễu cợt giả thuyết của ông. Tuy nhiên, một bài tổng quan y văn trên tập san London Medical Journal xuất bản vào tháng 9/1849 khen Snow rằng ông đã có công cố làm sáng tỏ một vấn đề bí ẩn của bệnh tả, nhưng người viết bài này còn “phang” một câu “các nguyên nhân khác, bất kể là nước hay thức ăn, có thể là nguyên nhân chính " và rằng " bác sĩ Snow chưa cung cấp đủ bằng chứng để yểm trợ cho quan điểm của ông."
Trong thời gian tính cuối năm 1849 đến cuối năm 1853, có ít ca bệnh tả được báo cáo. Tuy nhiên, Snow vẫn kiên trì theo đuổi giả thuyết rằng nước là nguồn lây lan bệnh tả. Trong thời gian này, ông thu thập số liệu trong trận dịch 1848-49 và cho thấy một xu hướng rõ ràng rằng bệnh có thể truy tìm từ các nguồn cung cấp nước trong thành phố.
|
Số liệu liên quan đến bệnh tả do John Snow thu thập tại London trong thời gian 8/1853 – 1/1854.
|
||||
|
Quận (district) |
Công ti cung cấp nước |
Số hộ trong vùng |
Số người chết vì bệnh tả |
Tỉ lệ tính trên 1000 hộ |
|
1 |
Southwark & Vauxhall |
40.046 |
1.263 |
315 |
|
2 |
Lambeth |
26.107 |
98 |
37 |
|
3 |
Cả hai công ti |
256.423 |
1.422 |
59 |
|
Nguồn: Trích từ cuốn “On the Mode of Communication of Cholera, Second Edition, 1854” của John Snow. Cuốn này tái xuất bản vào năm 1936. Trong sách ông mô tả bảng số liệu này như sau: "Dựa vào số liệu tử vong trong thời gian 8/1853 đến 1/1854 của Nha Đăng Bạ tôi đã cộng tất cả số tử vong xảy ra trong các quận phía nam sông Thames, nơi mà nước được công ti Southwark & Vauxhall và Lambeth cung cấp. Tôi trình bày các số liệu này trong bảng ... sắp xếp theo ba nhóm...." |
||||
Trong thời gia này ông còn tiếp tục theo đuổi các nghiên cứu về ảnh hưởng và tác dụng của ether và chloroform cho gây mê. Tuy các đồng nghiệp ông đều không tin vào giả thuyết kí sinh trùng và bệnh tả của ông, nhưng họ đều ấn tượng với các nghiên cứu về gây mê. Ngày 7/4/1853 ông sử dụng chloroform để đở đẻ cho Nữ hoàng Victoria khi bà hạ sinh người con thứ 8, đó là hoàng tử Leopold.
Dịch tả lần 3: 1853-1854
Mùa hè năm 1853, dịch tả lại xảy ra ở ngoại ô London nơi ông làm việc. Ông nghi rằng sự bộc phát của bệnh là do nguồn nước từ sông Thames bị ô nhiễm. Ông truy tìm tất cả các hồ sơ từ các quận lị chung quanh và phát hiện có hai công ti cung cấp nước. Một công ti có tên là “Southwark & Vauxhall Water Company” lấy nước từ một vùng dọc theo sông Thames, và nguồn này có nhiều cống rãnh bị ô nhiễm; một công ti khác, Lambeth Water Company, lấy nước từ nguồn cách xa cống rãnh. Snow quyết định so sánh tỉ lệ tử vong ở khách hàng của hai công ti. Khi biết rằng cả hai công ti đặt ống nước dưới đường lộ, ông thấy mình có thề làm một thí nghiệm mà ông cho là “ở qui mô vĩ đại nhất” (on the grandest scale.) Bày tỏ sự hào hứng trước thí nghiệm này, ông viết trong nhật kí:
“Có ít nhất là 300 ngàn người nam và nữ ở bất cứ độ tuổi nào và nghành nghề nào, từ người quí tộc đến người nghèo khó, được chia thành hai nhóm mà họ không thể chọn lựa, và, trong phần lớn trường hợp, họ cũng không biết; một nhóm được cung cấp nước chứa chất thải từ cống rãnh, và một nhóm khác nhận nước tinh khiết”
Snow bắt đầu với 2 quận phía Nam London: quận Lambeth và Kennington. Hai quận này từng ghi nhận 44 ca tử vong trước ngày 12/8. Nhưng xác định trong các ca này, ai từng nhận nước từ công ti nào không phải là điều dễ dàng. Phần lớn cư dân không biết nguồn nước họ đã sử dụng. Snow quyết định làm một việc mà ngày nay chúng ta gọi là “field work” (điền giả): ông ghé thăm từng nhà để tìm hiểu, và qua đó ông xác định được 38 trong số 44 ca tử vong đã xảy ra trong các hộ do công ti Southwark & Vauxhall cung cấp nước – công ti lấy nước từ nguồn bị ô nhiễm.
