Vài thông tin cần biết về các chương trình truy tìm ung thư vú
Nguyễn Văn Tuấn
Một bản tin ngắn trên trang nhà VnExpress.net cho biết tỉ lệ ung thư vú trong phụ nữ người Việt hiện nay là 18 trên 100,000 người, gần bằng tỉ lệ trong phụ nữ Tây phương, và các chuyên gia “khuyến cáo phụ nữ trên 35 tuổi cần đi khám tầm soát bệnh tuyến vú định kỳ 2 năm / lần” (1). Có nhiều lí do để có thể nói rằng lời khuyến cáo này quá đơn giản, thiếu cơ sở khoa học, và không giúp ích cho quần chúng.
Theo thống kê của Viện ung thư quốc gia Mĩ (National Cancer Institute), trong thời gian từ 1996 đến 2000, tỉ lệ phát hiện ung thư vú trong các phụ nữ da trắng là 141 trên 100.000 phụ nữ. Một nghiên cứu từ Việt Nam cho thấy tỉ lệ ung thư vú tại Hà Nội là 26,7 trên 100.000 phụ nữ, cao hơn tỉ suất tại Thành phố Hồ Chí Minh với tỉ suất khoảng 12,2 trên 100.000 phụ nữ (2). Ngay cả trong cộng đồng người Việt tại Mĩ, phụ nữ thường hay tham gia vào các chương trình truy tìm ung thư vú, tỉ suất bị ung thư vú trong phụ nữ Việt Nam là 35 trên 100,000 phụ nữ (3). Như vậy, tỉ suất ung thư vú trong phụ nữ Mĩ cao hơn phụ nữ Việt Nam từ 5 đến 11 lần. Không thể và không nên nói nói tỉ lệ ung thư vú phụ nữ Việt Nam “tiệm cận với các nước phương Tây” (1) được.
Hiện nay, có nhiều cách để khám nghiệm ung thư vú, nhưng tựu trung lại, có thể nói là 3 cách: dùng quang tuyến X (mammography), do bác sĩ khám, và tự khám. Các chương trình khám nghiệm ung thư vú thường kêu gọi phụ nữ nên đi khám bằng quang tuyến X ít nhất là một lần, và thường xuyên tự khám hay đến bác sĩ để được khám. Nhưng vì mức độ nguy cơ bị ung thư vú tăng theo tuổi tác, những lời khuyên thường được dựa vào tuổi của mỗi cá nhân.
Trên thế giới chưa có một tổ chức y tế nào khuyên phụ nữ tuổi từ 35 trở lên nên đi khám nghiệm ung thư vú 2 năm một lần. Tại Mĩ, nơi mà việc phòng ngừa ung thư vú được phát động trong cộng đồng một cách sâu rộng, các giới chức y tế thuộc Trung tâm phòng ngừa ung thư vú (Mĩ) khuyến cáo các phụ nữ chỉ nên đi chụp quang tuyến vú mỗi năm (hay hai năm) một lần, nhưng không phải từ độ tuổi 40 mà kể từ lúc 50 tuổi trở lên. Điều này cũng có lí do, bởi vì phần lớn phụ nữ bị ung thư trên độ tuổi 50.
Nhưng quyết định có nên đi khám nghiệm ung thư vú thường xuyên hay không là quyết định cá nhân của người phụ nữ, chứ không phải quyết định của bác sĩ. Muốn đi đến một quyết định sáng suốt, người phụ nữ cần phải có thông tin vừa đầy đủ vừa chính xác. Nhưng thông tin mà người phụ nữ cần biết là mục tiêu của việc khám nghiệm thường xuyên là gì. Ngoài ra, người phụ nữ cần biết những sự thật sau đây:
(a) Việc khám nghiệm ung thư vú đại trà như người ta hằng kêu gọi có thể không đem lại lợi ích cho họ;
(b) Một khám nghiệm ung thư vú có thể đưa người phụ nữ vào một vòng tròn thử nghiệm và tái thử nghiệm, tốn nhiều tiền, mà lợi ích chưa rõ;
(c) Họ có thể được chẩn đoán có ung thư, nhưng trong thực tế họ không hề bị ung thư;
(d) Họ có thể trải qua những đợt điều trị không cần thiết.
