Vắcxin ngừa viêm gan B: kinh nghiệm từ nước ngoài
Nguyễn Văn Tuấn
Trong một tháng qua đã có 4 trường hợp trẻ em mới sinh bị tử vong sau khi tiêm vắcxin ngừa viêm gan B. Có lẽ đây là sự cố nghiêm trọng nhất trong hơn 20 năm triển khai chương trình phòng chống viêm gan B ở nước ta. Đứng trên phương diện y tế công cộng chương trình tiêm vắcxin ngừa viêm gan B có thể cứu sống rất nhiều người. Tuy nhiên, trước những sự cố nghiêm trọng trên, có lẽ cần phải rà soát lại phác đồ tiêm ngừa và kiểm định chất lượng của vắcxin để tránh tai nạn đáng tiếc. Bài viết này trình bày một vài kinh nghiệm từ nước ngoài về chương trình tiêm vắcxin ngừa viêm gan B và hi vọng sẽ cung cấp cho đồng nghiệp trong nước vài thông tin có ích.
Viêm gan B là một bệnh nguy hiểm, là nguyên nhân dẫn đến các bệnh mãn tính như xơ gan, ung thư gan và tử vong. Tuy ung thư gan thường thấy ở bệnh nhân 40 tuổi trở lên, nhưng ở những vùng có tỉ lệ viêm gan cao như Đông Nam Á, ung thư gan cũng được phát hiện khá nhiều ở trẻ em vị thành niên. Nghiên cứu ở Đài Loan cho thấy gần 100% trẻ em ung thư gan là do viêm gan B [1].
Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới, có khoảng 350 triệu người (tức 5% dân số thế giới) bị nhiễm viêm gan B. Khoảng 25% những bệnh nhân này sẽ bị một số bệnh nguy hiểm như xơ gan và ung thư gan [2] là nguyên nhân của hơn 1 triệu tử vong hàng năm trên thế giới [3].
Ở nước ta, theo một nghiên cứu gần đây, khoảng 13% trẻ em mới sinh (9 đến 18 tháng) và 18% trẻ em tuổi từ 4 đến 16 bị nhiễm viêm gan B [4]. Ngay cả ở độ tuổi vị thành niên và trưởng thành (trên 25 tuổi), tỉ lệ viêm gan B cũng khoảng 20%. Các tỉ lệ này khá cao so với các nước đã phát triển, nhưng tương đương với tỉ lệ ở các nước Đông Nam Á và Nam Mĩ.
Viêm gan B có thể phòng ngừa bằng cách tiêm chủng vắcxin. Bởi vì phần lớn trẻ em bị nhiễm thường có mẹ với viêm gan B, cho nên một trong những biện pháp phòng ngừa viêm gan hữu hiệu nhất là tiêm vắcxin cho trẻ em mới sinh. Chương trình y tế này được Tổ chức y tế thế giới khuyến khích trong nhiều năm qua, và đã triển khai thành công ở 150 nước trên thế giới, kể cả nước ta. Ngay cả ở Mĩ, năm 1991 chính phủ phát động chương trình tiêm ngừa viêm gan B cho trẻ em sơ sinh trên toàn quốc.
Kinh nghiệm ở nước ngoài
Điểm qua y văn trên thế giới, có thể nói rằng vắcxin ngừa viêm gan B rất an toàn, và đã đem lại lợi ích sức khỏe cho nhiều triệu người trên thế giới. Tính từ năm 1982 cho đến nay, đã có hơn 2 tỉ liều lượng vắcxin ngừa viêm gan B sử dụng trên toàn cầu. Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả của vắcxin lên đến 95% và đã góp phần lớn vào việc phòng chống viêm gan B trên bình diện thế giới. Ở Đài Loan, chương trình tiêm vắcxin ngừa viêm gan B được triển khai toàn quốc từ năm 1984 và được xem là một trong những nước thành công nhất trong việc ngăn ngừa bệnh này. Theo nghiên cứu của Đài Loan, chỉ trong vòng 10 năm sau khi triển khai chương trình tiêm chủng, tỉ lệ trẻ em mới sinh với viêm gan B giảm từ 10% xuống còn 1%. Trong cùng thời gian, tỉ lệ ung thư gan ở trẻ em giảm gần 50% [5,6].