Thế rồi, ông quyết định mở rộng cuộc điều tra dịch tễ học lịch sử này. Nhưng một mình không có khả năng làm, nên ông phải nhờ sự giúp đỡ của bác sĩ Joseph J. Whiting để ghé phân nửa số hộ, còn ông ghé phân nửa còn lại. Khi hai người ngồi xuống làm thống kê, họ phát hiển rằng trong vòng 4 tuần (8/7 đến 5/8) có 286 trong số 334 ca tử vong đã sử dụng nước của công ti Southwark & Vauxhall, trong khi đó chỉ có 14 ca tử vong sử dụng nước của ông ti Lambeth.
Snow thu thập số liệu về dân số của các quận, rồi tính toán, và phát hiện rằng tỉ lệ tử vong từ khách hàng của công ti Southwark & Vauxhall so với công ti Lambeth là 71:5. Với kết quả này, Snow rất hào hứng vì ông cho rằng đây là bằng chứng rất mạnh cho thấy nguồn nước uống có ảnh hưởng lớn đến sự bộc phát của bệnh tả.
Nhưng các đồng nghiệp ông vẫn chưa thấy thuyết phục! Họ vẫn cho rằng bệnh tả là do “ám khí”, chứ không phải vi trùng hay nước bị nhiễm, và họ thêm rằng dù cho có kí sinh trùng thì cái sông khổng lồ Thames làm loãng hết cả! Theo họ, nước chẳng có dính dáng gì đến bệnh tả. Bác sĩ Edmund A. Parkes viết: "Mấy thứ bằng chứng này không chứng minh rằng nước bị nhiễm." Thật ra, theo tiêu chuẩn ngày nay, người ta đã phải hành động trước bằng chứng của Snow, nhưng thời đó, niềm tin còn quan trọng hơn bằng chứng thực tế.
Cuối tháng 8 năm 1853, bệnh dịch tả lại đột nhiên bộc phát tại London, chỉ cách nhà của ông 5 phút đi bộ, và lần này càng nghiêm trọng hơn các lần trước. Snow lập tức theo dõi. Dịch bộc phát vào ngày Chủ Nhật 3/9, nhưng có lẽ đã xảy ra trước đó vài ngày thứ Năm hay thứ Sáu. Đến khi ông ghé thăm láng giềng thì phần lớn những người mắc bệnh đã chết. Một lá cờ vàng được treo trên đường Berwick để cảnh báo cư dân rằng bệnh tả đang tấn công. Cư dân bỏ nhà lánh nạn, để mặc cho người chết được nhà chức trách chở đi chôn bằng xe ngựa.
Chiều ngày Chủ Nhật, Snow lấy một mẫu nước từ cây nước công cộng trên đường Broad vì phần lớn các ca tử vong ở gần cây nước này. Ông biết rằng các công ti cung cấp nước đến cây nước này lấy từ nguồn nước sạch, nhưng ông nghi ngờ rằng giếng dưới cây nước có thể bị nhiễm trùng từ đường cống chung quanh hay gần đó. Mẫu nước có vẻ rất sạch (dù ông kì vọng rằng sẽ thấy nước bẩn). Để so sánh, ông lấy các mẫu nước từ 4 cây nước gần đó trên đường Warwick, Bridle, Vigo, Marlborough. Tất cả các mẫu nước đều không có gì khác biệt đáng kể; tất cả đều có vẻ sạch sẽ.