Mục đích chính của những chương trình thử nghiệm ung thư vú ở qui mô cộng đồng là, qua phát hiện ung thư sớm, hi vọng sẽ điều trị và quản lí căn bệnh sớm, và làm giảm tỉ lệ tử vong. Nói một cách khác, mục đích chính của việc khám nghiệm ung thư vú là để cứu người, ngăn ngừa những cái chết không cần thiết.
Nhưng khám nghiệm ung thư vú thường xuyên có thật sự cứu sống phụ nữ? Trong thời gian khoảng 10 năm trở lại đây, đã có 10 công trình nghiên cứu lớn, với tổng số đối tượng hơn 500 ngàn phụ nữ, được tiến hành ở Mĩ, Tô Cách Lan (Scotland), Canada, và Thụy Điển. Kết quả các cuộc nghiên cứu này có thể tóm gọn như sau: Đối với các phụ nữ trong độ tuổi 40, khám nghiệm ung thư vú không làm giảm tỉ lệ tử vong. Đối với các phụ nữ trong độ tuổi 50 hay cao hơn, có 3 nghiên cứu cho thấy sau thời gian theo dõi từ 7 đến 8 năm, khám nghiệm thường xuyên có thể làm giảm tỉ lệ tử vong do ung thư vú gây ra, còn 5 nghiên cứu còn lại cho thấy không có khác biệt gì về tỉ suất tử vong do ung thư vú gây ra giữa hai nhóm, hay sự khác biệt quá nhỏ không có ý nghĩa thống kê và lâm sàng. Nói tóm lại, chưa có bằng chứng nào khẳng định lợi ích của việc khám nghiệm ung thư vú.
Một kết quả dương tính từ X quang chưa phải là một chẩn đoán sau cùng, vì bệnh nhân còn phải qua sinh thiết (biopsy). Sinh thiết là một thử nghiệm có thể cho ra một chẩn đoán chính xác hơn. Sinh thiết là một phương pháp thử nghiệm: bác sĩ cắt một mô nhỏ trong vú, và dùng kính hiển vi để xem có ung thư hay không. Trong thực tế sinh thiết là một cuộc phẫu thuật nhỏ, và cũng như bất cứ cuộc phẫu thuật nào, nó cũng để lại cho người bệnh nỗi đau đớn, và có thể dẫn đến những biến chứng phức tạp tiếp theo. Do đó, sinh thiết không phải là phương pháp thử nghiệm bác sĩ nào cũng muốn tiến hành cho tất cả bệnh nhân, nhất là những bệnh nhân không có triệu chứng ung thư. Một mục tiêu của việc truy tìm ung thư là xác định xem ai cần (và ai không cần) phải qua thử nghiệm sinh thiết. Nếu kết quả sinh thiết là dương tính (tức bệnh nhân bị ung thư) thì bước kế tiếp là điều trị. Nếu kết quả sinh thiết là âm tính, bệnh nhân có thể phải qua một vòng thử nghiệm nữa (như siêu âm, hay quay lại từ đầu, có nghĩa là tái khám X quang) để xác định xem đó có phải là âm tính thật sự hay không.
Biểu đồ sau đây sẽ minh họa (một cách đơn giản, vì trong thực tế phức tạp hơn nhiều) cho các bước cần thiết:
|
|
Đến đây, nhìn qua vào biểu đồ này, có lẽ bạn đọc đã có một vài ý niệm về quá trình chẩn đoán ung thư. Như biểu đồ cho thấy, một kết quả dương tính trong truy tìm ung thư (bước đầu) có thể sai vì kết quả sinh thiết có thể cho thấy không có ung thư. Và truy tìm ung thư bằng X quang chỉ là bước đầu, bước sơ khởi để truy tìm ung thư.
