Điều trị bệnh dựa vào màu da ?
Nguyễn Văn Tuấn
Trong tuần qua, Cơ quan quản lí thực phẩm và dược phẩm liên bang Mĩ (FDA) ra một quyết định lịch sử: phê chuẩn thuốc BiDiL dùng cho điều trị chứng suy tim sung huyết (congestive heart failure) ở người Mĩ da đen. Quyết định này, và nhiều nghiên cứu trước đó, đã gây ra gây ra nhiều tranh cãi sôi nổi trong giới khoa học cũng như công chúng. Cũng như nhiều vấn đề khác, trong cuộc tranh luận này có hai trường phái rõ rệt: một bên thì quả quyết rằng điều trị bệnh tật cần phải dựa vào màu da hay chủng tộc, còn một bên thì dứt khoát bác bỏ khái niệm “chủng tộc” cũng như việc xem xét đến màu da để điều trị bệnh tật. Qua bài viết này, tác giả cho rằng điều trị là một quyết định cá nhân và phải dựa vào bằng chứng y học.
Màu da, bệnh tật và hiệu ứng của thuốc
Trước hết là vài thông tin căn bản. Chúng ta biết rằng nhiều bệnh do các yếu tố di truyền gây ra, và có xu hướng tập trung vào một nhóm dân nào đó. Chẳng hạn như người Bắc Âu có nguy cơ mắc bệnh xơ nang (cystic fibrosis) hơn bất cứ sắc dân nào khác. Bệnh Tay-Sachs, một bệnh cực nguy hiểm có liên quan đến hệ thống thần kinh, rất hiếm trên thế giới, nhưng lại đặc biệt hay thấy trong người gốc Do Thái thuộc bộ tộc Ashkenazi. Người da đen ở Mĩ có nguy cơ bị bệnh cao huyết áp cao hơn người da trắng, bởi vì tính trung bình độ dung nạp muối (và ảnh hưởng đến áp suất máu) trong người da đen cao hơn một cách đáng kể so với người da trắng.
Không những khác nhau về nguy cơ bệnh tật, mà ngay cả hiệu ứng của thuốc cũng có khuynh hướng khác biệt giữa các sắc dân. Các thuốc trong nhóm beta-blockers (dùng để điều trị cao huyết áp) có hiệu quả rất thấp ở người da đen hay người gốc Phi châu, nhưng lại có hiệu quả cao ở người da trắng hay người gốc Âu châu. Đối với việc điều trị bệnh hen, người da đen cần một liều lượng thuốc cao hơn người da trắng để đạt đến một hiệu suất lâm sàng tương đương. Thuốc Prozac (dùng để điều trị chứng trầm cảm) khi dùng ở người da đen phải giảm liều lượng so với người da trắng, bởi vì độ chuyển hóa thuốc đó ở người da đen chậm hơn ở người da trắng. Trong một bài điểm báo gần đây trên tập san Nature Genetics [1], hai tác giả Tate và Goldstein điểm qua 29 loại thuốc, trong đó 4 loại thuốc mà độ hiệu ứng khác biệt rõ ràng giữa các nhóm người dựa theo biến thể của gien, 9 loại thuốc có bằng chứng khác biệt về hiệu ứng nhưng chưa rõ ràng, và 16 loại thuốc còn lại không có khác biệt nào giữa các sắc dân.
Liên quan đến điều trị bệnh suy tim, một số nghiên cứu mới đây mới đây cho thấy thuốc BiDiL (hóa hợp hai loại thuốc isosorbide và dinitrate) khi dùng trong một quần thể chung không có hiệu quả gì đáng kể, nhưng khi dùng ở người da đen nó có hiệu quả rất cao. Trong một nghiên cứu ở người da đen (vừa công bố trên tập san y học danh tiếng New England Journal of Medicine [2]) các nhà nghiên cứu ghi nhận rằng sau 18 tháng tỉ lệ tử vong vì chứng suy tim sung huyết trong nhóm điều trị bằng BiDiL giảm đến 43% so với nhóm giả dược! Đó là một hiệu quả có thể nói là rất ấn tượng.
