Dịch tả: gọi đúng tên để phòng ngừa
Nguyễn Văn Tuấn
Tính đến ngày ngày 5/11, theo thông tin từ báo chí -- có lẽ chưa đầy đủ -- số trường hợp nghi mắc bệnh “tiêu chảy cấp” đã trên 600, phần lớn tập trung ở các tỉnh phía Bắc. Đọc bản tin này làm tôi phải hỏi tại sao đã qua 600 trường hợp mà vẫn còn “nghi”? Một bản tin khác cho biết “Theo bác sĩ Nguyễn Hồng Hà, Phó Viện trưởng Viện Các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới quốc gia, những ngày vừa qua số lượng bệnh nhân nhập viện do tiêu chảy đột ngột tăng, trung bình mỗi ngày viện tiếp nhận 50- 60 bệnh nhân nghi nhiễm tiêu chảy cấp. Hiện có 144 ca tiêu chảy, qua xét nghiệm ban đầu đã xác định 108 ca dương tính với tiêu chảy cấp, trong đó có nhiều bệnh nhân nặng.” Người đọc, kể cả tôi, phải hỏi ngay: dương tính gì? Xét nghiệm sinh hóa làm gì có kết quả “dương tính với tiêu chảy cấp”. Có lẽ nhà báo viết vội chăng?
Ai cũng biết đứng trên phương diện lâm sàng việc điều trị bệnh thành công phải bắt đầu bằng một chẩn đoán chính xác. Tương tự, một vấn đề mang tính y tế công cộng cũng phải bắt đầu bằng cách định danh chính xác căn bệnh để đi đến một kế hoạch phòng ngừa hữu hiệu.
Thật ra, phần lớn các trường hợp gọi là nghi mắc bệnh tiêu chảy cấp khi xét nghiệm vi khuẩn có kết quả dương tính vi khuẩn Vibrio cholerae (có khi viết tắt là V. cholerae). Vi khuẩn V. cholerae (được nhà sinh học người Đức Robert Koch phát hiện lần đầu năm 1885) sản sinh ra một độc tố có tên là cholera, và độc tố này được lấy để đặt tên cho bệnh [1]. Thuật ngữ y khoa “cholera” được dịch ra tiếng Việt là “bệnh dịch tả” hay "bệnh tả". Bệnh dịch tả là một bệnh nhiễm trùng cấp ở ruột non do vi khuẩn V. cholerae tương tác với các protein trong đường ruột để “mở cửa” các kênh ion và từ đó gây ra tình trạng mất nước trong cơ thể. Hệ quả là bệnh nhân bị tiêu chảy trầm trọng (với đặc tính phân giống như nước gạo) và ói mửa. Như vậy, qua các triệu chứng được tường thuật như ói mửa, tiêu chảy và kết quả xét nghiệm, có thể nói rằng phần lớn các trường hợp nghi ngờ này thật sự mắc bệnh dịch tả, hay bệnh tả.
Vấn đề đặt ra không còn là “nghi ngờ” bệnh, mà là phát triển một chiến lược y tế công cộng để khắc phục và phòng ngừa bệnh lan truyền ra các tỉnh khác. Ba mươi năm trước khi Robert Koch khám phá vi khuẩn V. chloerae, nhà dịch tễ học danh tiếng người Anh, John Snow, đã chứng minh rằng bệnh dịch tả lan truyền qua nguồn nước uống. Thật vậy, cho đến nay, bệnh dịch tả chủ yếu lan truyền qua đường nước uống bị nhiễm khuẩn từ phân của người bị bệnh. Sau một thời gian ủ bệnh từ 1 đến 5 ngày, các triệu chứng xuất hiện một cách đột ngột. Sự mất cân bằng điện giải trong dịch tố của cơ thể có thể gây ra tử vong trong vòng 24 giờ. Điều trị bằng cách truyền tĩnh mạch dung dịch muối, trụ sinh chỉ làm cho sự bình phục nhanh hơn. Nếu người mắc bệnh không được điều trị, tỉ lệ tử vong có thể lên đến 50%.