Một điều cần phải nói rõ ở đây là không có một phương pháp thử nghiệm nào hoàn hảo cả. Tất cả thử nghiệm, dù đơn giản hay tinh vi, đều có thể cho ra kết quả sai. Một trong những sai sót quan trọng là kết quả dương tính giả, có nghĩa là thử nghiệm cho biết người phụ nữ bị ung thư vú nhưng trong thực tế họ chẳng bị ung thư vú! Có bao nhiêu trường hợp dương tính giả trong các phương pháp thử nghiệm ung thư thông thường? Đối với X quang để truy tìm ung thư vú, một số nghiên cứu Âu châu cho thấy tỉ lệ dương tính giả khoảng 5% trong lần khám đầu tiên. Ở Mĩ, tỉ lệ dương tính giả thường dao động vào khoảng 6% đến 7%. Nhưng trong lần khám thứ hai, tỉ lệ dương tính giả có thể giảm xuống còn 2,5% đến 4%. Tại sao? Lần đầu tiên khám X quang vú, bác sĩ không có một hình ảnh nào trước để so sánh. Tất cả vú đều khác nhau, và rất mà khó để biết thế nào là độ khác nhau bình thường và mức độ khác nhau một cách bất bình thường. Trong điều kiện không có một kết quả thử nghiệm nào trước đây, bác sĩ có xu hướng chẩn đoán dương tính khi thấy chưa rõ ràng. Nhưng khi có thêm một kết quả mới, họ có hình ảnh để so sánh, và có thể tìm thấy những thay đổi trong vú. Thành ra, các lần khám sau có tỉ lệ dương tính giả thấp hơn lần đầu.
Nhưng vấn đề không chỉ dừng lại ở đó. Bởi vì thử nghiệm ung thư thường được lặp lại trong một thời gian, có khi lên đến 10 năm, nên câu hỏi đặt ra là trong n lần thử nghiệm như thế, tỉ lệ dương tính giả tối thiểu 1 lần là bao nhiêu? Để trả lời câu hỏi này, chúng ta có thể làm một bài toán xác suất cơ bản. Thử tưởng tượng một thử nghiệm với tỉ lệ dương tính giả là 10% (tức cứ mỗi lần thử nghiệm, xác suất dương tính giả là 10%). Nếu một người trải qua 2 lần thử nghiệm, xác suất ít nhất 1 kết quả dương tính giả là bao nhiêu? Chúng ta phải đảo ngược câu hỏi để trả lời: xác suất 2 kết quả dương tính thật trong 2 lần thử nghiệm là bao nhiêu? Bởi vì mỗi lần thử nghiệm, xác suất dương tính thật là 90% (tức 100 trừ cho tỉ lệ dương tính giả), cho nên xác suất cả 2 kết quả dương tính thật là 0.9 x 0.9 = 0.81 hay 81%. Nói cách khác, xác suất ít nhất một kết quả dương tính giả trong 2 lần thử nghiệm là 100 – 81 = 19%. Do đó, nếu một người trải qua 10 lần thử nghiệm, thì xác suất ít nhất 1 kết quả dương tính giả là 1 – 0.910 = 0.65 hay 65%. Nói cách khác, thử nghiệm càng nhiều, tỉ lệ dương tính giả càng tăng.
Thế nếu kết quả âm tính từ lần truy tìm ung thư đầu tiên bằng X quang có khả năng sai không? Trả lời: Vâng, rất có khả năng sai. Lí do đơn giản, như biểu đồ trên cho thấy, một khi kết quả âm tính, không ai đi thử nghiệm sinh thiết xem có thật là không bị ung thư hay không. Chỉ khi nào ung thư phát triển thành triệu chứng thì người ta mới đi thử nghiệm sinh thiết.
Nếu chẩn đoán đúng và ung thư được phát hiện kịp thời (sớm), thì điều trị có khả năng thành công cao. Đó là những trường hợp ung thư ác tính. Nhưng đối với nhiều người khác, tình hình khác hơn: ung thư trong họ phát triển rất chậm (hay có khi không phát triển) và chẳng bao giờ gây nên tác hại gì đáng kể. Đó là những trường hợp ung thư lành tính. Vấn đề khó khăn ở đây là bác sĩ không thể phân biệt một cách chính xác giữa hai trường hợp. Vì không phân biệt được, nên cách tốt nhất là chữa trị cả hai trường hợp. Đó chính là nhược điểm lớn nhất và hậu quả tiêu cực nhất của các chương trình truy tìm ung thư. Những vấn đề như kết quả dương tính giả hay thử nghiệm nhiều lần không gây tác hại bằng những trường hợp mà điều trị không cần thiết.