Không đầu hàng, đến ngày kế tiếp, ông lại lấy mẫu nước từ cây nước trên đường Broad và đem lại cho Tiến sĩ Arthur Hill Hassall, một nhà khoa học có kính hiển vi, để “xét nghiệm”. Tiến sĩ Hassall báo cáo rằng ông tìm thấy rất nhiều “vật hữu cơ” trong nước, nhưng ông thêm rằng điều này không có gì quá bất thường. Nói tóm lại, bằng chứng từ sinh học không thế cho phép ông kết luận gì được. Thế là quay sang thống kê học. Ông thu thập số liệu và bản đồ nơi các ca tử vong từng sinh sống và nguồn nước họ sử dụng lúc còn sống.
Ngày hôm sau, ông ghé qua Nha Đăng Bộ (General Register Office) nới ông sao chép hồ sơ của từng cá nhân trong số 83 ca tử vong. Ông ghi tên họ, địa chỉ của từng ca tử vong. Ông quay lại đường Broad, đi quanh các con đường mà nạn nhân từng sinh sống, và tính toán khoảng cách từ nhà của từng nạn nhân đến cây nước gần nhất. Ông phát hiện rằng 73 (trong số 83 nạn nhân) từng sống trong các hộ gần cây nước đường Broad hơn là các cây nước khác. Sau đó, ông ghé thăm nhà của 10 nạn nhân những người sống gần cây nước, ông được biết 8/10 nạn nhân từng uống nước từ cây nước trên đường Broad, một số thích uống nước từ cây nước đó và trẻ em uống nước từ cây nước đo trên đường đi học.
Trong số 73 nạn nhân sống gần cây nước trên đường Broad, ông còn biết rằng 61 người từng uống nước từ cây nước đó. Ông tính toán rằng nếu những người sống gần cây nước đó có tỉ lệ tử vong tương đương với tỉ lệ tử vong trong toàn thảnh phồ London, thì con số tử vong kì vọng (expected number of deaths) cho vùng chỉ 14. Do đó, ông kết luận rằng con số tử vong thực tế xảy ra (73) cao hơn con số kì vọng quá cao, và tử vong chắc chắn phải có liên quan đến cây nước trên đường Broad.
|
|
|
Bản đồ chỉ các địa điểm chung quanh cây nước trên đường Broad. Các dấu chấm là ca tử vong. Chỗ có chữ P và dấu chấm lớn là cây nước định mệnh. John Snow thu thập bằng chứng thống kê cho thấy tỉ lệ tử vong vì bệnh tả cao trong các hộ và cơ sở thương mại cách cây nước chỉ vài phút đi bộ. Các điểm màu đen chỉ số nạn nhân chết vì bệnh tả. Nguồn: Đại học York. |
Ngày Thứ Năm 6/9, Snow tham dự buổi họp phường, trình bày bằng chứng ông vừa thu thập được, và đề nghị tháo bỏ cái cán nước để cư dân không uống nước được và tránh bị nhiễm trùng. Nhưng chính quyền phường dù không cảm thấy thuyết phục trước bằng chứng của ông, nhưng đồng ý tháo gở cán nước như là một biện pháp phòng ngừa.
Sau khi cán nước được tháo gở và trái chanh được đem ra sử dụng phổ biến, nạn dịch tả nhanh chóng kết thúc.
|
|
Biểu đồ cho thấy sau khi cán nước được tháo gở vào ngày 8/9/1854, số ca bệnh tả giảm và dịch tả nhanh chóng kết thúc. [John Snow data.pdf] |
Điều tra nguyên nhân dịch tả
Vì giới chức y tế lúc bấy giờ vẫn tin rằng ám khí là thủ phạm của dịch tả, nên Sở Y tế London bổ nhiệm một số thanh tra y tế để tìm hiểu điều khiện không khí trong các vùng dịch bộc phát. Họ cũng kiểm tra tình trạng vệ sinh của từng hộ. Trong lúc đó, một giả thuyết được đề ra trên tờ Times of London rằng bệnh tả phát sinh từ những cống rãnh mới xây: "Các cống rãnh mới xây chắc chắn làm nhiễu loạn đất thấm đẫm xác chết của những nạn nhân trong nạn dịch 1665 ... một độc khí nguy hiểm bộc phát . . . làm ô nhiễm bầu không khí chung quan." Với giả thuyết này, các thanh tra y tế nghĩ là họ sẽ tìm được ám khi là thủ phạm gây bệnh tả. Thế nhưng khi xem xét tất cả các hộ, họ ngạc nhiên thấy nhà nào cũng sạch sẽ!