Tuy nhiên, bất cứ chương trình y tế nào, dù có an toàn cỡ nào đi nữa, khi áp dụng cho một quần thể lớn, đều có thể gây ra một số tai nạn và sự cố ngoài dự đoán. Đã có báo khoa học cho thấy các bệnh sau đây được ghi nhận sau khi tiêm vắcxin ngừa viêm gan B: viêm khớp xương, vẩy nến (psoriasis), suy giảm thị lực, suy cơ bắp hay liệt, triệu chứng cảm lạnh, rối loạn gan, viêm dây thần kinh (neuritis), rối loạn thận, viêm ngoại tâm mạc cấp tính (acute pericarditis), rối loạn hệ thống hô hấp, hội chứng Guillain-Barré [7]. Gần đây, có nghiên cứu cho rằng tiêm vắcxin ngừa viêm gan B có thể liên quan đến bệnh đa xơ cứng dây thần kinh (multiple sclerosis) [8], và trước thông tin này, bộ trưởng y tế Pháp quyết định ngưng chương trình tiêm ngừa cho trẻ em tuổi từ 11-12, nhưng cho phép tiếp tục tiêm ngừa trẻ sem sơ sinh có nguy cơ bị nhiễm cao (như có mẹ bị nhiễm viêm gan B). Một số nhóm trên thế giới chống chương trình tiêm vắcxin cũng có nhiều phát biểu và đề nghị ngưng chương trình này [9]. Trước những dữ liệu trên, Viện Y khoa Mĩ thành lập một ủy ban chuyên môn để điều tra và nghiên cứu về hiệu quả và tác hại của tiêm vắcxin ngừa viêm gan B. Sau nhiều tháng nghiên cứu và điểm qua y văn, họ đi đến kết luận rằng không có mối liên hệ nào giữa vắcxin ngừa viêm gan và các bệnh trên.
Ở Mĩ, song song với việc triển khai chương trình tiêm vắcxin, họ còn thiết lập một hệ thống báo động để ghi nhận tất cả các báo cáo liên quan đến phản ứng hay sự cố liên quan đến tiêm vắcxin ngừa viêm gan B. Phân tích số liệu từ hệ thống dữ liệu này cho thấy tính từ 1991 đến 1998, có 18 trẻ em tuổi từ 0 đến 28 ngày tử vong sau khi tiêm vắcxin ngừa viêm gan B. Phân tích chi tiết nguyên nhân tử vong cho thấy có 12 trường hợp chết do đột tử (sudden infant death syndrome hay SIDS), 3 trường hợp do nhiễm trùng, 1 trường hợp do xuất huyết não, và 1 trường hợp không rõ nguyên nhân [10].
Ở nước ta, chỉ trong vòng 4 tuần qua, đã có 4 trẻ em thiệt mạng sau khi tiêm vắcxin ngừa viêm gan B. Dù đó là những sự cố nghiêm trọng, nhưng không nên phản ứng theo cảm tính mà ngưng chương trình tiêm ngừa. Hiện nay, chưa có bằng chứng nào trên thế giới để kết luận rằng tiêm vắcxin ngừa viêm gan B trực tiếp gây tác hại đến sức khỏe trẻ em.
Lợi nhiều hơn hại
Đứng trên phương diện y tế công cộng, chương trình tiêm vắcxin phòng ngừa viêm gan B vẫn đem lại lợi ích nhiều hơn là tác hại. Nếu số trẻ em mới sinh hàng năm ở nước ta là 1,5 triệu, có thể ước tính rằng số trẻ em mới sinh nhiễm viêm gan B là khoảng 202.000 (tức khoảng 13%). Nếu không tiêm vắcxin, số trẻ em này sẽ mắc bệnh khi trường thành, và khoảng 15% đến 25% sẽ bị chết vì các bệnh mãn tính liên quan đến gan và ung thư gan [11]. Nhưng tiêm vắcxin lúc mới sinh có thể xóa bỏ khoảng 90% đến 95% các trường hợp viêm gan B [12], và có thể cứu sống cho hơn 38.000 người.
Tuy nhiên, các trường hợp tử vong mà báo chí phản ảnh trong thời gian gần đây rất đáng quan tâm, vì thời gian xảy ra gần như liên tục. Dù các sự cố này rất nghiêm trọng, nhưng với tần số quá thấp, chưa thể kết luận rằng các trường hợp này do vắcxin gây ra hay không. Những phản ảnh gần đây về những bất cập trong hệ thống kiểm nghiệm và chất lượng vắcxin rất đáng quan tâm và cần điều tra nghiêm chỉnh.
Ngoài ra, cần rà soát lại phác đồ tiêm ngừa và qui trình thực hiện phác đồ, cũng như phân tích kĩ nguyên nhân tử vong để ngăn ngừa một trường hợp thương tâm tương tự trong tương lai. Chẳng hạn như theo phác đồ phòng ngừa ở nước ngoài, không nên tiêm vắcxin ngừa viêm gan B cho trẻ em mới sinh dưới 2 kg ngay sau khi sinh, mà có thể chờ đến 2 tháng tuổi hay đến khi trẻ em câng nặng trên 2 kg [13].