Cố nhiên, bệnh dịch tả không phải là một bệnh mới trong lịch sử tiến hóa con người, vì vi khuẩn gây bệnh đã tồn tại từ nhiều trăm năm, hay thậm chí nhiều vạn năm, trước đây. Bệnh đã bộc phát và tái bộc phát nhiều lần trong một thế kỉ qua. Dịch tả mới nhất xảy ra ở Peru vào năm 1991–1994 với hơn 1 triệu người bị nhiễm và gây tử vong cho gần 10 ngàn người [2]. Qua các nạn dịch này, chúng ta có thể rút ra một số bài học quan trọng để kiểm soát và phòng ngừa bệnh trên qui mô cộng đồng. Bài học quan trọng nhất là chiến lược kiểm soát và phòng ngừa bệnh dịch tả cần sự hoạt động đồng bộ của 4 lĩnh vực: y tế, vệ sinh nước, thực phẩm, và giáo dục [3].
Y tế. Hệ thống y tế các cấp, nhất là y tế cộng đồng, cần được trang bị phương tiện chẩn đoán và đủ thuốc và vắc-xin để điều trị cho các bệnh nhân. Kinh nghiệm từ các nước Phi châu cho thấy có thể thành lập các đội y tế “đặc nhiệm” để phát hiện các trường hợp bệnh dịch tả và cách li kịp thời để không gây lan truyền cho cộng đồng. Cần chú ý đến những người với nhóm máu O vì họ thường có nguy cơ mắc bệnh rất cao. Những người với máu nhóm AB thường có khả năng đề kháng vi khuẩn và ít mắc bệnh hơn người mang máu nhóm O. Ngoài ra, những trẻ em thiếu dinh dưỡng, những người đang sử dụng thuốc antacid cũng có nguy cơ mắc bệnh tả khá cao, và họ là những đối tượng cần được phòng ngừa.
Nước và thực phẩm. Bởi vì bệnh dịch tả lan truyền qua đường nước nhiễm trùng, cho nên cải thiện và đảm bảo vệ sinh nguồn nước uống và nấu ăn là biện pháp hữu hiệu nhất và thiết thực nhất trong việc phòng ngừa bệnh. Ở các vùng nông thôn, nên khuyến khích sử dụng chlorine để tẩy trùng nước hay đun sôi nước trước khi uống. Ở thành thị, cần xét nghiệm ngẫu nhiên và thường xuyên nguồn nước để phát hiện và điều trị kịp thời các vi khuẩn có thể gây bệnh. Ngoài ra, kinh nghiệm từ các nước Phi châu cho thấy thực phẩm bị nhiễm trùng là một yếu tố quan trọng gây nên bệnh dịch tả, cho nên kiểm soát vệ sinh nguồn cung cấp thực phẩm cũng là một biện pháp có ích trong việc ngăn ngừa bệnh phát sinh trong gia đình và cộng đồng.
Vai trò của gia đình. Nhưng tất cả các biện pháp trên sẽ không có hiệu quả nếu người dân không ý thức được nguyên nhân của bệnh và từ đó bất cộng tác. Thực tế, cho đến nay, người dân vẫn chưa biết đó là bệnh tả, nên vẫn khá thờ ơ với nguy cơ mắc bệnh. Vì thế, công tác giáo dục y tế cộng đồng, kể cả chỉ dẫn về cách xử lí nguồn nước, nấu nướng và bảo quản thực phẩm, phương pháp hủy phân, v.v… đóng vai trò cực kì quan trọng trong việc đảm bảo sự thành công của một chiến lược y tế công cộng. Cần phải nhấn mạnh rằng vi khuẩn gây bệnh tả V. cholerae rất dễ bị tiêu diệt trong môi trường axít cao và nhiệt độ cao. Do đó, thông báo cho công chúng biết rằng nấu chín thực phẩm, kể cả rau cải, và đun sôi nước là những biện pháp thiết thực nhất mà họ có thể áp dụng để giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh tả. Có thể thực hiện một chương trình giáo dục y tế công cộng như thế qua tivi và báo chí.
Cần phân biệt yếu tố nguy và nguyên nhân. Hiện nay, các giới chức y tế cho rằng mắm tôm và ăn thịt chó là tác nhân gây bệnh tả và đã có những biện pháp “mạnh” với loại thực phẩm “quốc hồn quốc túy” này. Bản tin trên tờ Người lao động cho biết “Hà Tây: 100% bệnh nhân đều có ăn thịt chó”. Ăn thịt chó phải có mắm tôm, và một bản tin khác thì khẳng định hơn: “Mắm tôm - Nghi phạm số 1 gây dịch tiêu chảy cấp”. Nhưng trong thực tế chúng ta vẫn chưa có dữ liệu chính xác để khẳng định. Dù cho 100% những người bị bệnh tả từng ăn thịt chó hay mắm tôm trước đây, vẫn không thể phát biểu rằng mắm tôm là nguyên nhân của bệnh. Thật ra, câu hỏi quan trọng hơn là: trong số những người ăn mắm tôm (và thịt chó) có bao nhiêu người bị bệnh tả, và trong số những người không ăn mắn tôm có bao nhiêu người mắc bệnh? Chúng ta chưa có dữ liệu này. Và do đó, chúng ta không thể nói mắm tôm là nguyên nhân gây bệnh. Tuy nhiên, có thể nói mắm tôm là một yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh tả.