Trong cùng lúc, Snow tự mình làm nghiên cứu. Ông phát hiện nhiều bằng chứng thú vị:
· Ông ghé thăm một quán cà phê gần cây nước trên đường Broad, nơi chủ nhân cho biết bà thường hay lấy nước từ cây nước đó để nấu nướng, và 9 khách hàng của bà đã qua đời.
· Snow bắt đầu tìm thêm bằng chứng các hộ chung quan thật sự có uống nước có thể không phải lấy từ cây nước trên đường Broad. Ông phát hiện rằng các quán bia địa phương pha nước với rượu để bán cho khách hàng, và nhiều hàng quán cho một loại bột vào nước rồi bán dưới nhãn hiệu "nước giải khát."
· Snow còn biết rằng 18 người trong số 200 công nhân tại một hãng làm mũ chết, và hãng này lấy nước từ cây nước trên đường Broad cho công nhân uống. Tại một cửa hàng bán đồ làm răng tất cả 7 công nhân viên đều chết sau khi uống nước từ cây nước trên đường Broad.
· Chưa hài lòng với các bằng chứng trên, ông còn truy tìm những người đã di dời khỏi khu bị bệnh tả trong những ngày đầu bệnh bộc phát, và thu thập tên họ, địa chỉ của nạn nhân đã qua đời tại các bệnh viện ngoài vùng ảnh hưởng. Khi ông ngồi xuống và tính toán, ông phát hiện rằng thay vì 83 ca tử vong lúc đầu ông biết, con số thật là 197 ca tử vong, tất cả đều xảy ra ở những hộ cách cây nước trên đường Broad chỉ 3 phút đi bộ.
· Snow còn thu thập số liệu và bằng chứng về các ca tử vong thoạt đầu không có dính dáng gì đến nạn dịch. Ông được biết từ một đồng nghiệp, bác sĩ David Fraser (một quan chức trong Sơ Y tế London), rằng một phụ nữ qua đời nhưng sống cách cây nước trên đường Broad Street vài cây số cũng có liên quan đến cây nước đó vì lúc sinh thời bà đòi uống nước từ đó mỗi ngày. Cô cháu gái ghé thăm bà cũng uống nước từ cây nước đó, ngã bệnh, và qua đời vài ngày sau khi ghé thăm bà.
· Snow rất tò mò về mật độ dân số tại những vùng có ít ca bệnh tả. Ông phát hiện trong một trại cải tạo chỉ có 5 trong số 535 người chết, một tỉ lệ khá thấp so với các nhà chung quanh. Các quan chức y tế dựa vào “giả thuyết ám khí” cũng thú nhận là họ kì vọng tỉ lệ tử vong trong trại cải tạo phải cao hơn ngoài cộng đồng bởi vì trại thường thiếu vệ sinh, thiếu dinh dưỡng, và các phức tạp khác – và theo giả thuyết của họ, người trong trại phải có nguy cơ bị bệnh và tử vong cao hơn trung bình. Tuy nhiên, Snow tìm hiểu thêm và biết rằng trong trại họ có một cây nước riêng và không dùng nước từ cây nước trên đường Broad.
Các quan chức y tế cũng kì vọng rằng tỉ lệ tử vong phải cao ở hãng bia Lion Brewery nơi công nhân uống bia hàng ngày – vì họ cho rằng uống bia rượu có liên quan đến bệnh tả. Thật ra, không một công nhân nào trong hãng (gồm 70 công nhân) tử vong. Snow biết thêm rằng họ chỉ uống bia và không bao giờ đụng đến cây nước trên trên đường Broad.
Ngày 25/9 các thanh tra y tế kiểm tra gạch xây giếng phía dưới cây nước trên đường Broad và chắc chắn rằng không có dấu hiệu nào khả nghi; nước không thể thoát đi được hay nước từ ngoài không thể thâm nhập được. Còn cống rãnh thì cách xa đó cả chục thước và sâu hơn giếng nước. Tất cả sự thật này có vẻ bác bỏ giả thuyết của Snow. Hài lòng với giếng nước và cây nước không bị nhiễm, và nạn dịch cũng đã qua, Sở Y tế cho phép cây nước hoạt động trở lại. Người dân bỏ nhà nay cũng quay về sinh sống.