Dựa vào kết quả nghiên cứu trên, thuốc BiDiL này được FDA phê chuẩn để điều trị chứng suy tim ở người da đen. Đây là lần đầu tiên trong lịch sử y học hiện đại một loại thuốc được sử dụng dựa vào màu da hay chủng tộc của bệnh nhân. Vấn đề nảy sinh là y học có nên phân biệt chủng tộc và nhiều loại thuốc điều trị trong tương lai có cần xem xét đến thành phần sắc tộc trong xã hội hay không [3]?
Khái niệm “chủng tộc”
Chủng tộc không phải là một ý tưởng mới chỉ xuất hiện vào thời Đức quốc xã, mà thực ra đã xuất hiện từ thế kỉ 18. Danh từ “race” (chủng tộc) được dùng để phân biệt Homo sapiens. Người đặt ra danh từ này là Carl von Linne, một nhà sinh học người Thụy Điển [4], và sau này Johann Blumenbach, một nhà nhân chủng học người Đức [5], cũng dùng danh từ này.
Dựa vào hình dạng và tâm lí, von Linne phân chia con người thành 4 nhóm: Âu châu (Europeans), Mĩ (Americans), Á châu (mà ông ta gọi là “Asiatics”), và Phi châu (Africans). Ông này nhận xét (dĩ nhiên là chủ quan) rằng: người Âu châu có nước da trắng, dịu dàng, sắc sảo, sáng tạo, và chịu chi phối bằng luật pháp; người Mĩ châu có nước da màu đồng, ngoan cố, thiếu sáng tạo, và bị chi phối bằng phong tục; người Á châu có nước da bồ hóng, dữ dội, ngạo mạn, và bị chi phối bằng dư luận; và người Phi châu có nước da màu đen, xảo quyệt, lười biếng, cẩu thả, và bị chi phối bằng đồng bóng [4].
Ông Blumenbach phân chia con người thành 5 nhóm: Caucasian, Mongolian, Ethiopian, American, và Malay. Ông này còn viết rằng người Caucasian là chủng tộc đẹp nhất (nguyên văn: “the most beautiful race of men”) [5].
Chủng tộc trong thời đại di truyền học
Có thể nói các nhận xét này là sản phẩm của thành kiến hay ngạo mạn thời đó, hơn là dựa vào bằng chứng khoa học khách quan. Thực vậy, theo một quan điểm khoa học, chủng tộc là một khái niệm hoàn toàn vô nghĩa, vì nó không bao giờ hiện hữu. Tất cả con người đều có một số gien cố định (chưa ai biết cơ thể chúng ta có bao nhiên gien, nhưng theo nghiên cứu mới nhất thì con số này là 35.000). Cái khác biệt là biến thể của gien (tức là alleles), chứ không phải gien. Trong một nghiên cứu năm 1972 (được xem là cổ điển) của Richard Lewontin, ông so sánh tần số biến thể của gien trong một sắc dân và giữa các sắc dân; ông khám phá rằng 85.4% là do những khác biệt là giữa cá nhân với nhau trong một sắc dân, chỉ có 6.3% là do khác biệt giữa các sắc dân! Phát hiện này làm thay đổi suy nghĩ của giới khoa học về khái niệm gọi là “chủng tộc”.
Không những chỉ trong biến thể gien, theo kinh nghiệm của người viết bài này, bất cứ tiêu chí sinh học nào cũng có khuynh hướng trên: mức độ khác biệt giữa cá nhân cao hơn rất nhiều so với mức độ khác biệt giữa các sắc dân (hay cái-gọi-là chủng tộc). Chẳng hạn như các kích thích tố IGF-I, IGF-BP3, ALS, PINP, ICTP, P3NP, v.v… yếu tố chủng tộc chỉ giải thích khoảng 1% đến 6% độ biến đổi trong dân số. Nếu tôi đo hormone IGF trong người của tôi và vài đồng nghiệp người Việt khác thì mức độ khác biệt giữa chúng tôi có thể gấp 2 lần, nhưng nếu tôi đo IGF trong một nhóm người Việt và một nhóm người Tây phương thì mức độ khác biệt chỉ tối đa khoảng 5%.