Tất nhiên, một chẩn đoán sai sẽ dẫn đến điều trị không cần thiết. Mà các thuật điều trị hiện nay đều mang tính “mạnh” và xâm phạm. Chẳng hạn như cắt bỏ vú, quang tuyến trị liệu, hay hóa học trị liệu, tất cả đều mang đến cho người bệnh nhiều biến chứng. Có khi chính quang tuyến trị liệu là nguyên nhân gây ung thư! Đó là chưa nói đến ảnh hưởng tâm lí đến người bệnh, vì một kết quả không chắc chắn sẽ làm cho họ lo âu, và có thể dẫn đến nhiều hậu quả khó lường trước. Năm 2002, Tập san y học Western Medical Journal công bố một công trình nghiên cứu về đặc tính ung thư vú trong cộng đồng người Việt Nam ở vùng Bắc California, và kết quả rất đáng lo ngại. Một điều rất ngạc nhiên là trong số những phụ nữ Việt Nam bị loại ung thư “nhẹ”, có đến 61% giải phẫu cắt bỏ vú, so với chỉ 46% trong các phụ nữ người Mĩ da trắng và 52% các phụ nữ người Trung Quốc! Tính chung tất cả loại ung thư, tỉ lệ cắt bỏ vú trong phụ nữ Việt Nam vẫn rất cao (64%), so với 50% trong các phụ nữ người Mĩ da trắng, hay 56% trong các phụ nữ người Trung Quốc. Các nhà nghiên cứu bày tỏ ngạc nhiên về sự chênh lệch quan trọng trên đây, và tỏ ý muốn nghiên cứu thêm để biết tường tận vấn đề. Trong quá khứ đã có nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ cắt bỏ vú thường tùy thuộc vào: (i) thành phần bệnh nhân (người nghèo khó trong xã hội thường chọn/bị cắt bỏ vú); (ii) thành phần bác sĩ; và (iii) kinh nghiệm nghề nghiệp của bác sĩ. Công trình nghiên cứu trên đây không xem xét đến ba yếu tố này, nên chúng ta chưa biết tại sao phụ nữ Việt Nam lại bị nhiều giải phẫu như thế
Vấn đề lợi nhuận và thương mại cũng cần phải đặt ra trước những khuyến cáo không có cơ sở khoa học vững vàng. Có một câu chuyện ngoài lề khoa học, nhưng có ý nghĩa lớn đến vấn đề mâu thuẫn quyền lợi của bác sĩ: chuyện kể rằng trong một buổi tiệc một bác sĩ chuyên khoa ung thư nói với vị đồng nghiệp là một bác sĩ quang tuyến rằng ông không muốn giới thiệu bệnh nhân mình đến các trung tâm quang tuyến vì tỉ lệ dương tính giả cao và có thể có hại cho bệnh nhân. Vị bác sĩ quang tuyến hỏi lại vị bác sĩ ung thư là ông lấy những con số về tỉ lệ dương tính giả từ đâu. Bác sĩ ung thư trả lời: “Từ hàng trăm ngàn phụ nữ trong các nghiên cứu lâm sàng ở Mĩ, Thụy Điển và các nước khác.” Vị bác sĩ quang tuyến giận dữ quát tháo ầm ỉ: “Ở Mĩ họ không biết đọc kết quả X-quang tuyến vú,” và đứng dậy bước ra khỏi bàn tiệc trong khi chưa dùng xong bữa ăn! Vấn đề của vị bác sĩ quang tuyến này không phải là ở Mĩ hay kết quả quang tuyến, mà là cái “nồi cơm kinh tế” của ông ta. Trong quá khứ các bác sĩ ung thư và bác sĩ gia đình gửi bệnh nhân đến cho ông ta, và nếu mai đây chỉ cần phân nửa bệnh nhân không đến với ông, thì cơ sở thương mại của ông chắc sẽ gặp nguy cơ phá sản. Vị bác sĩ ung thư nọ rất đáng phục, vì ông không sợ mất một người bạn để nói lên sự thật cho bệnh nhân.