Hợp tác với linh mục Whitehead
Tháng 11, Linh mục Henry Whitehead mời Snow tham gia vào ủy ban giáo phận St. James để điều tra nguyên nhân của một nạn dịch mới bộc phát. Snow rất vui lòng tham gia vào dự án này. Linh mục Whitehead dù không chấp nhận giả thuyết của Snow rằng nước là nguồn gốc của dịch tả nhưng thích tính bộc trực và thành thật của Snow cũng như phương pháp làm việc của ông.
Lúc đó, Snow đang hoàn tất bản in lần thứ 2 của cuốn sách “On the Mode of Communication of Cholera”, và dù không có bằng chứng thực thể về cây nước trên đường Broad bị ô nhiễm, ông cảm thấy thuyết phục rằng cây nước chính là “thủ phạm” của dịch tả. Ông khuyên ủy ban giáo phận yêu cầu Nha công chánh (chịu trách nhiệm cây nước) tái kiểm tra phía trong của giếng. Họ đồng ý kiểm tra và báo cáo rằng "không có lỗ hổng nào hay đường nức nào trong giếng để nước có thể bị thất thoát hay ô nhiễm." Trước bằng chứng này, Snow đành phải thú nhận trong sách của ông là không có bằng chứng trực tiếp về cây nước trên đường Broad bị ô nhiễm.
Sau khi sách của ông được tái xuất bản, ông phân phối sách cho từng hội viên của ủy bản giáo phận. Linh mục Whitehead đọc sách và thấy ấn tượng với các bằng chứng thống kê của Snow, nhưng vì không có bằng chứng nào cho thấy cây nước bị nhiễm nên ông cũng không tin vào giả thuyết của Snow. Linh mục lí giải rằng nếu giả thuyết của Snow đúng, thì dịch tả ắt phải còn kéo dài chứ không thể đột ngột chấm dứt như thế. Tuy không thấy thuyết phục với giả thuyết của Snow, linh mục đồng ý giúp đỡ Snow đi tìm câu trả lời cho một “vấn đề bí ẩn”.
|
|
|
|
Ảnh bên trái: Đường Broad, vào khoảng 1850. Ảnh cho thấy cây nước lịch sử trước nhà số 40. Ảnh bên phải là cây nước lịch sử được phóng lớn, hình chụp phía trước Viện bảo tàng John Snow ở London. Nguồn: UCLA |
|
Tháng 3 năm 1855, linh mục Whitehead đọc các báo cáo từ Sở Đăng Bạ về tình trạng dịch tả từ tuần 3/9/1854 và ông thấy có một thông tin quan trọng: Tại số 40 đường Broad, vào ngày 2/9, một trẻ gái 5 tháng tuổi chết vì tiêu chảy sau khi mắc bệnh 4 ngày. Whitehead nhớ ca này, nhưng không tìm hiểu thêm ngày mà bé bị bệnh. Bây giờ thì ông nhận ra rằng nếu đứa trẻ có triệu chứng bệnh 4 ngày trước khi chết thì bé có thể là trường hợp tả đầu tiên trong khu láng giềng. Ông cũng nhận ra rằng cây nước trên đường Broad nằm ngay tại trước nhà số 40.
Linh mục Whitehead lập tức ghé thăm Sarah Lewis, mẹ của đứa bé. Bà mô tả đứa bé mắc bệnh ra sao, bà rửa sạch sẽ tả cho em trong cái xô nước, và đổ nước xuống hầm chứa phân ngay trước nhà bà. Whitehead ngạc nhiên khi biết rằng có một cái hầm phân ở đây. Ông tưởng rằng tất cả các hầm phân trên con đường này đã được thay thế bằng ống cống cả rồi. Hầm chứa phân mà bà Lewis sử dụng chỉ cách cây nước đường Broad và giếng nước vài bước. Linh mục thông báo cho các ủy viên của giáo phận biết, và Snow lập tức chú ý đến tin này.
Ngày 23/4 các thanh tra y tế đến khai quật hầm phân, rút hết nước, và xem xét phần nền của giếng nước. Thanh tra y tế khám phá rằng gạch xây của giếng có dấu hiệu bị phân rã từ phía ngoài (dù bên trong thì vẫn không có dấu hiệu bị ảnh hưởng). Hầm chứa phân được xây để chặn nước không bị tràn vào cống rãnh. Tuy nhiên, hầm được xây quá tồi, gạch không chặt, và khoảng cách từ hầm phân bị rỉ ra và giếng nước của cây nước chỉ 0,8 m. Đất giữa hầm phân và giiếng nước có dấu hiệu thấm và nhiễm. Hai thanh tra trước không phát hiện điều này vì họ không kiểm tra đất phía ngoài giếng, và chẳng ai biết rằng có 1 hầm phân chỉ cách đó vài thước!