Các nghiên cứu trên có nghĩa là con người nói chung là những sinh vật tương đối thuần nhất. Phần lớn những khác biệt di truyền giữa chúng ta xảy ra ở mức độ cá nhân, chứ không phải ở mức độ cộng đồng. Khái niệm “chủng tộc” vì thế không có cơ sở khoa học. Có thể nói nó là một ý niệm mang tính xã hội (social construct). Đó cũng chính là kết luận của giới nghiên cứu nhân chủng học.
Yếu tố chủng tộc trong y khoa
Do đó, quan điểm chính thống của y học hiện đại là người thầy thuốc không cần phải xem xét đến yếu tố màu da của bệnh nhân để quyết định một loại thuốc hay thuật điều trị. Nhưng với nhiều bằng chứng nghiên cứu mới, một số khoa học gia và bác sĩ không đồng ý với quan điểm “chính thống” trên, họ lí giải và đưa ra nhiều kinh nghiệm thực tế để chứng minh rằng có thể nâng cao hiệu quả của thuốc bằng cách quan tâm đến yếu tố chủng tộc của bệnh nhân. Lí do đằng sau của quan điểm này là hệ thống nội tiết và sự chuyển hóa trong người da trắng khác với người da đen.
Thế nhưng chủng tộc không nhất thiết phải là kim chỉ nam để chọn thuốc điều trị. Đã từ lâu người ta nghĩ rằng bệnh thiếu hồng huyết cầu (sickle cell anemia) là bệnh của người da đen, nhưng gần đây bằng chứng nghiên cứu cho thấy nhận xét này không đúng. Bệnh thiếu hồng huyết cầu là bệnh xuất phát từ những vùng có nhiều bệnh sốt rét. Một số bệnh nhân là người da đen, một số là người Á châu da vàng và người Âu châu da trắng. Gien hồng huyết cầu thường tìm thấy trong những người Phi châu sống gần xích đạo, một số vùng thuộc miền Nam Âu châu, miền Nam Thổ Nhĩ Kì, một vài vùng ở Trung Đông, và miền Trung Ấn Độ. Tuy nhiên, người ta chỉ biết bệnh này thường hay gặp ở người Mĩ da đen (gốc Phi châu). Và, với nhận thức thông thường về chủng tộc, họ mặc nhiên cho rằng cái gì ứng dụng vào người Mĩ da đen cũng có thể ứng dụng vào người da đen. Nhưng có lẽ chính xác hơn, đó là một sự tưởng tượng, chứ không phải là một thực tế sinh học.
Như đề cập trên, vì phần lớn những biến thể di truyền xảy ra ở cấp cá nhân, giới nghiên cứu khoa học có tham vọng phát họa toàn bộ cơ cấu di truyền để có thể đoán trước những bệnh tật và hiệu ứng của các loại thuốc cho một bệnh nhân. Một bộ môn khoa học mới ra đời có tên là pharmacogenetics (tạm dịch là dược liệu di truyền học), với mục tiêu nghiên cứu hiệu ứng của thuốc cho từng cá nhân. Bộ môn này còn non trẻ, nhưng cũng đã có những bước tiến ngoạn mục. Trong ngành loãng xương, chúng tôi đã nghiên cứu mối liên hệ giữa gien và hiệu ứng của các thuốc chống loãng xương, và phát hiện rằng thuốc raloxifene và HRT có hiệu quả cao trong những người có biến thể BB của gien VDR, nhưng thuốc alendronate thì có hiệu quả cao trong những người có biến thể bb. Người ta tiên đoán trong tương lai, mỗi người chúng ta sẽ có một thẻ căn cước sinh học như thẻ tín dụng ngày nay nhưng trong đó chứa hàng chục ngàn gien, và mỗi khi khám bệnh, bác sĩ chỉ việc đưa thẻ vào máy vi tính để biết thuốc gì nên dùng cho bệnh nhân.