Ăn thịt chó hay mắm tôm là yếu tố nguy cơ chứ không phải thủ phạm, bởi vì thủ phạm là vi khuẩn V. cholerae. Vì thế, tôi e rằng đặt trọng tâm vào một loại thực phẩm như thế có thể làm sao lãng (hay đánh giá thấp) một tác nhân nguy hiểm hơn và qui mô hơn: nguồn nước. Như đề cập trên, nguồn nước nhiễm trùng -- có thể qua phân người bệnh -- chính là yếu tố gây nên tình trạng dịch lan tràn sang các vùng khác.
Cần một chiến dịch tiêm chủng. Đối với những vùng phía Nam hay Trung chưa mắc bệnh, phương châm của y tế công cộng vẫn là phòng bệnh hơn chữa bệnh. Hiện nay, các tỉnh miền Trung đang ở trong tình trạng lũ lụt, và kinh nghiệm từ các nước khác cho thấy lũ lụt có thể làm cho bệnh dịch tả lan truyền nhanh hơn, cho nên có thể nói rằng các tỉnh miền Trung và phía Nam đang chịu sức ép của nguy cơ lan truyền bệnh dịch tả. Đối với các tỉnh này, có lẽ chiến lược phòng ngừa thực tế nhất là tiêm chủng ngừa những người có nguy cơ mắc bệnh cao. Một số nghiên cứu gần đây ở Bangladesh và Peru cho thấy vắc-xin WC/rBS có hiệu quả chống dịch tả đến 85-90% trong vòng 6 tháng cho tất cả đối tượng bất kể độ tuổi nào [4]. Thật ra, vắc-xin này cũng đã được thử nghiệm ở Việt Nam vào năm 1992-1993 với hiệu quả phòng chống bệnh lên đến 66% trong vòng 8 tháng. Một loại vắc-xin khác (CVD 103-HgR) cũng đã qua thử nghiệm lâm sàng và hiệu quả cũng rất khả quan với 65% phòng chống vi khuẩn V. cholerae El Tor (loại vi khuẩn gây ra nạn dịch ở Peru vào 1991-1994). Năm 2005, chính phủ Nam Dương quyết định tiêm chủng vắc-xin WC/rBS để phòng chống dịch tả cho tất cả các cư dân trong vùng bị ảnh hưởng cơn bão Tsunami, và họ đã thành công trong việc kiểm soát và ngăn ngừa cơn đại dịch.
Đến đây thì câu hỏi đặt ra là tiêm chủng đại trà ở các vùng có nguy cơ cao (như miền Trung) có hiệu quả kinh tế hay không? Câu trả lời ngắn gọn là “có”. Năm 1998, một nghiên cứu tiêm chủng từ Việt Nam cho thấy chi phí tiêm 2 liều vắc-xin cho 118.555 người là 105.447 USD. Như vậy tính trung bình, chi phí tiêm chủng cho một người là khoảng 0,9 USD. So với số trường hợp bệnh tả được ngăn ngừa và chi phí bệnh viện nếu mắc bệnh thì một chiến dịch tiêm chủng như thế vừa rất có hiệu quả kinh tế và y tế [5] vừa an toàn [6].