Ngày mà xô nước được đổ vào hầm phân đúng và ngày đầu tiên dịch bộc phát, khi phần lớn nạn nhân mắc bệnh. Sau khi đứa bé chết, không có xố nước nào đổ vào phần hâm, và dịch tả chấm dứt. Thế là Whitehead và Snow đã tìm ra “thủ phạm” của dịch tả: nguồn nước. Ủy ban giáo hội báo cáo cho Sở Y tế, nhưng giám đốc Sở Y tế bác bỏ kết luận của Whitehead và Snow!
Di sản dịch tễ học của John Snow
Ngày 16/6/1858, John Snow bị tai biến và qua đời. Cho đến ngày ông chết, giả thuyết của ông vẫn chưa được chấp nhận. Các quan chức y tế vẫn tin rằng “ám khí” là nguyên nhân của dịch tả.
|
|
|
Mộ
của John Snow ở London. Trên bia mộ của dòng chữ
ghi công của ông trong nỗ lực điều tra bệnh tả. Nguyên
văn bia mộ viết như sau: “TO JOHN SNOW, M.D., BORN AT
YORK, MARCH 15, 1818, DIED IN LONDON, JUNE 16TH, 1858.
IN REMEMBRANCE OF HIS GREAT LABOURS IN SCIENCE AND OF
THE EXCELLENCE OF HIS PRIVATE LIFE AND CHARACTER THIS
MONUMENT (WITH THE ASSENT OF MR. WILLIAM SNOW) HAS BEEN
ERECTED OVER HIS GRAVE BY HIS PROFESSIONAL BRETHREN AND
FRIENDS)”
Tạm dịch: “Cho John Snow, M.D., sinh tại York, ngày 15/3/1818, từ trần ngày 16/6/1858 tại London. Để ghi nhớ nỗ lực vĩ đại cho khoa học và xuất sắc trong đời sống riêng tư và nhân cách. Bia này được dựng (với sự tán thành của ông William Snow) trên mộ ông bởi các đồng nghiệp và bạn hữu”. Chú ý: bia này viết sai ngày sinh của ông. Bia ghi là ngày sinh là 15/3/1818, nhưng sự thật là ông sinh ngày 15/3/1813. |
John Snow qua đời mà không biết rằng đến năm 1854 một nhà giải phẫu người Ý, Fillipo Pacini, dùng kính hiển vi và phát hiện vi khuẩn trong vành ruột là nguyên nhân gây bệnh tả. Lúc đó, Pacini không biết gọi vi khuẩn là gì, và cũng không chứng minh được rằng vi khuẩn mà ông khám phá là nguyên nhân của bệnh tả. Do đó, công trình của ông trở nên lu mờ, và ngay cả báo cáo của ông cũng không được dịch sang tiếng Anh.
Giả thuyết vi khuẩn gây bệnh tả chưa được chấp nhận cho đến thập niên 1860s khi Louis Pasteur chứng minh bằng thí nghiệm rằng các vi sinh vật có thể gây bệnh. Đến năm 1884, giả thuyết của John Snow được minh chứng khi nhà vi sinh học người Đức, Robert Koch, phát hiện vi khuẩn tả Vibrio cholerae.
|
|
|
Vi khuẩn Vibrio Cholerea hình dấy phẩy. Nguồn: Từ điển bách khoa Britannica |
Vì những nỗ lực kiên trì của ông trong việc xác định nguồn gốc bệnh tả và mô hình bệnh lan truyền cũng như phương pháp lí giải thống kê của ông, John Snow được xem là cha đẻ của bộ môn dịch tễ học hiện đại.