Nhưng việc phân tích hàng chục ngàn gien hay phát họa toàn bộ cơ cấu di truyền trong một cá nhân là một việc làm qui mô lớn. Dù phương tiện công nghệ hiện nay có khả năng, nhưng vì điều kiện tài chính cũng như khó khăn về y đức, một công trình như thế vẫn chưa thực thi được cho từng bệnh nhân. Do đó, giới thầy thuốc phải dựa vào một tiêu chí đại diện cho các thông tin di truyền: đó là chủng tộc hay màu da.
Từ xưa đến nay, con người thường có xu hướng kết hôn với người láng giềng hay người đồng chủng tộc, cùng màu da, cùng tiếng nói, hơn là kết hôn với những người ngoại quốc ở những vùng đất xa xôi. Thành ra, khi hai sắc dân cách biệt nhau trên mặt địa lí, mức độ khác biệt di truyền giữa hai sắc dân cũng càng lớn. Trên phương diện di truyền, người Việt Nam khác với người Trung Quốc, nhưng hai sắc dân này càng khác xa so với người Hi Lạp. Nói là khác biệt, nhưng mức độ khác biệt không lớn, và dù không lớn, mức độ khác biệt vẫn có ý nghĩa y khoa. Biết được cội nguồn của chúng ta có thể cung cấp cho chúng ta một vài dấu vết bề những gen mà chúng ta mang trong người. Do đó, phân biệt bệnh nhân qua màu da, chủng tộc cũng có thể là một công cụ của người nghèo trong việc nâng cao hiệu quả của thuốc.
Nhưng “công cụ của người nghèo” đó chỉ có độ đáng tin cậy như một bản báo cáo tình báo mà thôi. Trước hết, như đã nói trên và xin nhấn mạnh một lần nữa, lằn ranh phân chia chủng tộc không phải bao giờ cũng rõ ràng. Bất cứ chủng tộc nào, sắc tộc nào cũng có nhiều biến thể gien giống nhau và một số biến thể gien khác nhau. Bệnh xơ nang có thể phổ biến trong người Bắc Âu châu, nhưng họ không phải là sắc dân duy nhất bị bệnh này.
Thành ra, một trong những nguy hiểm của việc phê chuẩn thuốc BiDiL chỉ dành riêng cho người da đen là nó có thể không có hiệu quả cho một số (chẳng hạn như 50%) người da đen, và người da trắng bị từ chối không được điều trị. Thứ hai, nhiều gen khác nhau phân phối một cách khác biệt giữa các quần thể. Chẳng hạn như xu hướng phân phối của gien bện xơ nang không giống như phân phối của gien bệnh thiếu hồng huyết cầu. Do đó những khác biệt ở qui mô quần thể làm thay đổi từ bệnh này đến bệnh khác. Sau cùng là những khác biệt giữa các chủng tộc có thể là hệ quả của môi trường hơn là di truyền, hoặc cũng có thể do sự tương tác giữa môi trường và các yếu tố di truyền. Trong trường hợp khác biệt về hiệu quả của thuốc BiDiL không ai biết đó là do các yếu tố di truyền hay môi trường.
Tất cả những vấn đề này cho thấy câu hỏi điều trị bằng dược liệu có nên dựa vào màu da hay chủng tộc còn tùy thuộc vào vấn đề chúng ta muốn giải quyết. Đây là một vấn đề thực tế, chứ không phải vấn đề xuất phát từ nguyên lí khoa học hay chính trị. Chủng tộc là một vấn đề nhạy cảm mà thực tiễn khó mà có vai trò trong những tranh luận sáng suốt. Một bên thì quả quyết rằng những khác biệt giữa các sắc dân là một sự thật và quan trọng, cho nên điều trị bằng thuốc men phải dựa vào màu da của bệnh nhân. Mặt khác, các nhà khoa học chống lại chủ nghĩa kì thị chủng tộc dứt khoát đòi tẩy chay nền y học dựa trên màu da vì họ sợ những hậu quả xã hội và chính trị của một chính sách phân biệt chủng tộc.