Bệnh tả và nạn dịch tả cho đến nay vẫn là một vấn đề y tế công cộng có qui mô toàn cầu, và cũng là cũng một chỉ tiêu để đo lường sự phát triển xã hội. Hàng năm, có khoảng 5-7 triệu người trên thế giới mắc bệnh tả, và số tử vong vì bệnh này khoảng 100.000 người. Chỉ riêng năm 2005, Tổ chức y tế thế giới (WHO) ghi nhận gần 132.000 trường hợp bệnh dịch tả và 2272 trường hợp tử vong (tỉ lệ tử vong 1,72%) trên thế giới; trong đó, 98% trường hợp xảy ra ở Phi châu. Mặc dù bệnh dịch tả không còn là mối quan tâm ở các nước đã phát triển, nhưng ở các nước đang phát triển như nước ta với điều kiện vệ sinh nguồn nước là một thách thức lớn thì dịch tả vẫn là một mối đe dọa không nhỏ đến sức khỏe người dân. Thiết nghĩ kinh nghiệm từ các nước trong vùng và trên thế giới cung cấp cho chúng ta một bài học quan trọng: đó là chủ động phòng chống bệnh, kể cả tiêm ngừa ở qui mô cộng đồng để ngăn chận sự bộc phát của bệnh.
Cũng cần nói thêm rằng chúng ta không nên quá quan tâm đển “sỉ diện” về vấn đề bệnh tật và địa lí và sắc tộc. Do lịch sử tiến hóa của con người, một số bệnh thường có xu hướng tập trunng vào một số vùng và sắc dân. Chẳng hạn như bệnh thần kinh xơ cứng bì rải rác (tiếng Anh là multiple sclerosis) thường tập trung vào các vùng thuộc phí Tây bán cầu (Âu châu, Bắc Mĩ, Úc và Tân Tây Lan), rất hiếm ở Á châu, ngược lại các bệnh như dịch tả thường có xu hướng tập trung vào các vùng Phi châu, Nam Mĩ và Á châu, nhưng rất hiếm ở Âu châu. Quá trình chọn lọc gien và “dung hòa” giữa lợi và hại của gien cũng đóng vai trò quan trọng trong sự phân phối bệnh tật nhìn ở góc độ toàn cầu. Nhiễm trùng là hệ quả của sự cạnh tranh vì sinh tồn giữa hai sinh vật: giữa kí sinh vật (vi khuẩn) và kí chủ (tức cơ thể của chúng ta mà vi khuẩn sống nhờ). Con người nói chung đã chinh phục nhiều tác nhân gây bệnh với những thuốc như thuốc kháng sinh và vắc-xin. Chiến thắng của con người tương đối nhanh và có vẻ như hoàn toàn, như lời tuyên bố đầy tự tin của Bộ trưởng y tế Mĩ, William H. Stewart, vào năm 1969: "Bây giờ chúng ta có thể nói rằng bệnh truyền nhiễm đã được khống chế hoàn toàn. Đã đến lúc chúng ta đóng sổ căn bệnh này." Thế nhưng kẻ thù, và với sức mạnh của chọn lọc tự nhiên, đã làm cho lời tuyên bố đó trở thành khôi hài! Thực tế phũ phàng là các tác nhân gây bệnh có khả năng thích nghi với bất cứ hóa chất nào mà con người dùng để tiêu diệt chúng. Một nhà khoa học nói một cách chua chát: "Cuộc chiến đã kết thúc, nhưng kẻ thắng trận là kẻ thù của chúng ta." Nói như thế không có nghĩa là chúng ta đầu hàng với vi khuẩn, mà chỉ muốn nói rằng vi khuẩn vẫn “song hành” cùng chúng ta, và không có điều gì phải mặc cảm nếu bệnh tả xảy ra ở nước ta. Chấp nhận bệnh để khắc phục và phòng ngừa, chứ không phải để mang nỗi mặc cảm về mức độ tiến bộ xã hội – y tế.
Tài liệu tham khảo:
[1] Zuckerman JN, Rombo L, Fisch A. The true burden and risk of cholera: implications for prevention and control. Lancet Infect Dis. 2007;7(8):521-30.
[2] Tickner J, Gouveia-Vigeant T. The 1991 cholera epidemic in Peru: not a case of precaution gone awry. Risk Anal. 2005;25(3):495-502.
[3] Curioso WH, Miranda JJ, Kimball AM. Learning from low income countries: what are the lessons? Community oral rehydration units can contain cholera epidemics. BMJ. 2004;329(7475):1183-4.
[4] WHO. Weekly epidemiological record. WHO Bulletin No 31, 2006, 81:297-308.
[5] Vu DT, et al. Coverage and costs of mass immunization of an oral cholera vaccine in Vietnam. J Health Popul Nutr. 2003 Dec;21(4):304-8.
[6] Anh DD, et al. Safety and immunogenicity of a reformulated Vietnamese bivalent killed, whole-cell, oral cholera vaccine in adults. Vaccine. 2007 Jan 22;25(6):1149-55.