Những bài học cho chúng ta
Cuộc đời và nhất là sự nghiệp của John Snow như vừa trình bày cung cấp cho các nhà dịch tễ học rất nhiều bài học trong công việc phòng chống bệnh tả ở nước ta. Theo tôi, có 5 bài học chính qua theo dõi và tìm hiểu việc làm của ông tổ ngành dịch tễ học này như sau:
Thứ nhất là cẩn thận trong suy luận. Dù nghi ngờ cây nước trên đường Broad là “thủ phạm” gây dịch tả, nhưng ông vẫn phải so sánh với các cây nước khác để tìm hiểu xem có sự khác biệt nào về tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm. Chẳng những thế, ông còn cố công thu thập số liệu để so sánh tỉ lệ tử vong ở khách hàng của hai công ti cung cấp nước. Đây là bài học quan trọng vì suy luận khoa học không thể chỉ dựa vào một nhóm bệnh nhân hay một nhóm đối tượng được. Muốn có một bức tranh y tế công cộng chính xác, khoa học cần hai nhóm: nhóm bệnh và nhóm chứng.
Bài học này quan trọng, bởi vì trong vụ bộc phát bệnh tả ở nước ta trong thời gian qua, các quan chức y tế chỉ tập trung vào một nhóm duy nhất: đó là nhóm bệnh có tiền sử từng ăn mắm tôm. Từ con số 93% bệnh nhân báo cáo rằng họ từng ăn mắm tôm, các quan chức y tế qui kết mắm tôm là “thủ phạm số 1”, là “nguyên nhân” gây bệnh! Suy luận này không theo một logic dịch tễ học nào, và như chúng ta thấy đã sai lầm và gây tổn hại cho một thành phần kinh tế trong xã hội.
Thứ hai là dựa vào bằng chứng khách quan. Y học thực chứng (evidence-based medicine) đòi hỏi hoạch định các chính sách Y tế công cộng phải dựa vào bằng chứng thực tế mang tính khoa học. Trước khi học thuyết y học thực chứng ra đời, John Snow đã hành động theo bằng chứng. (Chính vì thế mà năm 2003 tạp chí Hospital Doctors bầu ông là bác sĩ vĩ đại nhất trong mọi thời đại, vì ông đã đi trước thời đại!) Ông xây dựng giả thuyết (cũng có thể nói là “lí thuyết”) dựa trên quan sát nguồn nước và số cư dân sống chung quanh cây nước trên đường Broad.
Khác với các quan chức y tế nước ta chỉ vi hành ngắn và “thị sát” tình hình bệnh tả, ông đích thân đi “điền dã” thăm từng nhà, nói chuyện với chủ nhân từng hộ, thu thập cẩn thận dữ liệu, vẽ bản đồ, phân tích số liệu và đi đến kết luận. Tuy nhiên, khi bằng chứng thực tế không phù hợp với giả thuyết của ông, ông cũng trung thực trình bày rõ ràng trong sách mà không hề tỏ ra lúng túng hay xấu hổ. Thật là một thái độ khoa học đáng quí rất khó tìm ngày nay.
Thứ ba là thua thập số liệu chi tiết. Một bài học quan trọng trong các nghiên cứu cá nhân của John Snow là ông thu thập dữ liệu cực kì chi tiết. Sách ông ghi lại từng trường hợp tử vong với các thông tin như tên họ, địa chỉ, nghề nghiệp, địa điểm làm việc, và hàng loạt thông tin về cá nhân cũng như môi trường. Chính các thông tin này giúp cho ông xây dựng một bảng thống kê rất quí thời đó.
Điều này cũng rất tương phản với các quan chức y tế nước ta. Tôi nhớ đến lúc đầu họ khẳng định mắm tôm là “thủ phạm sô 1” gây bệnh, nhưng chúng ta không biết “ăn mắm tôm” có nghĩa là gì, và họ thu thập thông tin đó ra sao. Còn các yếu tố khác như nguồn nước, thói quen ăn rau sống, vệ sinh và môi trường, v.v… chúng ta cũng không được biết.
Thứ tư là công bố số liệu để đồng nghiệp kiểm tra. Khoa học cần phải có phản nghiệm, và cách phản nghiệm hay nhất là công bố số liệu để đồng nghiệp bình luận và phê phán. John Snow là một tấm gương sáng chói về lĩnh vực này. Dù biết rằng giả thuyết của mình khó được đồng nghiệp chấp nhận, nhưng ông vẫn kiên trì công bố số liệu để đồng nghiệp xem xét cẩn thận và phản biện.