Ở Mĩ, theo phác đồ tiêm ngừa của do Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh (Centers for Disease Control and Prevention), mỗi trẻ em nên được tiêm 3 liều vắcxin, theo biểu đồ dưới đây. Tuy nhiên, trẻ em tuổi từ 11 đến 15 có thể chỉ cần 2 liều vắcxin, cách khoảng từ 4 đến 6 tháng.
|
Đối tượng |
Thời gian tiêm |
||
|
Lần đầu |
Lần hai |
Lần ba |
|
|
Trẻ em mà mẹ bị nhiễm viêm gan B |
Trong vòng 12 giờ sau khi sinh |
1 đến 2 tháng tuổi |
6 tháng tuổi |
|
Trẻ em mà mẹ không bị nhiễm viêm gan B |
Từ lúc mới sinh đến 2 tháng tuổi |
1 đến 4 tháng tuổi (ít nhất là 1 tháng sau lần tiêm thứ nhất) |
6 đến 18 tháng tuổi |
|
Trẻ em vị thành niên hay người lớn |
Bất cứ lúc nào |
1 đến 2 tnáng sau lần tiêm đầu tiên |
4 đến 6 tháng sau lần tiêm đầu tiên |
Nguồn: Tài liệu trích từ “Hepatitis B 7/1//2001” của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh (CDC), Mĩ. Website: www.cdc.gov/hepatitis.
Phác đồ này cũng khuyến cáo không nên tiêm vắcxin cho những trẻ em hay bất cứ ai bị dị ứng có thể đe dọa đến tính mạng, kể cả dị ứng với men làm bánh mì, dị ứng vắcxin, mắc bệnh có ảnh hưởng đế hệ thống miễn dịch.
Kinh nghiệm ở Đài Loan (nơi được xem là chương trình vắcxin thành công ngoạn mục) cho thấy các yếu tố dẫn đến thành công của chương trình phòng ngừa viêm gan B là:
- sự quyết tâm của chính phủ, mà cụ thể là Bộ y tế và Bộ thông tin, cùng với các trường đại học và bệnh viện công cũng như tư trong công tác tuyên truyền và phòng chống viêm gan;
- chương trình tiêm chủng được thiết kế cẩn thận và triển khai từng bước một, với các chương trình giáo dục được tiến hành đầu tiên và huấn luyện nhân viên y tế theo sau;
- trong khi triển khai, các chương trình nghiên cứu và đánh giá hiệu quả của vắcxin cũng được tiến hành.
Không thể quản lí vấn đề nếu không đo lường được vấn đề. Chúng ta cần có những nghiên cứu nghiêm chỉnh để đánh giá hiệu quả và những sự cố có liên quan trực tiếp hay gián tiếp với chương trình tiêm vắcxin ngừa viêm gan B. Hi vọng rằng các thông tin và kinh nghiệm từ nước ngoài mà tôi vừa trình bày trên có thể giúp cho các đồng nghiệp trong nước đi đến một định hướng thích hợp trong tương lai.
Chú thích và tài liệu tham khảo:
[1] Chang MH, et al. Maternal transmission of heptatitis B virus in childhood hepatocellular carcinoma. Cancer 1989; 64:2377-80.
[2] Van Damme P, et al. Integration of hepatitis B vaccination into national immunisation programmes BMJ 1997;314:1033.
[3] WHO. Hepatitis B. Geneva: WHO, 2002 www.who.int/emc-documents/hepatitis/docs/whocdscsrlyo20022.pdf .
1 [4] Hipgrave DB, et al. Hepatitis B infection in rural Vietnam and the implications for a national program of infant immunization. Am J Trop Med Hyg 2003; 69:288-94.
[5] Chang MH, et al. Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. N Engl J Med 1997; 336:1855-9.
[6] Chang MH, et al. Hepatitis B vaccination and hepatocellular carcinoma rates in boys and girls. JAMA 2000; 284:3040-2.
[7] Institute of Medicine. Hepitatis B vaccine: in: Stratton KR, Howe CJ, Johnston RB. Adverse events associated with childhood vaccines: evidence bearing on causality. Washington DC: National Academy Press 1994:211-25.
[8] Hernan MA, et al. Recombinant heptatitis B vaccine and the risk of multiple sclerosis: a prospective study. Neurology 2004;63:838-42.
[9] Cantekin EI, Melkin M. Hepatitis B vaccination for newborns. JAMA 1/8/2001.
[10] Niu MT, et al. Neonatal deaths after hepatitis B vaccine. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153:1279-82.
[11] Margolis HS, et al. Prevention of hepatitis B virus transmission by immunization. An economic analysis of current recommendations. JAMA 1995;274:1201-8.
[12] Shepard CW, et al. Hepatitis B virus infection: epidemiology and vaccination. Epidemiol Review 2006;28:112-25.
[13] Losonsky GA, et al. Hepatitis B vaccination of premature infants: a reassessment of current recommendations for delays immunization. Pediatrics 1999;103:e14.