Ung thư vú là một căn bệnh khó chẩn đoán. Một số bướu phát triển rất nhanh, nhưng một số khác chẳng gây nên triệu chứng nào đáng để ý, và lại có một số bướu nằm trong hai loại trên. Khi quyết định tham gia vào một cuộc khám nghiệm ung thư vú bằng quang tuyến X, người phụ nữ đứng trước một tình thế mà trong đó ảo tưởng về sự tuyệt đối của y khoa và khả năng xử lí thông tin số liệu ảnh hưởng một cách sâu sắc. Ảo tưởng về sự kì diệu của y khoa thường được giới y tế, kể cả bác sĩ, dung dưỡng bằng cách trình bày những thông tin mang tính áp lực cho người bệnh phải chọn giữa hai thái cực về sự chắc chắn và nguy hiểm. Nhưng trong thực tế, sự lựa chọn nằm trong chỉ hai cái nguy hiểm: nguy hiểm khi đi khám, và nguy hiểm khi không đi khám bằng quang tuyến X. Cái ảo tưởng về sự chắc chắn của y khoa còn được gò ép qua những tờ truyền đơn do các cơ quan y tế cung cấp, mà trong đó lợi ích được trình bày một cách thổi phồng (có khả năng lừa dối công chúng), trong khi các tác hại thì lại được mô tả bằng một ngôn ngữ hời hợt, thậm chí còn dấu luôn cả những thông tin quan trọng như tỉ lệ dương tính giả trong các thử nghiệm ung thư vú. Ngoài ra, các thông tin về khám nghiệm bằng quang tuyến X thường được trình bày dưới dạng xác suất, mà ngay cả bác sĩ còn cảm thấy khó hiểu, khó diễn dịch, huống chi là người bệnh không quen với các khái niệm về xác suất. Thành ra, kiến thức về lợi ích và tác hại của việc khám nghiệm ung thư vú bằng quang tuyến X trong phụ nữ cực kì thấp.
Trong người Việt vấn đề thiếu thông tin còn trầm trọng hơn, và hậu quả là phần lớn đồng hương không nghe đến hay biết gì về quang tuyến X và ung thư vú. Có lẽ thiếu thông tin là một yếu tố dẫn đến tỉ lệ giải phẫu cắt bỏ vú quá cao trong phụ nữ Việt Nam ở California. Hiện nay, đang có nhiều nỗ lực cung cấp thông tin cho đồng hương do các nhóm bất vụ lợi chủ trương, nhưng nội dung vẫn còn khiêm tốn. Phần lớn thông tin vẫn được diễn đạt bằng những danh từ chuyên môn, khó hiểu, mà lại “hi sinh” những thông tin về tác hại (hay tiềm năng gây tác hại) của việc điều tra và chữa trị ung thư vú.
Trong những phương tiện có khả năng làm thay đổi tình trạng hiện nay, phương pháp thông tin là đơn giản nhất và có thể đem lại lợi ích cao nhất. Phương pháp này bao gồm việc diễn đạt tình trạng hiểm nguy một cách rõ ràng và đầy đủ, và giải hóa những thông tin sai lạc đang che phủ sự sáng suốt của công chúng. Một khi sự sáng suốt thay đổi sự lu mờ [đang chiếm ưu thế hiện nay], cải cách nghề nghiệp chuyên môn mới có thể đem lại hiệu quả cho y học hiện đại.
Hi vọng rằng qua những sự thật nêu trên sẽ giúp cho bạn đọc hiểu rằng truy tìm ung thư không phải lúc nào cũng suôn sẻ, và có khi gây ra tác hại. Nói “có thể gây ra tác hại” không có nghĩa là chương trình truy tìm ung thư nào cũng sẽ gây tác hại. Nhưng nếu có người khuyên bạn nên đi thử nghiệm ung thư, bạn phải hiểu những khía cạnh tiêu cực và nhược điểm của việc thử nghiệm, và phải cân nhắc cẩn thận trước khi đi đến một quyết định có nên tham gia hay không.
Chú thích:
(1) “BV Pháp Việt giảm giá dịch vụ chụp nhũ ảnh”, VNExpress, www.vnexpress.net/Vietnam/Suc-khoe/2004/10/3/B9D5F34/
(2) Anh PTH, Parkin DM, Hanh TN, Du NB. Camcer in the population of Hanoi, Vietnam 1988-1990. British Journal of Cancer 1993; 88:1236-42.
(3) Lin SS, Phan JC, Lin AY. Breast cancer characteristics of Vietnamese women in the Greater San Francisco Bay Area. West J Med 2002; 176:87-91.
(4) Tài liệu “Ung thư vú: Những điều phụ nữ Việt Nam nên biết” (Chương trình Health is Gold! – Sức khỏe là vàng, do Trường Y, Đại học California – San Francisco (UCSF) ấn hành).