Có lẽ cả hai phe đều có lí, và có sai. Sự thật là mức độ hiệu ứng của một số thuốc có thể khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân, không phải do màu da hay chủng tộc, mà do cấu trúc di truyền khác nhau. Vấn đề đặt ra cho bệnh nhân và bác sĩ là phải chọn thuốc sao cho đem lại hiệu quả tối ưu cho bệnh nhân. Tôi đề nghị vấn đề này nên được tiếp cận qua các nguyên lí của lí thuyết y học thực chứng (evidence-based medicine). Nói một cách ngắn gọn, y học thực chứng là một phương pháp thực hành y khoa dựa vào các dữ kiện y học một cách sáng suốt và có ý thức, nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân. Các dữ kiện y học ở đây là kết quả nghiên cứu y khoa đã được công bố trên các tập san y học chuyên môn. Sử dụng dữ kiện y học một cách “sáng suốt và có ý thức” có nghĩa là người thầy thuốc phải cân nhắc, đánh giá, phân loại các dữ kiện nghiên cứu y học, kết hợp cùng kinh nghiệm lâm sàng và thông tin từ bệnh nhân. Tóm lại, cái “giáo lí” căn bản của y học thực chứng là bệnh nhân cùng làm việc với bác sĩ, trang bị bằng các dữ kiện khoa học, để đi đến một quyết định, một sự lựa chọn tối ưu cho bệnh nhân [6].
Dựa vào các nguyên lí của y học thực chứng, một nghiên cứu đơn thuần cho phải là bằng chứng đáng tin cậy nhất. Thật vậy, trong nghiên cứu [2] các bác sĩ không có nhóm bệnh nhân người da trắng hay người Á châu; thành ra, khái quát hóa kết quả nghiên cứu cho người da đen vẫn còn hạn chế. Nếu quả thật có sự khác biệt về hiệu ứng của thuốc BiDiL thì có lẽ mức độ khác biệt là do biến thể gien, chứ không phải do màu da. Nhưng rất tiếc nghiên cứu đó không xem xét đến gien, nên vấn đề vẫn còn là một giả thuyết cần điều tra thêm. Đã đến lúc vấn đề cần được xem xét một cách bình tĩnh dựa trên lí trí và nhu cầu thực tế của bệnh nhân, thay vì dựa vào màu da hay chủng tộc.
Tài liệu tham khảo:
[1] Tate SK, Goldstein DB. Will tomorrow’s medicines work for everyone? Nature Genetics 2004; Suppl S36-S7.
[2] Taylor AL, et al. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in Blacks with heart failure. N Engl J Med 2004; 351:2049-57.
[3] Bloche MG. Race-based therapeutics. N Engl J Med 2004; 351:2035-7.
[4] von Linne C. Systema Naturae: A photographic facsimile of the first volume of the 10th Edition. London: British Museum of Nature History; 1956:20-2.
[5] Bendyshe T. Ed. The anthropological treaties of Johann Friedrich Blummenbach. London: Anthropological Society; 1865; 99:269.
[6] Có thể xem các bài viết về y học thực chứng sau đây: (i) Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71-2; Evidence based medicine. Lancet 1995; 346: 1171; và một loạt bài viết trên Tập san JAMA trong các số sau đây [theo thứ tự: năm, bộ: trang]: JAMA 1993; 270: 2093-95; JAMA 1993; 270: 2598-601; JAMA 1993; 271: 59-63; JAMA 1994; 271: 389-91; JAMA 1994; 271: 703-7; JAMA 1995; 274: 1800-4.