Tôi thấy đây là một bài học quan trọng cho các quan chức y tế nước ta. Trong thời gian dịch bệnh bộc phát, các quan chức không công bố số liệu cụ thể để đồng nghiệp xem xét. Thay vào đó, họ chỉ lặp đi lặp lại con số 93% (có khi thì 80%, khi khác 90%, lại có khi 100%) bệnh nhân có tiền sử ăn mắm tôm mà không cho chúng ta biết mẫu số là bao nhiêu. Họ cho chúng ta biết rằng họ đã “nghiên cứu” về các yếu tố nguy cơ phát bệnh, nhưng chúng ta cũng không có dữ liệu nào ngoài những câu chữ của họ. Thiết tưởng, đó không phải là một thái độ khoa học.
Thứ năm là làm việc hợp tác. Trong quá trình nghiên cứu nguyên nhân bệnh tả, John Snow phải cộng tác với đồng nghiệp trong nghề y và người ngoài nghề y. Thật vậy, chính linh mục Whitehead mới là người giúp ông phát hiện nguồn nước chính là “thủ phạm” gây nên nạn dịch tả ở Anh.
Ngày nay, hợp tác trong nghiên cứu khoa học không còn là cái gì
mới nữa, bởi vì một dự án nghiên cứu lớn và phức tạp đòi hỏi
kiến thức chuyên môn từ nhiều ngành khác nhau. Trong điều
tra dịch tả, các chuyên gia như dịch tễ học, thống kê học, vi
sinh học, dân số học, và lâm sàng đóng vai trò rất quan trọng để
đảm bảo thành công của nghiên cứu. Đối chiếu với tình hình
ở nước ta, các hợp tác khoa học cũng có nhưng hình như chỉ giới
hạn với các nhóm thuộc Tổ chức Y tế Thế giới (thể hiện hiện
tượng “Bụt ở ngoài linh thiêng hơn”) và đó là một điều đáng
tiếc. Đáng lẽ hợp tác phải rộng rãi hơn và đa ngành hơn.
Một dự án nghiên cứu lớn có nhiều dự án nhỏ và cần đến chuyên
gia chuyên sâu để thực hiện các dự án như thế.
Trong cuộc đời tương đối ngắn ngủi của ông, Snow để lại cho đời 82 bài báo khoa học. Danh sách các bài báo có thể tham khảo tại trang nhà của Đại học California Los Angeles. Xem qua các bài báo này cộng với câu chuyện về cuộc đời và việc làm của bác sĩ John Snow tôi thấy ông cho chúng ta nhiều bài học vẫn còn mang tính thời sự ở nước ta. Để kết thúc bài này, tôi mượn phát biểu của bác sĩ Gro Harlem Brundtland, cựu tổng giám đốc Tổ chức Y tế Thế giới nói về sự nghiệp của Snow: “Trong lịch sử y học, sự giao phối giữa khoa học và y tế là một hiện tượng tương đối mới. Cách đây không lâu, dị đoan, bùa phép, và chiêm tinh là những vũ khí duy nhất của tổ tiên chúng ta để chống trả bệnh tật và dịch bệnh vốn đã ám ảnh thế giới. Thời xưa, bệnh và dịch bệnh được xem là sự trừng phạt của thánh thần hay tác động xấu của một thế lực nào trên trời … Chúng ta ghi ơn các nhà dịch tễ học, vi trùng học và dược học như Louis Pasteur, Robert Koch, John Snow, Alexander Fleming và Paul Erlich – và các khám phá của họ đã uốn nắn y học hiện đại cũng như chính sách y tế ngày nay. Họ cứu vớt nền văn minh của chúng ta ra khỏi thời tâm tối, thời của những biến cố không tên thành những sự việc có tên như bệnh dịch, bệnh tả hay giang mai.” (Diễn văn đọc năm 1998 tại WHO, Geneva).
Tài liệu tham khảo: Phần lớn các dữ liệu về cuộc đời và các nạn dịch đượclược dịch từ bài viết “Father of modern epidemiology” của David Vachon trên Website:
http://www.ph.ucla.edu/epi/snow/fatherofepidemiology.html. Các tài liệu khác thì dựa vào cuốn sách “The Medical Detective: John Snow and the Mystery of Cholera” của Sandra Hempel. Ngoài ra, tài liệu Map-making and myth-making in Broad Street: the London cholera epidemic, 1854. The Lancet, Volume 356, Issue 9223, Pages 64-68 H. Brody, M. Rip, P. Vinten-Johansen, N. Paneth, S. Rachman
